Лечение в условиях стационара в прошлом

Более чем половину XX века людей с шизофренией помещали в лечебные учреждения, обычно муниципальные. Поскольку на пациентов с этим заболеванием не действовала традиционная терапия, цель подобных учреждений состояла в ограничении действий больных и предоставлении им еды, убежища и одежды. Пациенты редко видели врачей и, в общем, были заброшены. Со многими жестоко обращались. Как это ни странно, такое положение дел началось с добрых намерений.

Первые действия по помещению больных в специальные лечебные клиники начались в 1793 году, когда французский врач Филип Пинель (Philippe Pinеl) «высвободил сумасшедших из цепей» - в приюте для умалишенных Ла Бисетр (La Bicetre) и ввел практику «гуманного лечения» (см. главу 1). Впервые за столетия к пациентам с тяжелыми нарушениями стали относиться как к человеческим существам, о которых нужно заботиться с добротой и сочувствием. Когда идеи Пинеля распространились по Европе и Соединенным Штатам, они привели к возникновению многочисленных психиатрических больниц, где больше, чем в приютах, заботились о людях с тяжелыми психическими нарушениями (Goshcn, 1967).

«Это наш долг — избавить ни в чем не повинного душевнобольного от непрекращающегося помешательства, если это в наших силах. Предоставлять его самому себе — жестоко по отношению к нему».

Редакционная статья, «Психиатр и невропатолог», 1883(изСеег, 1972)

Эти новые психиатрические больницы были предназначены для защиты пациентов от напряжения повседневной жизни и обеспечивали им благотворную психологическую среду, в которой они могли тесно работать с терапевтами (Grob, 1966). Закон даже предписывал всем штатам основывать общественные психиатрические учреждения, государственные больницы для пациентов, которые не могли оплатить пребывание в частных клиниках. Но в итоге у системы государственных больниц возникли серьезные проблемы. В период между 1845 и 1955 годами в Соединенных Штатах открылось около 300 больниц. Число госпитализированных пациентов на каждый взятый день выросло с 2000 человек в 1845 году до приблизительно 600 000 в 1955 году. Из-за этого палаты переполнились, требования для приема продолжали повышаться, и государственное финансирование не могло обеспечить увеличивающуюся потребность во врачах.

Приоритеты государственных психиатрических больниц и качество оказываемой ими помощи изменились за эти 110 лет. В связи с переполнением больниц и нехваткой персонала акценты сместились с оказания гуманитарной помощи на поддержание порядка в больницах. Произошла регрессия к периоду приютов для умалишенных: буйных пациентов ограничивали в движениях и грубо с ними обращались, исчезла забота о каждом в отдельности. Пациентов переводили в задние палаты или палаты для хронически больных, если в их состоянии некоторое время не наблюдалось улучшения (Bloom, 1984). Большая часть пациентов в этих палатах страдала от шизофрении (Hafner & an der Heiden, 1988). Задние палаты, в сущности, были складами людей, наполненными безнадежностью. Персонал больниц часто обращался с пациентами с помощью смирительных рубашек и наручников. Более «прогрессивные» формы лечения включали медицинские методы, например, лоботомию.

Усовершенствованное лечение в условиях стационара

В 1950-х годах клиницисты разработали два институционных подхода, которые наконец могли помочь пациентам, жившим в больницах годами: терапию средой, основанную на гуманистических принципах, и жетонную систему, основанную на принципах бихевиоризма. Данные методики, в частности, помогли возродить внимание к каждому пациенту и улучшить представления пациентов о себе — проблемные области, ухудшенные помещением в больницу. Эти подходы вскоре были приняты многими учреждениями и теперь являются стандартными для лечения в условиях стационара.

Принцип, лежащий в основе терапии средой, состоит в том, что учреждения могут помочь пациентам достичь клинического прогресса путем создания социального климата или среды, которая помогает человеку обрести самоуважение, чувство личной ответственности и деятельность, имеющую значение. В такой среде пациентам часто предоставляется право вести свою собственную жизнь и принимать свои собственные решения. Они могут принять участие в управлении больницей и работать вместе с персоналом, устанавливая правила и принимая решения о наказаниях. Создается атмосфера взаимоуважения, поддержки и открытости. Пациенты могут также участвовать в особых проектах, занятиях и в активном отдыхе.

Терапия средой — гуманистический подход к лечению в условиях стационара, основанный па убеждении, что учреждения могут способствовать выздоровлению пациентов путем создания атмосферы, дающей самоуважение, чувство личной ответственности и имеющую смысл деятельность.

Короче говоря, их дневной распорядок был похож па жизнь за пределами больницы.

Программы такого типа были введены в учреждениях всего Запада. Они имели некоторые различия, по, как минимум, персонал старался укреплять взаимоотношения (особенно отношения в группах) между пациентами и персоналом, поддерживать активность пациентов и их уверенность в возможности достижения своих целей.

Лонгитюдные исследования показали, что в больницах, где практикуется терапия средой, у пациентов с шизофренией часто наступает улучшение, и из больниц выходит больший процент таких людей, по сравнению с пациентами больниц, где в основном применяется ограничение свободы (Paul & Lentz, 1977; Gumming & Gumming, 1962). Однако многие из прошедших терапию средой не избавляются от своего дефекта и должны жить после выхода из больницы в спокойной обстановке. Несмотря на эти ограничения, терапия средой применяется во многих учреждениях, часто в сочетании с другими лечебными подходами (Dobson et al., 1995; Ciompi et al., 1992).

В 1950-х годах бихевиористы открыли, что систематическое применение в больничных отделениях техник оперантного обусловливания может способствовать изменению поведения пациентов с шизофренией (Aylon, 1963; Aylon & Michael, 1959). Программы, в которых использовались подобные техники, были названы программами жетонной системы.

В жетонной системе пациенты получают подкрепление каждый раз, когда ведут себя приемлемым образом, и не получают подкрепления, когда их поведение неуместно. Непосредственной наградой за приемлемое поведение обычно являются жетоны, которые могут быть впоследствии обменены на еду, сигареты, больничные привилегии и другие приятные вещи, таким образом, создавая «жетонную систему». Приемлемое поведение, как обычно указывается, заключается в уходе за собой (в застилании постели, в одевании), в посещении трудовых программ, в нормальной речи, в следовании правилам, установленным в отделении, и в демонстрации самоконтроля.

Программа жетонной системы ~ программа, разработанная бихевиористами, по которой желательное поведение пациента систематически подкрепляется в течение всею дня награждением жетонами, которые можно обменять на вещи или привилегии.

Исследователи нашли, что жетонная система способствует изменению шизофренического (или подобного ему) поведения (Emmelkamp, 1994; Belcher, 1988). В одной очень успешной программе Гордон Паул и Р. Л. Ленц (Paul & Lentz, 1977) установили в больнице такую жетонную систему для двадцати восьми пациентов, длительно страдавших шизофренией. Большинство пациентов, участвовавших в этой программе, достигли больших успехов. По окончании программы, спустя четыре с половиной года, 98% пациентов были выпущены, как правило, в приюты. Для сравнения, такого улучшения достигли 71% пациентов, участвовав-'ших в терапии средой, и 45% пациентов, получавших лечение в условиях лишения свободы действий.

Несмотря на эффективность жетонной системы, некоторые клиницисты высказали сомнения в ее этической и юридической сторонах. Для того чтобы жетонная система была эффективной, администраторы должны контролировать важные награды в жизни человека, возможно, включая самые основные, такие как еда и удобная постель. Но разве в жизни не существуют вещи, на которые имеют право все человеческие существа? Теперь решением суда установлено, что пациенты действительно имеют определенные основные права, которые клиницистам нельзя нарушать, вне зависимости от позитивных целей терапевтической программы. Они имеют право на еду, на место для хранения вещей и на мебель, равно как на свободу движений (Emmelkamp, 1994).

Кроме того, клиницисты еще и оспаривают качество улучшений, достигнутых с помощью программ жетонной системы. Действительно ли бихевиористы изменяют психотическое мышление и восприятие пациентов или же они просто улучшают способность пациентов имитировать нормальное поведение?

Этот вопрос был поднят в связи с клиническим случаем мужчины средних лет по имени Джон, бредовые идеи которого заключались в том, что он считал себя правительством Соединенных Штатов. Что бы он ни говорил, он говорил от имени правительства. «Мы рады видеть Вас... В нашей работе нужны такие люди, как Вы... Мы ведем нашу деятельность в теле Джона». Когда отделение больницы, где был Джон, перешло на жетонную систему, персонал указывал на его бредовые заявления и требовал, чтобы он правильно называл себя, если желает получать жетоны. Через несколько месяцев программы жетонной системы Джон перестал представляться правительством. Когда у него спрашивали его имя, он отвечал: «Джон». Хотя персонал больницы, как можно понять, радовали его успехи, у Джона существовало иное мнение на этот счет. В частной беседе он сказал:

Мы устали от этого. Каждый проклятый раз, когда мы желаем выкурить сигарету, нам приходится проходить через это дерьмо. «Как тебя зовут?... Кто хочет сигарету?... Где находится правительство?» Сегодня нам ужасно хотелось курить, и мы отправились к Симпсон, этой проклятой медсестре, и нам пришлось ее слушаться. «Скажи мне свое имя, если ты хочешь сигарету. Как тебя зовут?» Конечно, мы сказали: «Джон». Нам нужны были сигареты. Если бы мы сказали правду — никаких сигарет. Но у нас нет времени на эту чепуху. Нам нужно заниматься делами, международными делами, менять законы, набирать персонал. А эти люди играют в свои игры (Comer, 1973).

Критики бихевиористского подхода доказывали, что Джон не расстается с бредом, следовательно, остается в таком же психотическом состоянии, как и раньше. Тем не менее, бихевиористы утверждали, что суждения Джона об изменениях в его поведении впоследствии улучшились.

Программы жетонной системы теперь не так распространены, как ранее (Glynn, 1990), но они все еще используются во многих психиатрических больницах, обычно в сочетании с медикаментами (Emmelkamp, 1994). Жетонная система также применялась при других клинических проблемах, включая задержку умственного развития, деликвенцию и гиперактивность.

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: