|
|
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба).13.1. Врачебный осмотр - выявление наличия опухолевых образований при осмотре-пальпации, осмотр per rectum, выявление врожденных аномалий (особенно мочеполового тракта), измерение АД, веса, роста. 13.2. Анамнез - При сборе анамнеза болезни у ребенка обратить внимание на течение беременности у матери, наличие в анамнезе у родственников наследственных синдромов, пороков развития, частоту прерывания беременности, особенно на ранних сроках, или рождение мертворожденных с уродствами. Наличие у больного ребенка признаков нарушения половой дифференцировки или пороков развития любой локализации. Регистрация общего состояния, 13.3. Лабораторные исследования – ОАК (развернутый); ОАМ; определение уровня креатинина, остаточного азота, щелочной фосфатазы; уровня катехоламинов (по показаниям). 13.4. Ультразвуковое исследование органов малого таза, яичников, брюшной полости и забрюшинного пространства. 13.5. Рентгенография – рентгенологическое исследование лёгких (прямые и боковые); 13.6. Определения опухолевых маркеров (АФП, ХГЧ, СА-125). Определение опухолевых маркеров должно осуществляться до и в процессе лечения, так как это служит контролем за течением опухолевого процесса: появление повышенного титра говорит о прогрессировании процесса, даже если по данным объективного обследования опухолевые массы не обнаружены; Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Компьютерная томография и/или МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза и грудной полости (при подозрении на метастатическое поражение или исключения). КТ ПЭТ по показаниям. Перечень диагностических мероприятий в рамках ВСМП: Лабораторные исследования. Определения опухолевых маркеров (АФП, ХГ). Инструментальные исследования: Ультразвуковое исследование органов малого таза, яичников, брюшной полости и забрюшинного пространства. Рентгенография – рентгенологическое исследование лёгких (прямые и боковые); Компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза и грудной полости (при подозрении на метастатическое поражение или исключения); 14. Цели лечение: Целью терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля. 15. Тактика лечения: 15.1. немедикаментозное лечение: режим, диета по показаниям и возрасту. 15.2. Хирургическое лечение: Как правило, при опухолях яичников можно выполнить оперативное вмешательство на первом этапе лечения, если опухолевый процесс не распространенный. Оперативное лечение заключается в удалении придатков матки на стороне поражения и резекции большого сальника, так как на большом клиническом материале установлено, что поражение злокачественной опухолью яичника носит односторонний характер. В случае развития опухолевого поражения одного яичника на фоне дисгенезии гонад необходимо удаление другого, так как риск поражения другой гонады резко возрастает. Необходимо подчеркнуть, что при истинном раке яичников, который у детей бывает очень редко, необходима операция в объеме ампутации или экстирпации матки с придатками с обеих сторон и резекцией большого сальника. Очень высока роль срочного гистологического исследования удаленной опухоли, для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства, особенно если определяется повышенный уровень СА-125. Срочное гистологическое исследование показано и в том случае, когда не определяются опухолевые маркеры: АФП, ХГ. Не установлено сочетание герминогенной опухоли и рака яичников или опухолей стромы полового тяжа и т. д., поэтому определение указанных маркеров отвергает возможность наличия рака яичника. 15.3. Медикаментозное лечение: При нерезектабельности опухолевого процесса первым этапом проводится химиотерапия с последующим хирургическим лечением и послеоперационной химиотерапией. Химиотерапия является обязательным компонентом в лечении герминогенных опухолей. Для лечения герминогенных опухолей яичников применяют схему VAB-6: Винбластин — 4мг/м2, внутривенно, в 1-й день; Циклофосфамид — 600мг/м2, внутривенно, в 1-й день; Дактиномицин - 1мг/м2, внутривенно, капельно, в 1-й день; Блеомицин — 15мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни; Цисплатин — 100мг/м2, внутривенно, капельно, в 4-й день. Интервалы между курсами 3-4 нед. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии. С целью уменьшения легочной токсичности блеомицина предложены другие модификации: Винбластин — 3мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й дни; Блеомицин — 10мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни; Цисплатин — 20мг/м2, внутривенно; в 4-й, 5-й, 6-й, 7-й, 8-й дни. Интервалы между курсами 3-4 нед. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии или Блеомицин — 15мг/м2, внутривенно или внутримышечно, 1 раз в неделю, № 12; Этопозид — 100мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни; Цисплатин — 20мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни. Интервалы между курсами 3-4 нед. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии или Этопозид — 100мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни; Ифосфамид — 1500мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни с Уромитексаном в стандартном режиме. Интервалы между курсами 3-4 нед. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии. Курсы химиотерапии следует проводить с интервалом 3 нед. Основные мероприятия профилактики осложнений: инфузионная терапия до 2500-3000мл/м2 и контроль диуреза, при необходимости его коррекция лазиксом. Конечно, все дети, получающие химиотерапию, подвержены инфекционным осложнениям, поэтому крайне важны соблюдение гигиенических мероприятий, своевременное лечение стоматитов, инфекций и т. д. При дисгерминоме показана следующая схема химиотерапии, которая может быть использована и при лечении других герминогенных опухолей: Винкристин — 1,5мг/м2, внутривенно, в 1-й день; Этопозид — 100мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни; Цисплатин — 20мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни. Курсы проводят с интервалом 3 нед.; количество курсов – 6. Можно проводить лечение и по другим схемам: Вепезид — 100мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни; Цисплатин — 30мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни; Фарморубицин — 30мг/м2, внутривенно, в 1-й день. Интервалы между курсами 3-4 нед. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии Этопозид — 100мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни; Цисплатин — 100мг/м2, внутривенно, в 1-й день; Циклофосфамид — 500мг/м2, внутривенно, в 1-й день. Интервалы между курсами 3—4 нед. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии. При лечении детей группы повышенного риска (огромные опухоли, состояние после экстренных операций по поводу разрыва или перекрута ножки опухоли, нерадикально выполненные операции) рекомендуется чередование режимов VAB-6 и следующего: Этопозид — 100мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й день; Цисплатин — 20мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни. Интервалы между курсами 3 нед. Каждый режим препаратов вводится до 4 раз; следовательно, общее количество курсов — 8. Применяется также схема: Винбластин — 3мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й дни; Дактиномицин — 0,5мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни; Циклофосфамид — 800мг/м2, внутривенно, в 3-й день. При назначении химиотерапии редких опухолей яичника необходимо индивидуально подбирать схему химиотерапии и своевременно в случае отсутствия эффекта от лечения ее менять, однако приведенные выше схемы химиотерапии вполне применимы в данном случае. Возможно также использование схемы химиотерапии: Винбластин — 4мг/м2, внутривенно, в 1-й день; Дактиномицин — 300мкг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни; Циклофосфамид — 200мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни. или Этопозид — 100мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни; Цисплатин — 20мг/м2, внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни. Интервалы между курсами не менее 3 нед., количество курсов не менее 6; при определении опухолевых маркеров, не менее 4 курсов, после получения нормальных показателей маркеров. Применятся так же следующие схемы ХТ: n Этопозид: 100мг/м2, с 1-го по 3-й дни; ифосфамид: 1,5г/м2, с 1-го по 5-й дни. 4-6 цикла с 3-х недельными перерывами; n Винбластин: 6мг/м2, 1 день; ифосфамид: 1,2г/м2, с 1-го по 5-й дни; цисплатин: 20мг/м2, с 1-го по 5-й дни. 4-6 цикла с 3-х недельными перерывами; n Паклитаксел: 250мг/м2, 24-часовая инфузия – 1-й день; ифосфамид: 1,5г/м2, 2-6 дни; цисплатин: 20мг/м2, со 2-го по 6-й дни. 4-6 цикла с 3-х недельными перерывами; n Карбоплатин: 600мг/м2, на 2-й день; этопозид: 120мг/м2, с 1-го по 3-й дни; блеомицин: 15мг/м2, на 3-й день. 3-4 цикла с 3-х недельными перерывами. 15.4. Лучевая терапия при опухолях яичников практически не применяется, за исключением дисгерминомы яичников. В случаях нерадикальной операции или при лечении метастазов следует проводить лучевую терапию на очаг поражения в СОД 30-45Гр. Дисгерминома высокочувствительна к лучевому лечению, что позволяет получить хорошие результаты даже при распространенном опухолевом процессе. Результаты лечения полностью определяются своевременностью начала лечения и радикальностью оперативного вмешательства. Перечень лечебных мероприятий в рамках ВСМП: Неоадъювантная, адъювантная химиотерапия. Хирургическое лечение. Лучевая терапия по показаниям. 15.5. Профилактические мероприятия: Онкопедиатрическая настороженность врачей общей лечебной сети, педиатров, детских хирургов. Профилактика послеоперационных, цитотоксических, постлучевыхосложнении: сопроводительная терапия (антибактериальная, антиэметогенная, колоностимулирующая, дезинтоксикационная и т.д.). Дальнейшее ведение: Первый год: Общий физический осмотр - 1 раз в мес., обследования по показаниям. Второй год: каждые 2мес., обследования по показаниям. Третий год: 3мес., обследования по показаниям. 16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: Оценка эффективности лечения по рекомендации ВОЗ, 1977 г. Оценка эффективности проведенного лечения проводится основными клинико-инстументальными методами исследования: (Ультразвуковое исследование органов малого таза, паховой области, брюшной полости и забрюшинного пространства. Рентгенография – рентгенологическое исследование лёгких (прямые и боковые); После получения нормальных титров опухолевых маркеров химиотерапия проводится до 4 курсов, после чего решается вопрос о прекращении специальной терапии. После прекращения специальной терапии необходимо тщательное наблюдение в течение 1-го года с интервалами 3 мес., с определением титра опухолевых маркеров; постепенно интервалы между исследованиями после 1-го года увеличиваются. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 17. Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола: В зависимости от локализации опухоли: 20. Процент вновь выявленных пациенток со злокачественным новообразованием вульвы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациенток, с установленным диагнозом рака вульвы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациентки с впервые установленным диагнозом рака вульвы) х 100%; 21. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком вульвы после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%; 22. Процент рецидивов рака вульвы у пациенток в течение двух лет = (Все пациентки с рецидивами рака вульвы в течение двух лет/Все прооперированные пациентки с диагнозом рака вульвы) х 100%. 13. Процент вновь выявленных пациенток со злокачественным новообразованием шейки матки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациенток, с установленным диагнозом рака шейки матки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациентки с впервые установленным диагнозом рака шейки матки) х 100%; 14. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком шейки матки после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%;
15. Процент рецидивов рака шейки матки у пациенток в течение двух лет = (Все пациентки с рецидивами рака шейки матки в течение двух лет/Все прооперированные пациентки с диагнозом рака шейки матки) х 100%; 35. Процент вновь выявленных пациенток со злокачественным новообразованием тела матки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациенток, с установленным диагнозом рака тела матки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациентки с впервые установленным диагнозом рака тела матки) х 100%; 36. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком тела матки после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%; 37. Процент рецидивов рака тела матки у пациенток в течение двух лет = (Все пациентки с рецидивами рака тела матки в течение двух лет/Все прооперированные пациентки с диагнозом рака тела матки) х 100%; – Процент вновь выявленных пациенток со злокачественным новообразованием матки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациенток, с установленным диагнозом саркомы матки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациентки с впервые установленным диагнозом саркомы матки) х 100%; – Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных саркомой матки после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%; – Процент рецидивов саркомы матки у пациенток в течение двух лет = (Все пациентки с рецидивами саркомы матки в течение двух лет/Все прооперированные пациентки с диагнозом саркомы матки) х 100%; n Процент вновь выявленных пациенток со злокачественным новообразованием яичников, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациенток, с установленным диагнозом рака яичников, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациентки с впервые установленным диагнозом рака яичников) х 100%; n Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком яичников после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%; n Процент рецидивов рака яичников у пациенток в течение двух лет = (Все пациентки с рецидивами рака яичников в течение двух лет/Все прооперированные пациентки с диагнозом рака яичников) х 100%. 18. Рецензенты: – Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, д.м.н., проф.; – Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф. 19. Результаты внешнего рецензирования: положительное решение 20. Результаты предварительной апробации: 21. Список использованной литературы: Руководство по детской онкологии. Москва, 2003. Л.А. Дурнов. Справочник по химиотерапии злокачественных новообразований у детей. Душанбе, 2001, Л.А. Дурнов, Д.З. Зикиряходжаев. Противоопухолевая химиотерапия. Справочник под редакцией Н.И. Переводчиковой. Детская онкология. Москва, 2002. Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко. Pediatric oncology. New York, 1981. Konrad P.N., Ertl J.E. Лучевая терапия в детской онкологии. 1999. Эдвард К.Гальперин Детская онкология. Санкт-Петербург, 2002. М.Б.Белогурова. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний, под редакцией Н.И.Переводчиковой, 2011. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями у детей и подростков. Медпрактика-М, Москва, 2009. 22. Список разработчиков протокола: n Жумадуллаев Б.М. – к.м.н., зав.отд. детской онкологии, высшей категорий, Каз. НИИОиР. n Кукубасов Е.. и.о.зав. отд. онкогинекологиии, к.м.н., гинеколог-онколог, КазНИИОиР. n Быковская А.Н. – врач-педиатр-онколог, высшей категорий, КазНИИОиР. n Тохмолдаева К.А. - врач-педиатр-онколог, высшей категорий, КазНИИОиР. n Савхатова А.Д. – кмн, зав. отд ДСЛТ, КазНИИОиР. n Аюпов Ф.Т., врач высшей категорий, радиолог отд. брахитерапии, КазНИИОиР. 23. Указания условий пересмотра протокола: через 3 года или при появлении новых методов с уровнем доказательности
  Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...  ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...  Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...  Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|