Лоботомия: как это могло произойти?

В 1949 году статья в New York Times объявила о появлении ме­дицинской процедуры, которая представлялась обещающей на­дежду больным тяжелыми психи­ческими расстройствами, людям, для которых никакое будущее не казалось возможным за предела­ми переполненных государствен­ных психиатрических учрежде­ний:

«Ипохондрики не думают больше, что скоро умрут, люди с суицидальными наклоннос­тями нашли жизнь приемле­мой, страдающие манией преследования забыли об ин­тригах воображаемых заго­ворщиков.

Префронтальная лоботомия, как называется эта операция, стала возмож­ной благодаря локализации страхов, ненависти и инстин­ктов (в префронтальной коре мозга). Из этого следует, что Нобелевская премия в облас­ти медицины должна быть разделена Гессом и Моницем. Для хирургов теперь операция на мозге не сложнее удаления аппендикса».

Сейчас мы знаем, что лобото-мию нельзя назвать чудесным средством. Будучи далекой от «ис­целения» людей, эта операция приводила в состояние изоляции, оглушенности и даже ступора ты­сячи и тысячи людей. Первая ло­ботомия была произведена порту­гальским нейропсихиатром Игесом Моницем в 1935 году. Его специфическая операция, называ­емая префронтальной лоботомией, состояла в просверливании двух отверстий по сторонам чере­па и во внедрении инструмента, имеющего сходство с пешней, в ткань мозга с целью перерезать или повредить нервные волокна.

Мониц считал, что тя­желое нарушение мыш­ления можно испра­вить, перерезав нервные пути, по которым невер­ные мысли передаются из одной части мозга в другую. В 1940-х годах Вальтер Фриман и его коллега Джеймс Уотте разработали второй способ операции на го­ловном мозге для лече­ния душевнобольных, названный тралсорби-талъной лоботомией, при которой хирург вводил в мозг пациента иглу через глазницу и вращал ею, чтобы раз­рушить ткань мозга.

Почему медицинское общество с таким энту­зиазмом восприняло лоботомию в 1940-х и 1950-х годах. Основной причиной этого невролог Элиот Валенштейн (Valenstein, 1986) считает чрезвы­чайную переполненность психиат­рических больниц в то время. Из-за такой переполненности было слож­но добиться в больницах соответ­ствия надлежащим стандартам. Важным фактором Валенштейн также считает личность изобретате­лей. Валенштейн предполагает, что, будучи одаренными и преданными своему делу врачами, они были так­же охвачены желанием добиться высокого профессионального стату­са. Подгоняемые этим желанием, они слишком смело и слишком бы­стро вводили в применение свои процедуры.

Престиж и дипломатическое умение Моница и Фримана были так велики, а область неврологии настолько недостаточно развита, что их процедуры не получили практически никакой критики. Врачи могли быть также введены в заблуждение кажущимися поло­жительными результатами первых изучений лоботомии, которые, как впоследствии оказалось, были про­ведены без твердого следования методологии (Swayze, 1995; Valenstein, 1986).

В 1950-х годах более тщательно проведенные исследования выяви­ли, что кроме летального исхода, наблюдавшегося у 1,5-6% опери­руемых, лоботомия вызывает такие плачевные последствия, как при­падки, большое прибавление в весе, потерю моторной координа­ции, частичный паралич, недержа оцедуру можно использовать для контроля лиц, совершивших на­сильственные преступления. Та­ким образом, лоботомия стала еще и вопросом гражданского права. Наконец, открытие антипсихоти­ческих препаратов положило ко­нец этому негуманному методу ле­чения психических заболеваний.

Современные нейрохирургичес­кие операции стали намного тонь­ше, и вряд ли их можно сравнивать с лоботомиями пятидесятилетней давности. Тем не менее, любого рода операции на головном мозге для лечения душевнобольных сей­час очень редки. Фактически, они считаются экспериментальными и применяются лишь в качестве по­следнего средства в наиболее тяже­лых случаях обсессивно-компульсивного расстройства и депрессии (Goodman et al., 1992; Greist, 1992). Многие специалисты убеждены, что хирургия любого рода, разру­шающая участок мозга, является неэтичной и что подобные проце­дуры — одни из наиболее постыд­ных в клинической области и не­благоразумных попыток лечения. равно как и в других областях, например, в образова­нии и в коммерческой деятельности.

Антипсихотические препараты

Терапия средой и программы жетонной системы способствовалиизменению мрачных перспектив, от­крывавшихся людям, страдающим шизофренией, но именно открытие антипсихотических препаратов в 1950-х годах совершило революцию в терапии этого заболевания. Эти препараты снимают многие из его симптомов и сегодня практически всегда являются частью лечения.

Как мы говорили ранее, открытие антипсихоти­ческих медикаментов на самом деле произошло в 1940-х годах, когда исследователи разработали первые антигистаминные сродства для лечения аллер­гии.

Психологические заметки

Согласно недавним исследованиям, проведенным в Австралии, клиницисты считают, что антипсихотические препараты и госпита­лизация являются очень полезными в случа­ях шизофрении. Подавляющая часть населе­ния, напротив, считает, что витамины, галено-вые средства (приготовленные на основе трав) и библиотерапия приносят больше пользы Gorm et al., 1997).

Таблица 12.2

Антипсихотические средства

Французский хирург Апри Лабори (Laborit) вско­ре обнаружил, что одну из групп антигистаминных препаратов, фсмотиазины, можно использовать для расслабления пациентов, которым назначена опера­ция. Лабори предположил, что эти препараты могут также оказывать успокаивающее действие на людей с тяжелыми психологическими нарушениями. В ито­ге один из фепотиазинов, хлорпромазин, был опро­бован па шести пациентах с психотическими симп­томами, и обнаружилось, что он резко снижает их симптомы (Delay & Denikcr, 1952). В 1954 году, по­сле серии лабораторных и клинических тестов, его пустили в продажу в Соединенных Штатах под тор­говой маркой Thorazine.

Со времени открытия фенотиазинов были также разработаны другие виды антипсихотических препа­ратов (табл. 12.2). Все эти средства известны как ней­ролептические препараты, поскольку они часто вы­зывают побочные эффекты, сходные с симптомами неврологических расстройств. Как мы говорили выше, эти средства снижают симптомы шизофрении путем уменьшения чрезмерной активности медиато­ра допамина, особенно в рецепторах D-2 головного мозга (Holcomb et al., 1996).

Нейролептические препараты — термин, используемый для традиционных антипсихо­тических препаратов, поскольку они часто вызывают побочные эффекты, похожие на симптомы неврологических расстройств.

Эффективность антипсихотическихпрепаратов

Результаты исследований непрерывно демонстри­руют, что антипсихотические препараты снижают симптомы шизофрении у большинства пациентов (Lieberman ct al., 1996; Strange, 1992). К тому же ока­залось, что эти средства являются наиболее эффек­тивными, если непосредственно сравнивать их с дру­гими методами лечения, такими как психодинами­ческая терапия, терапия средой и электрошоковая терапия (May, Tuma & Dixon, 1981; May & Tuma, 1964). В то же время симптомы могут возвратиться, если пациенты слишком быстро прекращают прием лекарств (Davis et al., 1993).

Хотя антипсихотические препараты сейчас широ­ко применяются, пациенты часто испытывают непри­язнь к их сильному действию, и некоторые отказыва­ются принимать такие лекарства. Однако многим они очень помогают, как помогли Эдварду Сноу (Edward Snow), писателю, преодолевшему шизофрению.

В моем случае было необходимо принять спе­циальную медикаментозную программу. Я узако­ненный наркоман. Мод доза: 100 миллиграммов торазина и 60 миллиграммов стелазина ежеднев­но. Я не чувствую их наркотического эффекта, но мне говорили, что они достаточно сильны для того, чтобы свалить нормального человека. Они хранят меня — как соглашаются доктора — в здравом уме > и в хорошем расположении духа. Без конфетки для мозга, как я это называю, я отправлюсь — вжжик - прямиком обратно в мусорную корзину. Я уже хорошо знаком с жизнью в больнице, чтобы пред­ставлять себе, что это такое, и чтобы знать, что не i хочу туда вернуться (Snow, 1976}.

Побочные эффекты антипсихотическихпрепаратов

Кроме снижения симптомов шизофрении, анти­психотические препараты иногда вызывают наруше­ния двигательной сферы (Gerlach & Peacock, 1995) (рис. 12.3). Эти побочные действия называются экс­трапирамидными эффектами, потому что, видимо, причиной их является влияние препаратов на экст­рапирамидные области мозга, которые отвечают за двигательную деятельность.

Экстрапирамидные эффекты — нежела­тельные движения, такие как сильная дрожь, странные подергивания лица и туловища и чрезмерное беспокойство, иногда вызываемые антипсихотическими препаратами.

Наиболее частыми экстрапирамидными эффекта­ми являются симптомы паркинсонизма, которые очень похожи на черты такого неврологического за­болевания, как болезнь Паркипсопа. У пациентов может проявиться сильный мышечный тремор и бра-дикинезия; они могут трястись, очень медленно дви­гаться, шаркать ногами, лица их могут быть малоэмо­циональными. У некоторых также наблюдаются странные движения лица, шеи, языка и спины, мно­гим свойственны беспокойность и неприятные ощу­щения в руках и ногах. В большинстве случаев эти симптомы можно убрать, если принимать вместе с антипсихотическими препаратами средства против болезни Паркинсона (Hansen, Casey & Hoffman, 1997; Silver etal., 1995).

В небольшом проценте случаев антипсихотичес­кие препараты вызывают злокачественный нейро­лептический синдром, тяжелую, могущую привести к смерти реакцию, при которой наблюдается оцепе­нение, жар и нарушение функционирования вегета­тивной нервной системы (Leipsic, Abraham & Halperin, 1995; Hermesh ct al., 1992). Клиницисты, сталкиваясь с этим синдромом, сразу отменяют ан-типсихотическис препараты и пытаются убирать каждый из симптомов но отдельности (Vclamoor et al., 1994; Levenson, 1985).

Хотя большая часть побочных эффектов проявля­ется в течение нескольких дней или недель, реакция, называемая тардивной дискинезией (что значит «поздно проявляющееся двигательное расстрой­ство»), обычно развивается лишь после приема ан­типсихотических препаратов более года. Этот синд­ром может заключаться в непроизвольных судорож­ных или тикоподобных движениях языка, рта, лица или всего туловища; непроизвольных жевательных, сосущих движениях, чмоканье губами; в резких дви­жениях рук, ног или туловища.

В большинстве случаев дискипезия является сла­бой и проявляется одним симптомом, например, пощелкиванием языком. Однако бывают и тяжелые случаи с такими особенностями, как нерегулярное дыхание и скручивание лица и тела в гротеске. Счи­тается, что у более 20% людей, длительное время принимающих нейролептики, развивается тардивная дискинезия той или иной степени, и чем дольше при­нимаются препараты, тем больше становится риск (Chakos ct al., 1996; АРА, 1994). По-видимому, наи­большему риску подвергаются пациенты старше 45 лет (Jeste et al., 1996). От тардивной дискинезии сложно, подчас невозможно излечиться. Чем дольше пациенты употребляют препараты, тем меньше веро­ятность исчезновения дискинезии, даже после пре­кращения приема лекарств.

Тардивная дискинезия — состояние, ха­рактеризующееся экстрапирамидными эф­фектами (симптомами), появляющимися у не­которых пациентов после того, как они дли­тельное время принимали традиционные антипсихотические препараты.

Обнаружив побочные эффекты антипсихотичес­ких препаратов, клиницисты стали более благора­зумно и осторожно относиться к их выписыванию.

Вопросы для размышления

В первые годы применения антипсихотических препаратов клиницисты часто увеличивали до­зировку для госпитализованных пациентов, у которых не обнаруживалось реакции на эти препараты, пока многие из таких пациентов не превращались в подобие «ходячих зомби». Почему клиницисты продолжали эту медика­ментозную стратегию даже в тех случаях, ког­да лекарство не способствовало уменьшению симптомов? Могли ли в больницах существо­вать не слишком достойные причины для по­добной практики прописывания лекарств?

Ранее, когда при приеме нейролептических средств в состоянии пациента не наблюдалось улуч­шения, клиницисты увеличивали дозировку (Капе, 1992); теперь же в таких случаях они обычно отме­няют назначенные препараты (Coryell et al., 1998). К тому же нынешние клиницисты стараются назна­чать каждому пациенту минимальную эффективную дозу антипсихотических препаратов и постепенно снижать ее или прекращать медикаментозное лече­ние через несколько недель или месяцев после того, как пациент возвратится к нормальному функциони­рованию (Gilbert et al., 1995). Однако многие паци­енты не могут вести нормальную деятельность без медикаментов (Lerner et al., 1995) и довольно скоро им приходится снова начинать принимать препара­ты, а некоторым из них — даже в большей дозиров­ке, чем рекомендуется (Remington et al., 1993).

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: