|
|
Классификация и стадирование.Международная гистологическая классификация: I. Эпителиальные опухоли А. Доброкачественные: 85. фолликулярная аденома 86. прочие Б. Злокачественные: 13. фолликулярный рак 14. папиллярный рак 15. плоскоклеточный рак 16. недифференцированный рак а) веретеноклеточная форма б) гигантоклеточная форма в) мел ко клеточная форма 5) медуллярный рак II. Неэпителиальные опухоли А. Доброкачественные Б. Злокачественные – фибросаркома – прочие III.Смешанные опухоли 13) Карциносаркома 14) Злокачественная гемангиоэндотелиома 15) Злокачественные лимфомы 16) Тератомы IV. Вторичные опухоли V. Неклассифицируемые опухоли VI. Опухолеподобные поражения Международная классификация по системе TNM: Т - первичная опухоль Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) ТО - первичная опухоль не определяется Т1 - одиночный узел в одной доле без деформации железы или с деформацией и без ограничения смещаемости Т2 - множественные узлы в одной доле без деформации железы или с деформацией и без ограничения смещаемости ТЗ - опухоль, поражающая обе доли без деформации железы или с деформацией и без ограничения подвижности, либо одиночный узел в перешейке Т4 - опухоль распространяется за пределы капсулы железы ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли N - регионарные метастазы N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов N1 - определяются пораженные смещаемые контролатеральные лимфатические узлы N2 - определяются пораженные смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне, по средней линии или с обеих сторон N3 - определяются пораженные несмещаемые лимфатические узлы NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов М - отдаленные метастазы МО - нет признаков отдаленных метастазов Ml - имеются отдаленные метастазы MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. Международную классификацию рака щитовидной железы по TNM (American Join Committee, 1993), для стадирования рака щитовидной железы: Т - первичная опухоль. Тis – преинвазивная карцинома (carcinoma in siti) ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО - первичная опухоль не определяется Т1 -опухоль <1см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы Т2 -опухоль >1см, но <4см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы ТЗ -опухоль более 4см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы Т4 -опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.. Все категории подразделяются на: а) солитарную опухоль б) многофокусную опухоль (классификация по наибольшему узлу). N -Наличие или отсутствие регионарных метастазов (лимфатические узлы шеи и верхнего средостения) NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 - нет регионарных метастазов N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами Nla - поражены лимфатические узлы на стороне опухоли Nib -поражены лимфатические узлы шеи с обеих сторон, срединные или на противоположной стороне либо медиастинальные лимфатические узлы М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов pTNM - является гистологическим подтверждением рака щитовидной железы. Стадирование: 1 стадия – одиночная опухоль, не прорастающая в капсулу, не вызывающая деформации или ограничение смещаемости железы. Регионарные л\узлы не определяются. 2 а стадия - одиночная опухоль, вызывающая деформацию железы, или множественные опухоли без признаков прорастания капсулы железы. Смещаемость железы не нарушена. Регионарные л/узлы не определяются. 2б стадия – опухоль той или меньшей степени распространенности при наличии смещаемых регионарных метастазов на стороне поражения. 3а стадия – одиночная опухоль или множественные опухоли, прорастающие в капсулу щитовидной железы. Смещаемость железы ограничена. Возможно сдавление трахей, пищевода, парез или паралич возвратных нервов. Регионарные метастазы не определяются. 3б стадия - опухоль той или меньшей степени распространения с двусторонними смещаемыми, одно- или двусторонними ограниченно смещаемыми или контралатеральными регионарными метастазами. 4а стадия – опухоль прорастает в окружающие анатомические структуры и органы. Щитовидная железа не смещается. Регионарные метастазы не определяются. 4б стадия – опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с несмещаемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клиническим определяемыми отдаленными метастазами. Дифференцированные и недифференцированные формы рака щитовидной железы из А-клеток представляют 2 большие группы новообразований. Первая характеризуется медленным развитием болезни, хорошим прогнозом и встречается наиболее часто; вторая — высокой степенью злокачественности и плохим прогнозом; встречается значительно реже. Клетки В (Ашкенази) характеризуются высокой активностью окислительно-восстановительных ферментов, большинства гидролитических ферментов и неспецифической эстеразы, что можно рассматривать как проявление интенсивной метаболической деятельности. Правильная гистогенетическая диагностика возможна за счет исследования СДГ, которая при других видах опухолей остается низкой. Длительность развития заболевания из В-клеток меньше, чем из А-клеток. Различают 3 варианта В-клеток, которые влияют на особенности течения заболевания. Парафолликулярные С- и В-клетки принадлежат к единой клеточной системе (АПУД), объединяющей различные по происхождению клетки, но обладающие некоторыми общими свойствами и участвующие в синтезе полипептидных гормонов или накоплении биогенных аминов. Из фолликулярных клеток и клеток Ашкенази могут развиваться папиллярная и фолликулярная аденокарциномы и недифференцированный рак. Из парафолликулярных клеток развивается солидный рак, в строме которого содержится амилоид, поэтому его называют медуллярным. В детском возрасте в основном встречается рак щитовидной железы из А-клеток. В 75% случаев это папиллярный рак со всеми своими морфологическими разновидностями (папиллярный рак типичного строения, фолликулярный вариант папиллярного рака, диффузный склерозированный вариант папиллярного рака и диффузный фолликулярный вариант папиллярного рака), который развивается достаточно медленно. Отмечается преобладание девочек над мальчиками в соотношении 6:1. В 32% наблюдений диагностируется фолликулярный рак, обладающий несколько более активным течением; при этом соотношение девочек и мальчиков составляет 2,5:1. При смешанной гистологической форме (папиллярно-фолликулярной), составляющей 22%, количество девочек также втрое выше. Рак из В-клеток, как и медуллярный рак, встречается крайне редко и составляет в сумме 2% наблюдений. Медуллярный рак развивается как спорадически, так и в виде семейного эндокринного синдрома. Недифференцированные формы рака являются казуистическими в детском возрасте и описаны в виде единичных наблюдений, как и некоторые другие неэпителиальные злокачественные опухоли щитовидной железы (тератома, лимфосаркома, ангиосаркома и др.). Факторы риска. Прогноз заболевания рака щитовидной железы зависят от: стадии заболевания морфологического варианта радикальности проведенных оперативных вмешательств. 11. Показания для госпитализации: плановое. Наличие клинических проявлений заболевания, верификация диагноза, направительная выписка с предварительными данными исследования.
12. Диагностические критерии: Наличие клинических симптомов заболевания и данных инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ щитовидной железы и области шеи) При возможности цитологическая верификация диагноза. 12.1. Клиническая картина: Начальные признаки не патогномоничны. Основным симптомом рака щитовидной железы у детей является появление асимметрии и деформации в области щитовидной железы, определяемые визуально. Впоследствии могут развиться ощущения дискомфорта и инородного тела при глотании пищи, неудобства при поворотах головы и чувство стеснения одеждой в области шеи. При пальпаторном исследовании щитовидной железы, как правило, на фоне ее увеличения отмечается наличие небольшого безболезненного узелка, который имеет тенденцию к росту и уплотнению. В начальном периоде заболевания образование имеет плотноэластическую консистенцию и легко смещается при глотании. Обычно бывает трудно пальпаторно выявить узлы небольших размеров, особенно при их первоначальной локализации в задних отделах щитовидной железы. Зачастую ребенок лечится у педиатров или детских хирургов по поводу предполагаемых шейных лимфаденитов различной этиологии, и только спустя длительный период времени, составляющий порою 2 года и более, устанавливают диагноз первичного ракового поражения щитовидной железы и метастатического поражения шейных лимфатических узлов. В то же время существуют варианты клинического течения, когда опухоль имеет быстрый и агрессивный рост с выходом за капсулу щитовидной железы, с инфильтрацией, прорастанием окружающих тканей и обширным метастазированием. Наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов является вторым по частоте симптомом рака щитовидной железы. Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка. При этом пальпируются увеличенные, плотные, иногда легко, а в поздних случаях плохо смещаемые отдельные узлы, цепочка или конгломерат, образованные слившимися метастазами. В некоторых случаях при длительном течении заболевания у детей появляется затруднение дыхания, что обусловлено врастанием опухоли в трахею, ее смещением и сдавлением с уменьшением просвета непосредственно раковой опухолью щитовидной железы или ее метастазами. Особенно показательна такая клиническая картина при поражении метастазами паратрахеальных лимфатических узлов, уходящих загрудинно в верхнее средостение. В других наблюдениях развившаяся дыхательная недостаточность может быть связана с метастатическим поражением легочной ткани при диссеминации процесса. Этими же причинами, а также прорастанием опухоли возвратного нерва вызваны изменения голоса — от его осиплости до афонии. Болевые ощущения в области, пораженной щитовидной железы и метастатических узлов являются довольно редкими в детском возрасте и бывают при врастании опухоли в трахею или вовлечении в процесс нервных проводящих путей шеи. В ряде наблюдений отмечается болевой синдром, что обусловлено диссеминацией процесса с поражением костной системы. Наименее характерными являются общие признаки опухолевого заболевания, так называемый общий опухолевый симптомокомплекс, включающий в себя вялость, слабость, адинамию, отсутствие аппетита и другие признаки опухолевой интоксикации. В большинстве случаев, несмотря даже на обширные поражения ткани щитовидной железы, последняя функционирует достаточно активно и дети находятся в эутиреоидном состоянии. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов шеи отмечается в 84% наблюдений, в 54 % из них регионарные метастазы визуально определялись раньше, чем изменения в щитовидной железе, причем двустороннее поражение лимфатических узлов регистрируется у 66 % всех больных с метастазами. Наиболее часто вовлекаются в процесс глубокие яремные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Поражение этой группы лимфатических узлов выявляется у 98% больных. Отмечается частое метастазирование в паратрахеальные лимфатические узлы — 27,5%\ акцессорные и лимфатические узлы латерального треугольника шеи вовлекаются в процесс у 21,1 и 23,7% больных соответственно. Относительно редко рак щитовидной железы метастазирует в надключичные лимфатические узлы, еще реже — в лимфатические узлы верхнего средостения. Отдаленные метастазы выявляются у 20—22% детей. У большинства из них обнаруживается метастатическое поражение легких, реже костей. Чаще всего имеется сочетанное поражение регионарных лимфатических узлов легких. Иногда поражение легких является рентгенологической находкой при обследовании ребенка по поводу простудных заболеваний. Особый интерес представляют дети с так называемым скрытым раком щитовидной железы, когда имеется небольших размеров опухолевое поражение железы, не выявляемое возможными доступными методами исследований, а первым клиническим признаком служит "хроническая шейная лимфоаденопатия". В таких ситуациях крайне необходимо знать, что причиной подобных "лимфоаденопатия" может быть рак щитовидной железы, и направить свои усилия на своевременную его диагностику. 12.2. Физикальное обследование: Врачебный осмотр: - Сбор анамнестических данных, способный выявить больных, проживавших в зонах с недостаточностью йода; имевших родителей или ближайших родственников, оперированных или наблюдавшихся по поводу новообразований щитовидной железы; больных, которым в раннем детском возрасте проводилась лучевая терапия на область головы и шеи по поводу доброкачественных или воспалительных заболеваний; детей из районов с неблагоприятной радиационной обстановкой. - Осмотр и пальпация щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, позволяющая обнаружить деформации, асимметрии, узлообразование, увеличение пораженных лимфатических узлов. Из клинических признаков, помогающих диагностике рака щитовидной железы, можно отметить увеличение объема щитовидной железы, уплотнение узла, ограничение смещаемости железы, в то же время отмеченные симптомы могут быть и при тиреоидитах, аденомах и т. д. 12.3. Лабораторные исследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба). 12.4. Инструментальные исследования: Ультразвуковое исследование органов шеи, рентгенографию органов шеи и грудной клетки. По ультразвуковому исследованию классифицируют 3 типа поражения лимфатических узлов — солидное, кистозное и смешанное. Солидные образования могут быть часто доброкачественными, однако имеется высокий шанс их малигнизации; кистозные — не всегда доброкачественные, но в большей степени, чем плотные образования. Особенно необходимо проводить ультразвуковое исследование при не пальпируемых, небольших узлах, расположенных в задних отделах щитовидной железы. Сцинтиграфию щитовидной железы с 99шТс, Рентгенографию области шеи, костей скелета, прямую тиреоидолимфографию, ангиографию. При рентгенологическом исследовании органов шеи у 10% детей отмечается смещение или сужение трахеи. Помимо рентгенографии трахеи, необходима оценка состояния верхнего отдела пищевода, который может быть сдавлен, смещен или поражен врастающей в него опухолью щитовидной железы. Основным методом выявления метастатического поражения легких является рентгенологическое исследование грудной клетки. Параллельно возможно выявление вовлеченных в процесс медиастинальных лимфатических узлов. 12.5. Показания для консультации специалистов: онколог ЛОР-органов; офтальмолог, невролог (по показаниям). 12.6. Дифференциальный диагноз: воспалительные, доброкачественные заболевания данной локализации. 13. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 13.1 Перечень основных диагностических мероприятий: 16. Физикальное обследование: Врачебный осмотр: Сбор анамнестических данных, Осмотр и пальпация щитовидной железы и зон регионарного метастазирования 17. Лабораторные исследования: n Общий анализ крови; n общий анализ мочи; n биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба). 18. Инструментальные исследования: 20. Ультразвуковое исследование органов шеи; 21. Рентгенография органов шеи и грудной клетки; 22. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов; 23. Сцинтиграфия щитовидной железы с 99шТс; 24. Рентгенография области шеи, костей скелета, прямую тиреоидолимфографию, ангиографию.   ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...  Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...  ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...  Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|