Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Классификация и стадирование.





Международная гистологическая классификация:

I. Эпителиальные опухоли

А. Доброкачественные:

85. фолликулярная аденома

86. прочие

Б. Злокачественные:

13. фолликулярный рак

14. папиллярный рак

15. плоскоклеточный рак

16. недифференцированный рак

а) веретеноклеточная форма

б) гигантоклеточная форма

в) мел ко клеточная форма

5) медуллярный рак

II. Неэпителиальные опухоли

А. Доброкачественные Б. Злокачественные

– фибросаркома

– прочие

III.Смешанные опухоли

13) Карциносаркома

14) Злокачественная гемангиоэндотелиома

15) Злокачественные лимфомы

16) Тератомы

IV. Вторичные опухоли

V. Неклассифицируемые опухоли

VI. Опухолеподобные поражения

Международная классификация по системе TNM:

Т - первичная опухоль

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

ТО - первичная опухоль не определяется

Т1 - одиночный узел в одной доле без деформации же­лезы или с деформацией и без ограничения сме­щаемости

Т2 - множественные узлы в одной доле без деформации железы или с деформацией и без ограничения сме­щаемости

ТЗ - опухоль, поражающая обе доли без деформации железы или с деформацией и без ограничения под­вижности, либо одиночный узел в перешейке

Т4 - опухоль распространяется за пределы капсулы же­лезы

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

N - регионарные метастазы

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатиче­ских узлов

N1 - определяются пораженные смещаемые контролатеральные лимфатические узлы

N2 - определяются пораженные смещаемые лимфати­ческие узлы на противоположной стороне, по средней линии или с обеих сторон

N3 - определяются пораженные несмещаемые лимфати­ческие узлы

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лим­фатических узлов



М - отдаленные метастазы

МО - нет признаков отдаленных метастазов

Ml - имеются отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Международную класси­фикацию рака щитовидной железы по TNM (American Join Committee, 1993), для стадирования рака щитовидной железы:

Т - первичная опухоль.

Тis – преинвазивная карцинома (carcinoma in siti)

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО - первичная опухоль не определяется

Т1 -опухоль <1см в наибольшем измерении, ограни­ченная тканью щитовидной железы

Т2 -опухоль >1см, но <4см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

ТЗ -опухоль более 4см в наибольшем измерении, ог­раниченная тканью щитовидной железы

Т4 -опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы..

Все категории подразделяются на:

а) солитарную опухоль

б) многофокусную опухоль (классификация по наибольшему узлу).

N -Наличие или отсутствие регионарных метастазов (лимфатические узлы шеи и верхнего средостения)

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 - нет регионарных метастазов

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами

Nla - поражены лимфатические узлы на стороне опухоли

Nib -поражены лимфатические узлы шеи с обеих сто­рон, срединные или на противоположной стороне либо медиастинальные лимфатические узлы

М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов

pTNM - является гистологическим подтверждением рака щитовидной железы.

Стадирование:

1 стадия – одиночная опухоль, не прорастающая в капсулу, не вызывающая деформации или ограничение смещаемости железы. Регионарные л\узлы не определяются.

2 а стадия - одиночная опухоль, вызывающая деформацию железы, или множественные опухоли без признаков прорастания капсулы железы. Смещаемость железы не нарушена. Регионарные л/узлы не определяются.

2б стадия – опухоль той или меньшей степени распространенности при наличии смещаемых регионарных метастазов на стороне поражения.

3а стадия – одиночная опухоль или множественные опухоли, прорастающие в капсулу щитовидной железы. Смещаемость железы ограничена. Возможно сдавление трахей, пищевода, парез или паралич возвратных нервов. Регионарные метастазы не определяются.

3б стадия - опухоль той или меньшей степени распространения с двусторонними смещаемыми, одно- или двусторонними ограниченно смещаемыми или контралатеральными регионарными метастазами.

4а стадия – опухоль прорастает в окружающие анатомические структуры и органы. Щитовидная железа не смещается. Регионарные метастазы не определяются.

4б стадия – опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с несмещаемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клиническим определяемыми отдаленными метастазами.

Дифференцированные и недифференцированные формы рака щитовидной железы из А-клеток представляют 2 большие группы новообразований. Первая характеризуется медленным развитием болезни, хорошим прогнозом и встречается наиболее часто; вторая — высокой степенью злокачественности и плохим про­гнозом; встречается значительно реже.

Клетки В (Ашкенази) характеризуются высокой активностью окислительно-восстановительных ферментов, большинства гидролитических ферментов и неспецифической эстеразы, что можно рассматривать как проявление интенсивной метаболи­ческой деятельности. Правильная гистогенетическая диагно­стика возможна за счет исследования СДГ, которая при других видах опухолей остается низкой. Длительность развития забо­левания из В-клеток меньше, чем из А-клеток. Различают 3 ва­рианта В-клеток, которые влияют на особенности течения за­болевания.

Парафолликулярные С- и В-клетки принадлежат к единой клеточной системе (АПУД), объединяющей различные по про­исхождению клетки, но обладающие некоторыми общими свойствами и участвующие в синтезе полипептидных гормонов или накоплении биогенных аминов.

Из фолликулярных клеток и клеток Ашкенази могут разви­ваться папиллярная и фолликулярная аденокарциномы и не­дифференцированный рак. Из парафолликулярных клеток развивается солидный рак, в строме которого содер­жится амилоид, поэтому его называют медуллярным. В детском возрасте в основном встречается рак щитовидной железы из А-клеток. В 75% случаев это па­пиллярный рак со всеми своими морфологическими разновид­ностями (папиллярный рак типичного строения, фолликуляр­ный вариант папиллярного рака, диффузный склерозированный вариант папиллярного рака и диффузный фолликулярный вари­ант папиллярного рака), который развивается достаточно мед­ленно. Отмечается преобладание девочек над мальчиками в со­отношении 6:1. В 32% наблюдений диагностируется фолликулярный рак, обладающий несколько более активным течением; при этом соотношение девочек и мальчиков составляет 2,5:1. При смешанной гистологической форме (папиллярно-фолликулярной), составляющей 22%, количество девочек также втрое выше.

Рак из В-клеток, как и медуллярный рак, встречается крайне редко и составляет в сумме 2% наблюдений. Медуллярный рак развивается как спорадически, так и в виде семейного эндок­ринного синдрома.

Недифференцированные формы рака являются казуистиче­скими в детском возрасте и описаны в виде единичных наблю­дений, как и некоторые другие неэпителиальные злокачествен­ные опухоли щитовидной железы (тератома, лимфосаркома, ангиосаркома и др.).

Факторы риска.

Прогноз заболевания рака щитовидной железы зависят от:

стадии заболевания

морфологического варианта

радикальности проведенных оперативных вмешательств.

11. Показания для госпитализации:плановое. Наличие клинических проявлений заболевания, верификация диагноза, направительная выписка с предварительными данными исследования.

 

12. Диагностические критерии:Наличие клинических симптомов заболевания и данных инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ щитовидной железы и области шеи) При возможности цитологическая верификация диагноза.

12.1. Клиническая картина:

Начальные признаки не патогномоничны. Основным симптомом рака щитовидной железы у детей является появление асимметрии и деформации в области щи­товидной железы, определяемые визуально. Впоследствии мо­гут развиться ощущения дискомфорта и инородного тела при глотании пищи, неудобства при поворотах головы и чувство стеснения одеждой в области шеи.

При пальпаторном исследовании щитовидной железы, как правило, на фоне ее увеличения отмечается наличие небольшого безболезненного узелка, который имеет тенденцию к росту и уплотнению. В начальном периоде заболевания образование имеет плотноэластическую консистенцию и легко смещается при глотании. Обычно бывает трудно пальпаторно выявить уз­лы небольших размеров, особенно при их первоначальной ло­кализации в задних отделах щитовидной железы. Зачастую ре­бенок лечится у педиатров или детских хирургов по поводу предполагаемых шейных лимфаденитов различной этиологии, и только спустя длительный период времени, составляющий порою 2 года и более, устанавливают диагноз первичного рако­вого поражения щитовидной железы и метастатического пора­жения шейных лимфатических узлов. В то же время существуют варианты клинического течения, когда опухоль имеет быстрый и агрессивный рост с выходом за капсулу щитовидной железы, с инфильтрацией, прорастанием окружающих тканей и обшир­ным метастазированием.

Наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов яв­ляется вторым по частоте симптомом рака щитовидной железы. Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы, рас­положенные по ходу сосудисто-нервного пучка. При этом паль­пируются увеличенные, плотные, иногда легко, а в поздних случаях плохо смещаемые отдельные узлы, цепочка или конг­ломерат, образованные слившимися метастазами.

В некоторых случаях при длительном течении заболевания у детей появляется затруднение дыхания, что обусловлено врас­танием опухоли в трахею, ее смещением и сдавлением с умень­шением просвета непосредственно раковой опухолью щитовид­ной железы или ее метастазами. Особенно показательна такая клиническая картина при поражении метастазами паратрахеальных лимфатических узлов, уходящих загрудинно в верхнее средостение. В других наблюдениях развившаяся дыхательная недостаточность может быть связана с метастатическим пора­жением легочной ткани при диссеминации процесса. Этими же причинами, а также прорастанием опухоли возвратного нерва вызваны изменения голоса — от его осиплости до афонии.

Болевые ощущения в области, пораженной щитовидной же­лезы и метастатических узлов являются довольно редкими в детском возрасте и бывают при врастании опухоли в трахею или вовлечении в процесс нервных проводящих путей шеи. В ряде наблюдений отмечается болевой синдром, что обусловлено диссеминацией процесса с поражением костной системы.

Наименее характерными являются общие признаки опухоле­вого заболевания, так называемый общий опухолевый симптомокомплекс, включающий в себя вялость, слабость, адинамию, отсутствие аппетита и другие признаки опухолевой интоксика­ции. В большинстве случаев, несмотря даже на обширные пора­жения ткани щитовидной железы, последняя функционирует достаточно активно и дети находятся в эутиреоидном состоянии.

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов шеи отмечается в 84% наблюдений, в 54 % из них регио­нарные метастазы визуально определялись раньше, чем измене­ния в щитовидной железе, причем двустороннее поражение лимфатических узлов регистрируется у 66 % всех больных с ме­тастазами. Наиболее часто вовлекаются в процесс глубокие яремные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Поражение этой группы лимфатических узлов выявляется у 98% больных. Отмечается частое метастазирование в паратрахеальные лимфатические узлы — 27,5%\ ак­цессорные и лимфатические узлы латерального треугольника шеи вовлекаются в процесс у 21,1 и 23,7% больных соответст­венно. Относительно редко рак щитовидной железы метастазирует в надключичные лимфатические узлы, еще реже — в лим­фатические узлы верхнего средостения.

Отдаленные метастазы выявляются у 20—22% детей. У боль­шинства из них обнаруживается метастатическое поражение легких, реже костей. Чаще всего имеется сочетанное поражение регионарных лимфатических узлов легких. Иногда поражение легких является рентгенологической находкой при обследова­нии ребенка по поводу простудных заболеваний.

Особый интерес представляют дети с так называемым скры­тым раком щитовидной железы, когда имеется небольших раз­меров опухолевое поражение железы, не выявляемое возможны­ми доступными методами исследований, а первым клиническим признаком служит "хроническая шейная лимфоаденопатия". В таких ситуациях крайне необходимо знать, что причиной по­добных "лимфоаденопатия" может быть рак щитовидной железы, и направить свои усилия на своевременную его диагностику.

12.2. Физикальное обследование:

Врачебный осмотр:

- Сбор анамнестических данных, способный выявить больных, прожи­вавших в зонах с недостаточностью йода; имевших родителей или ближайших родственников, оперированных или наблюдав­шихся по поводу новообразований щитовидной железы; боль­ных, которым в раннем детском возрасте проводилась лучевая терапия на область головы и шеи по поводу доброкачественных или воспалительных заболеваний; детей из районов с неблаго­приятной радиационной обстановкой.

- Осмотр и паль­пация щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, позволяющая обнаружить деформации, асимметрии, узлообразование, увеличение пораженных лимфатических узлов. Из клинических признаков, помогающих диагностике рака щито­видной железы, можно отметить увеличение объема щитовидной железы, уплотнение узла, ограничение смещаемости железы, в то же время отмеченные симптомы могут быть и при тиреоидитах, аденомах и т. д.

12.3. Лабораторные исследования:Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба).

12.4. Инструментальные исследования:

Ультразвуко­вое исследование органов шеи, рентгенографию органов шеи и грудной клетки. По ультразвуковому исследованию классифицируют 3 типа поражения лимфатических узлов — солидное, кистозное и смешанное. Солидные образования могут быть часто доброкаче­ственными, однако имеется высокий шанс их малигнизации; кистозные — не всегда доброкачественные, но в большей степе­ни, чем плотные образования. Особенно необходимо проводить ультразвуковое исследование при не пальпируемых, небольших узлах, расположенных в задних отделах щитовидной железы.

Сцинтиграфию щитовидной железы с 99шТс,

Рентгенографиюобласти шеи, костей скелета, прямую тиреоидолимфографию, ангиографию.

При рентгенологическом исследовании органов шеи у 10% детей отмечается смещение или сужение трахеи. Помимо рент­генографии трахеи, необходима оценка состояния верхнего от­дела пищевода, который может быть сдавлен, смещен или пора­жен врастающей в него опухолью щитовидной железы. Основ­ным методом выявления метастатического поражения легких является рентгенологическое исследование грудной клетки. Па­раллельно возможно выявление вовлеченных в процесс медиастинальных лимфатических узлов.

12.5. Показания для консультации специалистов: онколог ЛОР-органов; офтальмолог, невролог (по показаниям).

12.6. Дифференциальный диагноз:воспалительные, доброкачественные заболевания данной локализации.

13. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

13.1 Перечень основных диагностических мероприятий:

16. Физикальное обследование:

Врачебный осмотр:Сбор анамнестических данных, Осмотр и паль­пация щитовидной железы и зон регионарного метастазирования

17. Лабораторные исследования:

n Общий анализ крови;

n общий анализ мочи;

n биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба).

18. Инструментальные исследования:

20. Ультразвуко­вое исследование органов шеи;

21. Рентгенография органов шеи и грудной клетки;

22. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов;

23. Сцинтиграфия щитовидной железы с 99шТс;

24. Рентгенография области шеи, костей скелета, прямую тиреоидолимфографию, ангиографию.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.