Морфологическое исследование

Ткань эндометрия, полученная при кюретаже или обычной биопсии, должна быть фиксирована целиком.Обычно достаточно одной окраски гематоксилин-эозином для обычной диагностики.Патолог должен постараться получить информацию о степени дифференцировки опухоли и ее гистологическом типе.Следует обращать внимание на то, что степень дифференцировки может отличаться в биоптате и удаленном макропрепарате (Lampe et al 1995, Stoval et al 1991), патолог может отразить степень дифференцировки опухоли как высоко, умеренно и низкодифференцированную либо указать степень зрелости по FIGO (G1, G2, G3).

Заключение патолога должно отражать гистологические варианты и подтипы опухоли, инвазию в миометрий, строму или железы шейки матки, а также лимфоваскулярную инвазию. Данные, предоставленные патологом, дают основу для выработки послеоперационного ведения больной и возможность проведения аудита в дальнейшем. 

 Исследование патологом операционного материала большей частью зависит от местной практики.В некоторых лабораториях удаленный препарат полностью разрезается в свежем виде и после этого блоки замораживаются и исследуются.

В учреждениях, где интраоперационное исследование не проводится, возможна фиксация препарата после предварительного поперечного отсечения шейки выше 25 мм от уровня наружного зева, тело матки рассекается по передней поверхности по средней линии, в полость матки вводится матерчатая салфетка либолюбая другая ткань.

Фиксирующий раствор должен меняться как минимум 1 раз в 24 часа с ополаскиванием контейнера для лучшей фиксации.

Шейка не должна рассекаться по средней линии до момента окончательной вырезки, поскольку это деформирует макропрепарат.

Макроскопическая оценка и вырезка препарата должна сопровождаться его взвешиванием, измерением и определением размеров придатков. Препарат должен вырезаться с интервалом от 3 до 5 мм в сагиттальном либо поперечном направлении. Каждый кусочек тщательно обследуется на предмет наличия и инвазии опухоли.

Форма роста опухоли (полиповидная или стелющаяся), распространение по длине, ширине, количество пораженных срезов (которые оцениваются по ширине и глубине) должны быть отражены в протоколе исследования.

Измеряется толщина пораженного миометрия и миометрия, свободного от опухоли.Данные измерения должны проводиться для каждой стенки эндометрия, которая поражена опухолью (передняя, задняя, боковые стенки и дно эндометрия).Вовлечение нижнего маточного сегмента (области перешейка) и трубных углов должны также отражаться в заключении.Макроскопическая оценка глубины инвазии опухоли в миометрий совпадает с микроскопической оценкой в 90% случаев, когда измерение проводится в двух направлениях – наружном и внутреннем (Doeving et al 1989, MK Heatley, personal observation).

Один или два блока обязательно должны захватывать всю толщину стенки матки.Если толщина стенки матки не помещается в одну кассету, необходимо использовать две кассеты.Срезы с замороженного препарата показали, что одного или двух срезов через всю толщину стенки матки обычно достаточно, чтобы обеспечить 90% точность оценки глубины инвазии (Atad et al 1994).

Очевидно, что использование более расширенного гистологического исследования желательно при наличии соответствующих ресурсов в лаборатории.Желательно использовать гистологическое определение глубины инвазии поскольку в противном случае у патолога могут возникнуть трудности, особенно при наличии сопутствующей патологии миометрия, например, аденомиоза (Jacques et al 1998).Также рекомендуется исследовать базальный слой эндометрия, для выявления гиперплазии эндометрия (Beckner et al 1985).

Гистологическое исследование (микроскопия)

Объем гистологического исследования удаленного макропрепарата определяется доступностью соответствующих технологий в лаборатории.Как минимум блоки должны вырезаться таким образом, что бы можно было провести адекватное стадирование каждого случая (FIGO 1989).При исследовании образца тела матки, производятся обычные срезы с шейки матки (от центра между передней и задней губой), при этом они должны быть достаточными для исключения шеечной патологии.Перпендикулярные срезы с перешейка производятсядля диагностики вовлечения этого участка в опухолевый процесс.Очень часто легко идентифицировать этот участок, поскольку заметна переходная зона между железами эндометрия и цервикального канала при макроскопической оценке параллельных срезов дистального отдела матки, предварительно отсеченного от шейки.

Обязательно должны быть исследованы блоки с образцами маточных труб (для исключения внутрипросветного распространения опухоли в них), яичников (для исключения метастазов в яичниках либо их синхронного поражения) и подозрительных участков серозной оболочки матки.Многие патологи рутинно исследуют маточные углы труб, так как именно в этом месте инвазия миометрия может быть наиболее глубокой ввиду близости серозного покрова и влиять на стадирование (выбор между стадиями IA и IB).

Заключение патоморфолога должно отражать:

• наличие либо отсутствие лимфатической инвазии

• вовлечение шеечной стромы или эпителия. 

Другие образцы для исследования могут быть представлены асцитической жидкостью или перитонеальными смывами для цитологического исследования, лимфатическими узлами, тканями мочевого пузыря, влагалища, кишечника и перитонеальными лимфатическими узлами.Если определяются макроскопические депозиты опухоли в этих тканях, возможно, будет достаточно направления материала для гистологического исследования только из самой опухоли.Если макроскопически опухоль не определяется, обязательно направление всего полученного материала для подтверждения или исключения опухолевого поражения.

20. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Для оценки и документирования эффективности лечения используются рекомендации ВОЗ.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

21. Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:

– Кожахметов Б.Ш. – заведующий кафедрой онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., профессор

– Абисатов Г.Х. – заведующий кафедрой онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., профессор

24. Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

25. Результаты предварительной апробации: лечение согласно данным протоколам проводится в отделении онкогинекологии Казахского НИИ онкологии и радиологии МЗ РК.

2. Podratz KC, Mariani A, Webb MJ. Staging and therapeutic value of  lymphadenectomy in endometrial cancer [editorial; comment] [see  comments]. Gynecol Oncol 1998;70(2):163-4.

3. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial  hyperplasia. A long-term study of “untreated” hyperplasia in 170 patients.  Cancer 1985;56(2):403-12.

4. Karlsson B, Granberg S, Wikland M et al Transvaginal ultrasonography of  the endometrium in women with postmenopausal bleeding – a Nordic  multicentre study. Am J Obstet Gynecol 1995; 72: 1488-94

5. DelMaschio A, Vanzulli A, Sironi S, Spagnolo D, Belloni C, Garancini P, et al. Estimating the depth of myometrial involvement by endometrial

8. Gordon AN, Fleischer AC, Dudley BS, Drolshagan LF, Kalemeris GC, Par  tain CL, et al. Preoperative assessment of myometrial invasion of endometrial adenocarcinoma by sonography (US) and magnetic resonance imaging (MRI). Gynecol Oncol 1989;34(2):175-9.

9. Kim SH, Kim HD, Song YS, Kang SB, Lee HP. Detection of deep myometrial invasion in endometrial carcinoma: comparison of transvaginal ultrasound, CT, and MRI. J Comput Assist Tomogr 1995;19(5):766-72.

10. Thorvinger B, Gudmundsson T, Horvath G, Forsberg L, Holtas S. Staging in local endometrial carcinoma. Assessment of magnetic resonance and ultrasound examinations. Acta Radiol 1989;30(5):525-9.

11. Yamashita Y, Mizutani H, Torashima M, Takahashi M, Miyazaki K, Okamura H, et al. Assessment of myometrial invasion by endometrial carcinoma: transvaginal sonography vs contrast-enhanced MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1993;161(3):595-9.

12. Varpula MJ, Klemi PJ. Staging of uterine endometrial carcinoma with ultralow field (0.02 T) MRI: a comparative study with CT. J Comput Assist Tomogr 1993;17(4):641-7.

13. Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, Austin JM, Shingleton HM, Noojin F, 3rd, et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol 1995;56(1):29-33.

14. Larson DM, Broste SK, Krawisz BR. Surgery without radiotherapy for primary treatment of endometrial cancer. Obstet Gynecol 1998;91(3):355- 9.

15. Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, Shalodi AD, Ellis RJ, Samuels JR, et al. Long-term outcomes of therapeutic pelvic lymphadenectomy for stage I endometrial adenocarcinoma [see comments]. Gynecol Oncol 1998;70(2):165-71.

16. Poulsen HK, Jacobsen M, Bertelsen K, Andersen JA, Ahrons S, Bock J, et al. Adjuvant radiation therapy is not necessary in the management of endometrial carcinoma stage I, low risk cases. Int Journal of Gynecol Cancer 1996;6:38-43.

17. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980;56(4):419-27.

18. Creutzberg CL, Van Putten WLJ, Koper PCM, Lybeert MLM, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Randomised trial of sugery and postoperative radiation therapy versus surgery alone for patients with stage I endometrial carcinoma. The Lancet 2000;355:1404-11.

19. Martin-Hirsch PL, Lilford RJ, Jarvis GJ. Adjuvant progestagen therapy for the treatment of endometrial cancer: review and meta-analyses of published randomised controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65(2):201-7.

20. COSA-NZ-UK Endometrial Cancer Study Groups. Adjuvant medroxyprogesterone acetate in high-risk endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 1998;8:387-391.

21. Allsop JR, Preston J, Crocker S. Is there any value in the long term follow up of women treated for endometrial cancer? Br J Obstet Gynaecol 1997;104:119-122.

22. Owen P, Duncan ID. Is there any value in the long term follow up of women treated for endometrial cancer? Br J Obstet Gynaecol 1996;103:710-713.

23. Salvesen HB, Akslen LA, Iversen T, Iversen OE. Recurrence of endometrial carcinoma and the value of routine follow up. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(11):1302-7.

24. Agboola OO, Grunfeld E, Coyle D, Perry GA. Costs and benefits of routine follow-up after curative treatment for endometrial cancer. Can Med Assoc 1997;157:879-886.

25. Shumsky AG, Stuart GC, Brasher PM, Nation JG, Robertson DI, Sangkarat S. An evaluation of routine follow-up of patients treated for endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1994;55(2):229-33.

26. Ackerman I, Malone S, Thomas G, Franssen E, Balogh J, Dembo A. Endometrial carcinoma--relative effectiveness of adjuvant irradiation vs therapy reserved for relapse [see comments]. Gynecol Oncol 1996;60(2):177-83.

Заместитель директора по клинической работе, д.м.н. Чингисова Ж.К.

Зав. отделением онкогинекологии и опухолей молочной железы, д.м.н. Кайрбаев М.Р.

СНС отделения онкогинекологии и опухолей молочной железы, к.м.н. Кукубасов Е.К.

28.Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 2 года после его опубликования и вступления в действие или при наличии новых рекомендаций с уровнем доказательности.

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: