|
|
Симптоматика ограниченного, местно-распространённого и диссеминированного рака предстательной железы
Симптоматика и клиническое течение:
Для рака простаты характерны: учащенное и затрудненное мочеиспускание, наличие остаточной мочи, боли в костях таза и позвоночнике, обусловленные метастазами. При сдавлении опухолью мочеточников появляются боли в поясничной области, признаки почечной недостаточности, возможна анурия. I стадия (компенсация): Дизурия, никтурия, ишурия, боли в промежности, крестце, поясничной области. II стадия (субкомпенсация): Хроническая почечная недостаточность слабость, жажда, сухость во рту, полиурия, гиперазотемия. III стадия (декомпенсация): Анурия.
Диагностика
1. Клиническая: - жалобы и анамнез; - перкуторное определение остаточной мочи; - пальпация мочевого пузыря; - пальцевое ректальное исследование простаты.
2. Лабораторная: - анемия; - гипоизостенурия; - гиперазотемия; - ускорение СОЭ; - повышение показателей ПСА, общей и простатической фракций кислой фосфатазы в сыворотке крови.
3. Ультразвуковая: - абдоминальным и ректальным датчиком; - определение остаточной мочи.
4. Рентгенологическая: - рентгенография таза и позвоночника; - динамическая магнитно – резонансная простатовезикулография; - экскреторная урография; - нисходящая цистография; - нисходящая уретрография.
5. Радиоизотопная: - сканирование костей.
6. Эндоскопическая: - уретроцистоскопия.
7. Функциональная: - урофлоуметрия.
8. Морфологическая: - полифокальная пункционная биопсия простаты под ультрафиолетовым контролем. Основные методы диагностики: ректальное исследование (участки уплотнения, нечеткие границы), повышение содержания ПСА и кислой фосфатазы, выявление на рентгенограммах костей таза, позвоночника, ребер, черепа остеобластических метастазов. Абсолютным является гистологическое подтверждение диагноза при трансректальной или промежностной биопсии простаты.
Дифференциальная диагностика
- Гиперплазия (аденома) простаты; - Камни простаты; - Хронический простатит; - Туберкулезный простатит; - Опухоль шейки мочевого пузыря; - Склероз шейки мочевого пузыря; - Нейрогенный мочевой пузырь; - Стриктуры уретры; - Полип или рак прямой кишки.
Лечение
- Гормональное лечение. Для уменьшения уровня андрогенов в организме назначают препараты для достижения максимальной андрогенной блокады: аналоги лютеинизирующего рилизинг-гормона (либо двухсторонняя орхидэктомия) и нестероидные антиандрогены, которая должна проводиться пожизненно под контролем ПСА сыворотки крови. При развитии гормонально рефрактерного рака простаты назначают препараты второго ряда (эстрацит, эстрадурин и др.). - Лучевое лечение. - Оперативное: а)радикальное - простатэктомия; б) паллиативное - при нарушениях мочеиспускания и невозможности выполнить радикальную операцию выполняются паллиативные операции: отведение мочи путем пункционной надлобковой цистостомы и пункционной нефростомии, трансуретральная электрорезекция простаты, установка внутриуретрального стента. - Симптоматическое лечение. Симптоматика и клиническое течение рака предстательной железы сводятся к дизурии, боли в промежности, нередко наблюдаются макрогематурия, гемоспермия, острая задержка мочи. При сдавлении интрамуральных отделов мочеточников имеет место ноющая боль в пояснице, признаки хронической почечной недостаточности. Метастазы рака простаты проявляются болью в костях и симптомами пояснично-крестцового радикулита, который периодически обостряется и без специфического лечения приобретает нарастающий характер. Условно симптомы заболевания делятся в зависимости от объема поражения простаты, который может быть - ограниченным (в пределах капсулы простаты), - местно-распространенным (вышедшим за пределы капсулы) и - диссеминированным (имеются отдаленные метастазы) и определяют клиническое течение болезни. У 7-10 % больных клинические проявления болезни отсутствуют, и рак предстательной железы выявляется на основании пальцевого ректального исследования или обнаружения повышенных показателей простатического специфического антигена (ПСА). Клиническая диагностика включает выяснение жалоб и анамнеза, пальпацию мочевого пузыря, перкуторное определение остаточной мочи и пальцевое ректальное исследование простаты. Предстательная железа при этом неравномерно увеличена, асимметрична, содержит уплотнения и узлы деревянистой, хрящевой и каменистой консистенции, могут определяться увеличенные, уплотненные семенные пузырьки (симптом "бычьих рогов"), слизистая прямой кишки над опухолью фиксирована, пальпация болезненна. На основании пальпации простаты возможно определение стадии заболевания: Т1 — опухоль не пальпируется, не выявляется при УЗИ; Т2 — опухоль ограничена предстательной железой; ТЗ — опухоль прорастает за пределы капсулы простаты; Т4 — опухоль прорастает в соседние органы. При лабораторных исследованиях обращают внимание на наличие анемии, ускорение СОЭ, признаки нарушения концентрационной способности почек, а также повышение активности ПСА, содержания кислой фосфатазы в сыворотке крови (повышение уровня ПСА подозрительно в отношении рака простаты, а кислой фосфатазы — наличия метастазов, в том и другом случае необходимы целенаправленные дополнительные исследования). На рентгенограммах могут быть выявлены ос-теобластические и остеолитические метастазы в костях таза, позвоночнике, ребрах, черепе. При динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии выявляют структуру простаты и семенных пузырьков. На экскреторныхурограммах можно наблюдать дилатацию верхних мочевых путей, дефект наполнения в основании мочевого пузыря с неровными контурами. При генитографии обнаруживают дефекты наполнения и деформацию семенных пузырьков. Ультразвуковое исследование позволяет выявить структуру, деформацию и увеличение простаты, ректальным датчиком более четко определяются опухолевые узлы. Количественно может быть определена остаточная моча. Радиоизотопные исследования подтверждают или выявляют наличие костных метастазов. Урофлоуметрия позволяет выявить снижение объемной скорости потока мочи, увеличение времени мочеиспускания. При цитологическом исследовании в секрете простаты могут быть выявлены атипичные клетки. При биопсии простаты под ультразвуковым контролем в ткани простаты обнаруживают раковые клетки, которые делятся на высоко-, средне- и низкодифференциро-ванные (G1-G2-G3). Степень дифференцировки клеток определяет прогноз заболевания — чем она ниже, тем он хуже. Результаты лечения рака простаты зависят от стадии заболевания. Радикальная операция — простатэктомия осуществляется лишь в стадиях рака Т1-2. Хороший результат можно получить при лучевой терапии (дистанционной или местной). В стадиях Т3- Т4 лечение паллиативное. Оно направлено на снижение уровня андрогенов в организме мужчины и ткани простаты путем кастрации (оперативной или медикаментозной) в сочетании с антиандрогенами (андрокур, флуцином) или эстрогенами (синестрол, хонван, эстрадурин). С целью ликвидации препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря применяют паллиативную операцию — трансуретральную резекцию опухоли, цистостомию. Для обеспечения оттока мочи из блокированных почек опухолью на уровне интрамуральных отделов мочеточников большое распространение получила пункционная нефростомия под ультразвуковым наведением.
Дополнения
1) В терапевтических стационарах у больных инфарктом миокарда, язвенной болезнью желудка и т. д. на фоне приема атропина может развиться острая задержка мочи. 2) Нередко поступают больные для обследования по поводу анемии, которая может быть обусловлена раком простаты и являться единственным проявлением заболевания. 3) Нарушение оттока мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей при раке предстательной железы приводит к гидронефротической трансформации, хроническому пиелонефриту и развитию почечной недостаточности, проявляющейся изменением общего состояния больного, причиной которого является уремическая интоксикация. Как правило, имеется азотемия. Больные бледны, жалуются на жажду, отмечается полиурия. Часто наблюдаются расстройства функции желудочно-кишечного тракта, которые могут быть Настолько выраженными, что нередко отодвигают расстройства мочеиспускания на второй план. Появляются анорексия, жажда, запор или понос, тошнота, рвота. Язык сухой, обложен белым, иногда темным налетом. Развивается анемия и сердечно-сосудистые нарушения, отеки, повышение артериального давления, одышка. С такой симптоматикой больные часто первоначально попадают в терапевтические стационары. 4) У лиц пожилого возраста после операций на органах брюшной полости (аппендэктомия, резекция желудка, холецистэктомия и т. д.) может развиться острая задержка мочи, обусловленная субкомпенсацией мочевого пузыря, наличием остаточной мочи. В подобной ситуации возникает необходимость катетеризации. Изредка расширенный, переполненный мочевой пузырь в связи с неполным его опорожнением пальпируется над лоном и расценивается как объемное образование брюшной полости, киста брыжейки и т. д. 5) Надо помнить, что плановое грыжесечение у пожилого человека недопустимо без предварительного определения параметров мочеиспускания и противопоказано до его восстановления. 6) При наличии большого количества остаточной мочи перерастянутый мочевой пузырь имеет резко истонченную стенку, при травме живота может произойти его внутрибрюшинный разрыв. 7) Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз между раком простаты и раком прямой кишки, при которых имеются общие клинические проявления болезни — расстройство мочеиспускания, кровотечения, выявление бугристой опухоли при пальцевом исследовании. В этих наблюдениях помощь оказывает комплексное обследование –определение ПСА, УЗИ и рентгенография костей таза. 8) Иногда больные обращаются к хирургу с жалобами на боль и отечность нижних конечностей, что нередко расценивается как признак тромбофлебита. Анамнез устанавливает наличие расстройств мочеиспускания, а осмотр и пальпация — плотность и бугристость простаты, увеличение паховых лимфоузлов, что указывает на необходимость проведения дифференциального диагноза с раком простаты. 9) Необходимо знать, что рак предстательной железы, как правило, метастазирует в кости, что нередко приводит к патологическим переломам. 10) При раке предстательной железы с метастазами в кости таза и позвоночник развивается клиническая картина пояснично-крестцового радикулита. Такие больные могут ошибочно получать физиотерапевтические процедуры на пояснично-крестцовую область, которые абсолютно противопоказаны. При поступлении в неврологический стационар больного с параплегией, расстройством мочеиспускания (хронической задержкой мочеиспускания) будущим невропатологам необходимо помнить о возможном сдавлении спинного мозга метастазами в позвоночник. 11) На фоне умеренно выраженной дизурии, интоксикации и диспептических расстройств, обусловленных инфравезикальной обструкцией (рак предстательной железы), развитием хронической почечной недостаточности, общее состояние больных ухудшается. Больные теряют вес, худеют, кожные покровы приобретают землистый оттенок, развивается кахексия, при которой можно заподозрить злокачественное образование. Правильная диагностика при этом возможна только при наличии онкологической настороженности. Другие дополнения
Расспрос
При выяснении жалоб необходимо выявить симптомы нарушения мочеиспускания, обусловленного препятствием к оттоку мочи из мочевого пузыря, аналогичные признакам гиперплазии (аденомы) простаты, неприятные ощущения при мочеиспускании, симптомы наличия остаточной мочи, эпизоды макрогематурии со сгустками и без них, признаки хронической почечной недостаточности (жажда, сухость во рту, полиурия), которые могут быть также следствием сахарного диабета. Особое внимание надо уделить наличию боли в костях, проявлениям пояснично-крестцового радикулита, боли в промежности, заднем проходе, общей слабости, потере веса. При сборе анамнеза, кроме динамики симптомов затрудненного оттока мочи из мочевого пузыря, особое внимание следует уделить быстроте развития симптомов, переломам и боли в костях, острой задержке мочи, ранее проводившемуся лечению и его эффекту.
Объективное исследование. При обнаружении сухого обложенного языка подумайте об интоксикации на фоне хронической почечной недостаточности. Обратите внимание на возможное выбухание внизу живота, которое может быть переполненным мочевым пузырем. Возникновение позыва при глубокой пальпации над лобком, перкуторное определение притупления над лоном свидетельствует об остаточной моче. Следует обратить внимание на болезненность при пальпации и поколачивании по костям, признаки вторичного радикулита. Пальцевое ректальное исследование проводится после опорожнения мочевого пузыря в положении больного на правом боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Указательный палец правой руки в перчатке, смазанный вазелином, осторожно, без насилия введите в анальное отверстие, оцените состояние геморроидальных узлов и тонус анального сфинктера, непосредственно за передней стенкой дистального отдела ампулы прямой кишки пальпаторно определите предстательную железу, оцените ее размеры, форму, контуры, симметрию долей, поверхность, консистенцию, наличие срединной бороздки, болезненность, состояние семенных пузырьков, парапростатической клетчатки, подвижность слизистой прямой кишки. Для рака простаты главными признаками являются наличие уплотнения в одной из долей в начальных стадиях и хрящевидной, деревянистой или каменистой плотности, образованной в одной или обеих долях, с уплотнением парапростатической клетчатки, симптом "бычьих рогов", ограниченной подвижности прямой кишки — в поздних.
Лабораторные исследования. При выявлении гипоизосте-нурии, повышении уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови необходимо думать о хронической почечной недостаточности. Ускоренная СОЭ и анемия — частые симптомы заболевания. Повышение уровня ПСА в сыворотке крови типично для рака простаты, а показателей кислой фосфатазы (общей и простатической фракции) указывает на возможные метастазы в кости.
  Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...  Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...  ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...  Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|