Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Перечень основных диагностических мероприятий





Клинический минимум диагностики сарком м/тк включает:

тщательный сбор анамнеза;

физикальное обследование;

группа крови, резус-фактор;

реакция Вассермана;

развернутый анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, били­рубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, ионы – Na, K, Ca, Cl, глюкоза);

коагулограмма;

ЭКГ.

Диагностика первичной опухоли

– Х-графия (ренгенография) пораженной кости/или зоны в 2х проекциях;

– Х-графия грудной клетки, КТ, МРТ черепа, скелетная сцинтиграфия, МРТ с изображением подозрительных регионов;

– Пункционная биопсия для цитологической верификации опухоли;

– Костномозговая биопсия и/или аспирация (по показаниям);

– УЗИ, при необходимости КТ/ МРТ пораженной зоны;

– Преимущественно проводится открытая инцизионная биопсия для гистологического подтверждения опухоли;

– Поиск метастазов: проводится рентгенография и КТ-грудной клетки, сцинтиграфия скелета.

Обязательные действия:

Глубоко проникающая изобразительно-срезовая диагностика (например, МРТ) первичного региона опухоли без и после введения контраста с целью определения следующих параметров:

1. Размер и объём опухоли;

2. Соотношение с сосудами, нервами, соседними структурами и органами;

3. Изменения в скелетной системе;

4. Васкулиризация опухоли;

5. Многомерное изображение для планирования операции.

Биопсия: Биопсия всегда необходима. Она должна проводиться как открытая инцизионная биопсия с получением достаточного количества ткани для патоморфологии.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

– Ангиография (выполняется при локализации опухоли в области прохождения крупных магистральных сосудов);

– В отдельных случаях необходимые исследования: РNЕТ, диагностика ликвора;

– Офтальмологический осмотр;

– Цистоскопия; кольпоскопия.

– СТ РЕТ;

– ИГХ.

Перечень диагностических мероприятий в рамках ВСМП:

- Х-графия пораженной кости/ или зоны в 2х проекциях;

- КТ, МРТ черепа, скелетная сцинтиграфия; МРТ с отображением подозрительных регионов;

- Пункционная биопсия для цитологической верификации опухоли; открытая инцизионная биопсия для гистологического подтверждения опухоли;

- Костномозговая биопсия и/или аспирация (по показаниям);

- УЗИ (УЗДГ), при необходимости КТ/ МРТ пораженной зоны.

14. Цели лечения: Целью любой стандартизованной терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля; для этого служит ХТ, хирургия и облучение. Продолжительность проведения конкретной терапевтической программы зависит от размера опухоли, её распространенности, гистологии, локализации, возраста и связанной с этим резектабельности опухоли.

В настоящее время существует три крупные международные кооперативные группы по лечению СМТ – IRS, SIOP, AIEOP/ICG – которые имеют разные протоколы лечения (в основном - рабдомисаркома), отличающиеся между собой более или менее частым применением ЛТ, дозами облучения, различными режимами использования антрациклинов и длительностью терапии.

15. Тактика лечения:

15.1. Немедикаментозное лечение: режим свободный, диета – стол №15.

15.2. Медикаментозное лечение:

Химиотерапия

ХТ используется в виде комбинированной, причём состав химиопрепаратов, интенсивность и длительность их применения в отдельных группах риска очень различны. ХТ уничтожает метастазы и улучшает достигнутый локальный контроль. При рабдомиосаркомах имеют значение следующие медикаменты, как наиболее действенные:

ACT-D (актиномицин-Д), VCR (винкристин), алкилирующие агенты - циклофосфамид, ифосфамид (Срh, Ifо) и антрациклины (доксорубицин). Кроме того, VР-16 (этопозид) и дериваты платины (цисплатин, карбоплатин) применяются при недостаточном ответе или в ситуациях возможного риска. В последнее время используются препарат - топотекан.

Клинические группы:

1 группа: локализованная опухоль, полностью удалена, без метастазов в регионарных лимфоузлах, что подтверждено гистологический.

2 группа:

а) большая опухоли удалена с микроскопическими остатками, без метастазов в регионарные лимфоузлах;

в) большая опухоль удалена полностью или с микроскопическими признаками нерадикальной операции, имеются метастазы в удаленных регионарных лимфоузлах.

3 группа: частичное удаление опухоли или только биопсия с метастазами в регионарные лимфоузлах либо без них.

4 группа: имеются отдалённые метастазы при первичной диагностике заболевания.

После выполненного оперативного вмешательства всем больным проводится ПХТ по схеме VACА.

Схема ПХТ: VACА

– Винкристин - 1,5мг/м², 1 день;

- Доксорубицин – 50мг/м², 1 и 2 дни;

- Циклофосфамид - 600мг/м²; 1,2,3 дни;

- Дактиномицин - 500мкг/кг, с 1 по 5 дни (или 15мкг/кг).

2 курса неоадъюванной ХТ с 3-х недельными перерывами при 1 -3 группах.

У больных 4 группы и при малоэффективности после 1 курса циклофосфамид меняется на цисплатин - 120мг/м2 - 3 день, в 1-ом и 3-ем курсе.

В дальнейшем в 1-2 а клинических группах проводится 6 курсов ХТ с 3-х нед.перерывами по схеме:

- Винкристин - 1,5мг/м², 1 день;

- Дактиномицин — 500мкг/кг, с 1 по 5 дни (или 15мкг/кг).

В 2в и 3 группе проводится 2 курса по VACА схеме, а затем 6 курсов с 3-х нед.перерывами ХТ по VAC схеме:

- Винкристин - 1,5мг/м², 1 день;

- Дактиномицин - 500мкг/кг, с 1 по 5 дни (или 15мкг/кг).

- Циклофосфамид – 400мг/м2, с 1 по 5 дни.

В 4 группе больных: после 2-х курсов ХТ по VACА применяется ХТ по схеме VЕCA (доксорубицин меняется на этопозид - 150мг/м2, с 1 по 3 дни в 3-ем и 5-м курсе) с 3-х нед. перерывами.

Длительность терапии при 1 и 2а группе - 36 недель, а в группах 2б, 3 и 4 – 56 недели.

В группах низкого риска применяются так же схемы ХТ: от 2 до 4-х курсов ПХТ с 3-х нед.перерывами:

VA:

- Винкристин - 1,5мг/м²; 1, 8, 15, 22 дни;

- Дактиномицин - 1,5мг/м2; 1, 22 дни.

В группе среднего риска проводится ХТ по схеме от 8 до 10 циклов:

IVA:

- Винкристин - 1,5мг/м²; 1, 8, 15 дни;

- Дактиномицин - 1,5мг/м2, 1 день;

- Ифосфамид – 3г/м2, 1-3 дни на фоне месны.

или VAC- схема, всего 10 курсов с 3-х нед. перерывами.

При параменингеальной локализации в группе среднего риска проводится ХТ по CarboVAC схеме (где, к VAC-схеме добавляется карбоплатин - 360мг/м2, 1-й день).

В группе высокого риска – 2б-3: проводится 9 альтернирующих курсов ПХТ:

VAIV:

- Винкристин - 1,5мг/м², 1-й день; на 1 - 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25-й неделях;

- Дактиномицин - 1,5мг/м2, в 1-й день; на 1,7,16,19 и 25 неделях;

- Ифосфамид – 3г/м2, в 1- 2-й дни но фоне месны; 1,4, 7, 10, 13,16, 19, 22, 25-й неделях;

- Доксорубицин – 40мг/м2, 1-2 дни; на 4, 13, 22 неделях.

CEVAIE:

- карбоплатин – 500мг/м2 – 1-й день на 4, 13, 22 неделях.

- эпирубицин - 150 мг/м2 – 1-й день на 4,13, 22 неделях.

- этопозид -150 мг/м2- 1-3 дни на 1-7, 10, 13, 16, 19, 22 и 25 неделях.

- винкристин - 1,5 мг/ м² - 1-й день на 1 - 7, 10, 13, 16, 19,22, 25-й неделях;

- дактиномицин - 1,5 мг/м2 – в 1-й день на 1-й и 19 неделях.

- ифосфамид – 3 г/м2 – в 1- 3-й дни на фоне месны на 7, 10, 16, 19, 25-й неделях.

Для лечения больных с 4 стадией заболевания- группы высокого риска - применяется следующая ХТ:

n карбоплатин – 500 мг/м2, 1-й день; эпирубицин - 150мг/м2, 1-й день; винкристин - 1,5мг/м2; 1, 8 дни.

n Ифосфамид - 3г/м2, 1-3 дни на фоне месны; дактиномицин - 1,5мг/м2, 1 день; винкристин - 1,5мг/м2; 1,8 дни.

n Ифосфамид - 3г/м2, 1-3 дни на фоне месны; этопозид – 200мг/м2, 1-3 дни; винкристин-1,5 мг/м2; 1,8 дни.

Для детей до года доза препаратов снижается до 50%, затем, при хорошей переносимости, увеличивается до 25%.

После 3-х курсов ХТ оценивается эффект и при уменьшении на 50% проводится еще 3 курса ХТ с дальнейшим хирургическим вмешательством, послеоперационным облучением и адъювантной ХТ теми же цитостатиками до 6 курсов с 3-х нед. перерывами.

При уменьшении опухоли на менее 50% больного готовят к ВДХТ с аутотрансплантацией костного мозга и/или ПСК.

Таргетная терапия:

В связи с неудовлетворительной выживаемостью детей с саркомами мягких тканей 4 клинической группой, а так же снизить токсичность противоопухолевого лечения исследуется эффективность применения иматиниба мезилата. Его использование при саркомах мягких тканей основано на определении рецепторов Kit-тирозинкиназы, поскольку препарат блокирует тирозинкиназу.

Так же исследуется эффективность таргетного препарата бевацизумаба.

При агрессивном фиброматозе и фибросаркоме первично (при нерезектабельности) и в послеоперационном периоде рекомендуется проведение ПХТ малыми дозами препаратами метотрексат и винбластин в течение 56 дней в предоперационном периоде и/или в послеоперационном периоде.

Локально-региональная терапия: Локальный контроль достигается совместным адекватным применением хирургии и лучевой терапии. Решение о первичной или Вторичной резекции принимается в зависимости от распространенности опухоли, её размера, локализации (резектабельности), гистологического типа и возраста пациентов. Является общепризнанным, что последовательность применения вторичных локальных мероприятий (лучевая терапия пре/или постоперативная) зависит от ответа опухоли размера/распространенности опухоли, возраста больного и локализации. Окончательное локальное лечение опухоли должно быть проведено не позже чем через 10—12 недель после начала неоадъюванной ХТ.

Лучевая терапия: Пациенты с эмбриональной RMS после проведения первичной или вторичной полной резекции не нуждаются в лучевой терапии. Все другие пациенты с RMS- типа опухолями (альвеолярные RMS, ЕЕS/PNET, SS) должны облучаться. Доза облучения определяется в зависимости от радикальности первичной или вторичной резекции или по ответу на предоперационную ХТ. СОД ЛТ должно быть не менее 40-50Гр.

ЛТ может применятся как паллиативный метод терапии при неэффективности хирургического и химиотерапевтического лечения.

Перечень лечебных мероприятий в рамках ВСМП:

Неоадъювантная, адъювантная химиотерапия; хирургическое лечение; лучевая терапия.

Оперативная терапия: Первичная резекция опухоли должна проводиться только тогда, когда на основании предоперационной диагностики точно устанавливается локализация, размеры, когда возможна радикальная резекция опухоли без увечья, по меньшей мере, представляется очень вероятной. Нужно избегать повреждения опухоли внутри зоны поражения. При первично нерезектабельных опухолях после безопасной биопсии с целью подтверждения диагноза опухоли и начинается с ХТ.

15.5. Профилактические мероприятия: Профилактика послеоперационных, цитотоксических, постлучевыхосложнений – сопроводительная терапия (антибактериальная, антиэметогенная, колоностимулирующая, дезинтоксикационная).

16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения протокола:

Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе лечения:

- Рентгенологические, УЗИ и объективные признаки регрессии опухоли

- Уменьшение болевого синдрома

- Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимии

- Заживление послеоперационной раны

- Относительно удовлетворительное состояние больного(-ой)

Дальнейшее ведение: первый год после завершения терапии: контрольное обследование через 3, 6, 9, 12мес., Рентгенография, КТ или МРТ пораженных участков через каждые 3-4 мес., ЭКГ - 1 раз в год (для выявления возможного кардиотоксического действия антрациклинов).

Второй и третий год: осмотр через каждые 4-6 мес. Рентгенография органов грудной клетки через 4-6 мес.

Спец. исследования по показаниям.

Далее, 4-10 годы: ежегодный осмотр и прохождение исследований по показаниям.

 

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

17. Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:

n Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием мягких тканей, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом одного из видов саркомы мягких тканей, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания / Все пациенты с впервые установленным диагнозом одного из видов саркомы мягких тканей) х 100%;

n Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных одним из видов саркомы мягких тканей после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%;

n Процент рецидивов саркомы мягких тканей у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами саркомы мягких тканей в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом саркомы мягких тканей) х 100%.

Оценка эффективности лечения по рекомендации ВОЗ, 1977г.

18. Рецензенты:

· Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.

· Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

19. Результаты внешнего рецензирования: Положительное решение.

20. Результаты предварительной апробации:

21. Список использованной литературы:

Информационные источники, использованные при подготовке протокола:

– Руководство по детской онкологии. Москва, 2003. Л.А. Дурнов.

– Справочник по химиотерапии злокачественных новообразований у детей. Душанбе, 2001. Л.А. Дурнов, Д.З. Зикиряходжаев.

– Противоопухолевая химиотерапия. Справочник под редакцией Н.И. Переводчиковой.

– Детская онкология. Москва, 2002. Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко.

– Детская онкология. Санкт-Петербург, 2002. М.Б.Белогурова.

– Pediatric oncology. New York, 1981. Konrad P.N., Ertl J.E.

– Лучевая терапия в детской онкологии. 1999. Эдвард К.Гальперин.

– Детская гематология и онкология. Издание третье. США. Филипп Ланцковский, 2005.

– Руководство по химиотерапии опухолевых заболевании, под редакцией Н.И.Переводчиковой, 2011.

– Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями у детей и подростков. Медпрактика-М, Москва, 2009.

22. Список разработчиков протокола:

Жумадуллаев Б.М. – к.м.н., зав.отд. детской онкологии, Каз. НИИОиР.

Серикбаев Г.А., зав. отд. ОКиМ тканей, к.м.н., врач высшей категорий, Каз.НИИОиР.

Быковская А.Н. – врач-педиатр-онколог, Каз. НИИОиР.

Тохмолдаева К.А. – врач-педиатр-онколог, Каз.НИИОиР.

Савхатова А.Д. – к.м.н., зав. отд. радиологии, ДСЛТ, Каз.НИИОиР.

Аканов А.Б. - начальник отдела развития стандартизации РЦРЗ

Таукебаева Г.Б – специалист отдела развития стандартизации РЦРЗ

23. Указание условий пересмотра протокола: через 3 года или при наличии новых данных.

 

 







ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.