Понятие о нарушении функционирования голосового аппарата. Классификация нарушений

Голоса

Понятие о нарушениях голоса. Их акустические признаки • Влияние общих закономерностей нервно-мышечной патологии на механизм возникновения и феноменологию нарушений голоса • Акустиче­ские, двигательные проявления нарушений голосовой функции. Классификация нарушений голоса по степени выраженности, по па­тогенетическому принципу • Классификация по локализации и ха­рактеру — центральные и периферические, органические и функ­циональные нарушения

К нарушениям голоса принято относить отсутствие или рас­стройство фонации вследствие патологических изменений голо­сового аппарата. Наиболее заметным их признаком является изме­нение акустических свойств голоса. По степени выраженности нарушения голоса разделяют на дисфонии — искажение акусти­ческих характеристик голоса — и афонии — отсутствие способно­сти к голосообразованию, т. е. отсутствие голоса.

Нарушения голоса могут проявляться как признак самостоя­тельного заболевания или как составляющая речевых расстройств других видов — дизартрии, ринолалии, заикания.

О нарушении можно говорить при изменении одной или не­скольких составляющих «хорошего голоса».

Традиционно выделяют несколько типов акустических прояв­лений, которые можно рассматривать как нарушения: нарушения тембра или резонанса, изменения высоты тона и громкости. Од­нако в крайне редких случаях нарушения голоса проявляются па­тологическими изменениями лишь какого-то одного параметра. Так, хриплый голос может иметь низкий тон, а голос с придыха­нием быть хриплым и тихим и т.п. (Шрег С. уап, 1пуш К..В., 1958). Кроме того, многие качества, желательные для одних голо­сов, могут быть неприемлемыми для других. Например, С.^. Уаи§-пап (1982) относит к дисфониям наличие таких акустических па­раметров, которые ухудшают свойственные данному конкретно­му человеку качества голоса.

Анализ множества наблюдений за деятельностью голосового аппарата в условиях нормы и патологии показывает, что меха­низм возникновения и особенности протекания нарушений голо-

са подчиняются общим закономерностям нервно-мышечной па­тологии.

Нарушения фонации как сложного нервно-мышечного акта включают в себя следующие компоненты (\Ууке В., 1978).

1. Снижение способности к настройке вокальных мускулов и элементов резонаторной системы, соответствующей оптимально­му импедансу.

2. Потеря ларингеальной мышечной активности, которая регу­лируется афферентными импульсами, идущими из рецепторной системы слизистой оболочки мышц и суставов.

3. Нарушения слуховой обратной связи и коррекции продуци­руемого голоса через слуховой самоконтроль.

Как дисфонии, так и афонии могут рассматриваться в качестве проявлений органических изменений или нарушений функцио­нирования одного или нескольких звеньев нервно-мышечного акта, в частности на уровне периферического органа (гортани), нервно-мышечного аппарата и проводящих путей (афферентных и эффе­рентных) различных отделов ЦНС. Каждое их них может характе­ризоваться акустическими феноменами, такими как утрата силы звучания, искажения тембра, и субъективными патологическими ощущениями — першением, чувством комка в горле, давлением, болью и т.д.

Акустические параметры голоса могут искажаться вследствие нарушений как в голосообразующей, так и в голосооформитель-ной частях фонаторного аппарата, а также при нарушении их вза­имной настройки.

Основной причиной нарушений деятельности голосообразую­щей части фонаторного аппарата в большинстве случаев оказыва­ются патологические изменения двигательной способности голо­совых складок, выражающиеся преимущественно в искажении фазы смыкания в момент фонации.

Можно выделить три варианта нарушений акта голосообразова-ния (по патогенезу):

1) собственно нарушения двигательной активности голосовых
складок:

- ритмичности колебательных движений, несинхронность ко­лебаний;

- силы (чрезвычайное повышение или, наоборот, понижение амплитуды колебательных движений) вследствие искажения ко­лебательных способностей голосовой мышцы;

2) нарушения способности к реализации фазы смыкания го­
лосовых складок;

- неполное смыкание (визуально наблюдается в виде щели раз­
личной формы, остающейся между голосовыми складками во время
фонации), чрезмерное смыкание (возможный эффект наполза-
ния одной голосовой складки на другую);

2 Лаврова •^•^

- полное несмыкание (при отсутствии одной или обеих голо­совых складок);

3) дискоординаторные расстройства, проявляющиеся в нару­шении регуляции и координации всех компонентов фонаторной системы.

Каждый из перечисленных вариантов нарушений может иметь как органическую, так и функциональную природу.

Органические нарушения голоса — это патологии, обусловленные анатомическими изменениями голосового аппарата или хрониче­скими воспалительными процессами. К ним относятся дисфонии, возникшие вследствие повреждений голосовой мышцы (травмати­ческих, опухолевых, сосудистых, воспалительных), отсутствия од­ной или обеих голосовых складок в результате травмы, хирурги­ческого вмешательства или анатомических дефектов гортани, что влияет на ее конфигурацию и функциональные возможности.

Весьма распространенными причинами органических дисфо­нии являются нарушения сократительной способности голосовых мышц на фоне дефектов генерации импульсов в ЦНС и их прове­дения по возвратному нерву и периферическим корешкам в тол­ще голосовой складки.

В голосооформительной части голосового аппарата к органиче­ской патологии относится искажение условий преобразования пер­вичного гортанного звука вследствие нарушений нормальной кон­фигурации системы резонаторов (расщелины твердого и мягкого нёба, особенности строения твердого нёба и зубочелюстного ряда, аденоидные разращения и т.п.).

Функциональные нарушения голоса не сопровождаются видимы­ми анатомическими изменениями в голосообразующей и голосо­оформительной частях голосового аппарата. К ним можно отнес­ти следующие дисфонии (афонии):

а) возникшие на основе нарушения способности к произволь­
ной регуляции направления озвученной воздушной струи и ее
преобразованию;

б) вследствие нарушений центральной регуляции фонаторно-
го акта;

в) обусловленные длительным перенапряжением и/или непра­
вильным использованием голосового аппарата.

Таким образом, мы видим, что как органические, так и функ­циональные нарушения могут быть вызваны патологическими состояниями различных уровней голосового акта — перифериче­ского, проводящего, бульбарного и церебрального. В случае если нарушена сократительная способность одной или обеих голосо­вых складок на фоне отсутствия патологии на периферии (непо­средственно в голосовых складках), следует считать этот дефект отражением патологических состояний более высокорасположен­ных уровней фонаторного тракта.

Между органическими и функциональными нарушениям го­лосового аппарата существует тесная взаимосвязь, так как при длительном течении функциональные дисфонии, как правило, «обрастают» комплексом органических наслоений. (Например, при гипертонусной дисфонии зачастую формируются «узелки» голо­совых складок.)

В то же время органические повреждения отдельных частей голосового аппарата могут обусловить нарушение функций дру­гих отделов.

Традиционно в практике пользуются несколькими классифи­кациями нарушений голоса, в основе которых лежит клиниче­ский подход к определению патологического состояния фонатор­ного аппарата.

1. Классификация по степени выраженности нарушений голо­са, в структуре которой выделяют афонию и дисфонию.

2. Классификация на основе оценки уровня поражения фона­торного аппарата, в структуре которой отражены и центральные, и периферические нарушения голоса.

3. Классификация (клиническая) на основе наличия/отсутствия органических повреждений голосового аппарата и их характера, которые, согласно их структуре делятся на органические и функ­циональные.

Органические нарушения голоса в свою очередь классифици­руются по этиологии и подразделяются на нарушения голоса:

- при ларингитах и трахеитах (острых, хронических, аллергиче­ских);

- вследствие кровоизлияний в голосовые складки;

- в результате парезов и параличей (нейрогенных и миопатиче-ских);

- при монохордитах;

- при новообразованиях и состояниях после их удаления, в том числе после ларингэктомии (удаления гортани);

- при рубцовых стенозах гортани.

Функциональные нарушения голоса классифицируются на ос­нове оценки характера расстройства двигательной функции гор­тани и типа тонусных изменений в мышцах голосовых складок и подразделяются на:

- гипотонусные (гипофункциональные) — неконтролируемое снижение тонуса мышц гортани и нарушение двигательной ак­тивности голосовых складок во время фонации;

- гипертонусные (гипофункциональные) — неконтролируемое повышение тонуса мышц гортани и голосовых складок во время фонации;

- спастические — дискоординация дыхания, фонации и арти­куляции с крайне выраженным неконтролируемым повышением тонуса мышц гортани во время фонации;

- фонастении — дискоординация дыхания, фонации и артику­ляции с резко выраженным снижением способности к полноцен­ному выполнению голосовой нагрузки;

- функциональные (истерические) афонии — функциональ­ная недостаточность голосовых мышц, связанная с отсутствием возможности к произвольной фонации при сохранности способно­сти к непроизвольному голосообразованию (смех, кашель). Обыч­но они обусловлены нарушениями центрального генеза.

Используется также классификация нарушений голоса по сте­пени участия в акте голосооформления резонаторов, согласно которой выделяют нарушения по типу гипоназальности и по типу гиперназальности.

При классификации нарушений мутации пользуются следую­щими характеристиками — поздняя мутация, неполная и про­лонгированная.

Вопросы и задания

1. Назовите основные виды классификации нарушений голоса.

2. Перечислите виды нарушений голоса согласно классификации, от­ражающей степень их выраженности.

3. По какому принципу классифицируют органические нарушения голоса?

4. Какими терминами обозначают нарушения резонанса?

ГЛАВА 2 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА

2.1. Функциональные дисфонии и афонии

Понятие о функциональных дисфониях • Этиология функциональных нарушений голосовой функции • Классификация функциональных на­рушений голоса

Под функциональными дисфониями голосового аппарата пони­мают нарушения голоса, при которых не выявляется органиче­ских повреждений.

Механизм их возникновения заключается в нарушении коор­динации процессов дыхания, голоса, артикуляции и проявляется множеством субъективных симптомов, которые распределяются на две основные группы — общеневрологические и местные рас­стройства.

К общеневрологическим расстройствам относят своеобразное поведение больного: тревожные и мрачные переживания, угне­тенное состояние, опасение неблагоприятного исхода лечения, повышенную раздражительность, неустойчивость настроения, вспыльчивость, иногда апатию, нарушение сна. Местные прояв­ления характеризуются изменением голоса, сенсорными и секре­торными расстройствами.

Функциональные голосовые нарушения преимущественно на­блюдаются у людей, ослабленных различными соматическими и инфекционными заболеваниями, страдающих хроническими за­болеваниями верхних дыхательных путей, а также пользующихся неправильной техникой фонации и дыхания. Акустические про­явления функциональных дисфонии не имеют ярко выраженной специфичности и на слух сходны с другими вариантами наруше­ний функции голосового аппарата, характеризуются искажения­ми силы и тембра голоса, изменением его диапазона.

За последние годы резко возросло число людей, страдающих функциональными расстройствами голосового аппарата, что свя­зано, по мнению многих исследователей, с увеличением нагруз­ки на нервную систему и психику человека. Заболевания горта­ни, затрудняющие речевое общение, снижают работоспособность и для многих создают угрозу профессиональной непригодности. Рассмотрим отдельные формы функциональных нарушений го­лоса.

Квалификация дисфонии как функциональной осуществляет­ся по принципу «от противного», т.е., если при тщательном ос­мотре у пациента с акустическими нарушениями не обнаружива­ются органические повреждения голосового аппарата, такие дис­фонии квалифицируют как функциональные.

Анализировать этиологию дисфонии можно с двух позиций: во-первых, исходя из определения ядра патологического процесса в голосовом аппарате, обусловившего нарушения акустических свойств голоса и возникновение патологических ощущений у больного, и, во-вторых, учитывая своеобразие патологического фактора, нарушившего координированную работу голосового ап­парата.

Первая точка зрения принадлежит М. И.Фомичеву (1949), ко­торый все причины возникновения функциональных нарушений голоса делит на три группы: 1) патологические изменения в мыш­цах гортани; 2) патологические изменения в органах и систе­мах, принимающих участие в голосообразовании; 3) патологи­ческие изменения в органах и системах, не входящих в голосо­вой аппарат.

Вторая позиция отражена в работах I. РегеНо (1962), который выделяет дисфонии, возникшие на почве патологического воз­действия механического фактора при неправильном использова­нии голосового аппарата или превышающем физиологические возможности нормального человека, и обозначает их как фонопо-нозы (от греч. коьоС, — 'работа'). Дисфонии, возникшие под влия­нием психогенных или неврогенных факторов, он обозначает как фононеврозы.

Данная классификация позволяет разделить все этиологиче­ские факторы, вызывающие функциональные дисфонии, на не-врогенные и поногенные. Неврогенные факторы чаще всего пред­ставлены неврозами вследствие нарушений баланса процессов воз­буждения и торможения преимущественно у людей, обладающих неврогенной предрасположенностью. Поногенные факторы явля­ются следствием перенапряжения голосового аппарата, наруше­ний гигиены голоса, значительных голосовых нагрузок, работы в условиях неблагоприятной внешней среды.

Знание причинного (этиологического) фактора играет важную роль в определении путей коррекции, в частности оптимального сочетания медицинского, педагогического и психологического воздействия.

А.Т. Рябченко (1964) считает, что в этиологии функциональ­ных расстройств участвуют два фактора: невротическое состояние больного, которое возникает еще до появления симптомов забо­левания, и пусковой момент — испуг, страх, болезнь. Функцио­нальные нарушения наблюдаются у людей, соматически ослаб­ленных, страдающих хроническими заболеваниями верхних ды-

хательных путей и органов, не входящих в состав голосового ап­парата, а также пользующихся неправильной техникой фонации и дыхания.

При гипофункции наблюдается выраженное истощение нерв­но-мышечных элементов — астения периферического или цент­рального типа. В данном случае на первое место выходит пато­генный фактор. При гиперфункции на передний план, как пра­вило, выступает психогенный фактор. Характерной особенностью (людей, страдающих функциональными дисфониями, является наличие признаков нарушения баланса процессов возбуждения и торможения в ЦНС, или так называемый двигательный не­вроз (Максимов И., 1987). У большинства больных задолго до раз­вития дисфонии отмечаются признаки вегетососудистых наруше­ний, неустойчивость артериального давления, лабильность пуль­са, гипергидроз.

А. Т. Рябченко указывает, что в анамнезе у 90 % больных дис­фониями зафиксированы сильный стресс, жизненные трудности или необходимость подавлять свои желания и чувства. Все это сверх­сильные раздражители возбудительного или тормозного процесса. Чаще всего функциональная дисфония обнаруживается у слабых, неуравновешенных личностей. Наиболее яркие клинические и аку­стические проявления функциональных дисфонии возникают на фоне нарушений высшей нервной деятельности, истерии, невра­стении или психастении.

По мнению И.Максимова, чисто функциональных наруше­ний голосовой функции не существует, так как практически всегда тщательный анализ обнаруживает те или иные патологи­ческие органические признаки в голосовом аппарате, которые могут служить как причиной, так и следствием нарушений его функционирования. Так, при неправильном выборе разговорной тональности или при фонировании «не своим голосом» отмеча­ются выраженные нарушения кровоснабжения гортани, сопро­вождающиеся гиперемией, что в свою очередь является призна­ком органического нарушения. В то же время при восстановле­нии адекватной тональности эта «функциональная» гиперемия быстро исчезает. Данный пример иллюстрирует одну из форм перехода «функционального» нарушения в «органическое» и об­ратно. Кроме того, доказано, что значительная часть органи­ческих нарушений в своей основе имеют неправильное исполь­зование голосового аппарата. Так, узелки голосовых складок не­редко оказываются следствием неправильно осуществляемой фонации.

В настоящее время существуют несколько подходов к класси­фикации дисфонии. Первый основан на характеристике степени нарушений голосовой функции, согласно которой выделяют афо­нию и дисфонию (Мс.Ьеоё, А. Т. Рябченко).

Второй подход учитывает этиологический фактор, обусловив­ший возникновение дисфонии. В русле данного направления вы­деляют фонопонозы и фононеврозы (I. РегеПо), постановочную, алиментарную и мутационную дисфонии (А. Р.Хантамиров, В.Д.Тахтамышев).

Третий подход основывается на распределении дисфонии в зависимости от характера тонусных нарушений в мышцах голосо­вых складок. Согласно данной классификации (см. с. 35 — 36) выде­ляют гиперфункциональные (гипертонусные) и гипофункциональ-ные (гипотонусные) дисфонии (V. Вагтп, Т. Рпо§еп, Сп. Оеизгег, Ю. С. Василенко). Дополнительно выделяют спастическую дисфо-нию и фонастению, а также паретическую и спастическую афо­нии (Л.Б.Дмитриев, Л.М.Телеляева, С.Л.Таптапова, И.И.Ерма­кова).

Данный подход в сочетании с учетом этиологии голосового расстройства наиболее приемлем для организации патогенетиче­ски обоснованной коррекционно-педагогической работы и об­учения навыкам правильного голосоведения. Таким образом, в фо-нопедической работе целесообразно использовать следующую клас­сификацию:

- психогенные афонии,

- гипертонусные дисфонии,

- гипотонусные дисфонии,

- гипогипертонусные (смешанные) дисфонии,

- спастические дисфонии,

- фонастении.

Вопросы и задания

1. Какой вид классификации функциональных дисфонии наиболее приемлем для организации коррекционной работы в условиях логопеди­ческого кабинета поликлиники? Почему?

2. Перечислите основные причины развития фононеврозов и фоно-понозов.

3. Что обозначает принцип «диагностики от противного» при опреде­лении функционального или органического характера нарушения функ­ции голосового аппарата?

4. Какие группы факторов, на ваш взгляд, играют наиболее значи­мую роль в возникновении дисфонии у педагогов? У дошкольников? Почему?

5. Какую информацию для диагностики нарушений голоса и опреде­ления стратегии и тактики коррекционной работы дает знание типа нервной деятельности пациента?

6. Составьте план-конспект беседы с пациентами, направленной на выявление причин нарушений голоса.

7. Составьте схему взаимодействия специалистов в ходе диагностики с целью определения типа нарушения, его причин и степени проявлений.

2.2. Гипертонусные нарушения голоса. Спастическая дисфония

Этиология гипертонусных нарушений голоса и характеристика голо­совой функции при данных нарушениях • Спастическая дисфония • Степени выраженности голосовых нарушений при этом заболе­вании

Гипертонусная дисфония — нарушение голоса, вызываемое не­контролируемым повышением тонуса мышц голосовых складок. Частота возникновения гипертонусной дисфонии, по данным Ю.С.Василенко и О.М.Кажлаева (1982), составляет 2,3—2,4%. Этот вид функциональной дисфонии отмечается преимуществен­но у мужчин.

Основным механизмом возникновения гипертонусной дисфо­нии является форсированная силовая манера речи и пения, осо­бенно в шумной обстановке при использовании жесткой атаки. Такая нагрузка приводит к постоянному перенапряжению мышц брюшного пресса, толчкообразному движению диафрагмы, на­пряжению мускулатуры лица и шеи, сопровождающемуся набу­ханием мышц шеи (Дмитриев Л. Б., 1990).

Акустическими признаками гипертонусной дисфонии являют­ся огрубление тембра голоса, снижение динамического диапазо­на, появление охриплости, напряженность фонации, неконтро­лируемое повышение силы голоса. Среди субъективных ощуще­ний пациенты указывают на неприятные болевые ощущения в области глотки, гортани, шеи, постоянное желание откашливать­ся, быструю утомляемость, периодические спазмы, ограничение способности к произвольному изменению тембра и силы голоса, сокращение времени фонации.

Ларингоскопия выявляет следующую специфическую картину. При фонации голосовые складки плотно соприкасаются друг с другом. Они несколько отечны, поэтому создается впечатление «наползания»; их поверхность покрыта избыточным количеством вязкой слизи. Во время попыток повышения тона звука черпало-видные хрящи спастически сокращаются, вестибулярные склад­ки сближаются.

При длительном процессе они гипертрофируются, включаясь в акт голосообразования, как следствие этого возникает вентри-кулярный голос.

Микроларингоскопия демонстрирует при гипертонусной дис­фонии признаки нарушения кровообращения — усиление рисун­ка мелких сосудов слизистой оболочки, гиперемию свободного края голосовых складок.

Ларингостробоскопическая картина характеризуется судорож­ными мелкоразмашистыми, но синхронными колебаниями.

При гипертонусной дисфонии четко выражены нарушения фонационного дыхания, отсутствует полноценная дыхательная опора, самодыхание поверхностное, неравномерное, легко замет­ны толчкообразные движения грудной клетки на выдохе.

Спастическая дисфония — нейродинамическое расстройство фонации, обусловленное дискоординацией работы внутренних и наружных мышц гортани, а также дыхательных мышц (Орло­ва О. С, 1980). Это нарушение встречается довольно редко и пото­му является наименее изученным функциональным нарушением голоса.

Возникновение этого заболевания наиболее часто связывают с психической травмой и стрессовыми перегрузками. Так, Ю. С. Ва­силенко (1984) указывает, что спастическую дисфонию наблюда­ют преимущественно у женщин в возрасте 40 — 45 лет, перенесших психическую травму или длительно находящихся в психотравми-рующих ситуациях. Вместе с тем нередко отмечается дискоорди-нация фонаторного акта по типу спастической дисфонии у лю­дей, перенесших острые инфекционные заболевания верхних ды­хательных путей или испытывающих чрезмерную голосовую на­грузку.

К акустическим признакам спастической дисфонии относят­ся затрудненность при выполнении голосовых модуляций, по­нижение частоты основного тона голоса, появление негармонич­ных добавлений в звучании голоса, непроизвольные изменения тональности в течение одной фразы, постоянные колебания силы голоса, напряженная, сдавленная фонация. Следует отметить, что во время непроизвольной вокализации (плач, смех, кашель), при пении и после приема алкогольных напитков голос становится нормальным.

В качестве субъективных признаков больные со спастической дисфонией называют болевые ощущения во время фонации в гор­тани, в мышцах шеи и плечевого пояса, затруднения в общении из-за неспособности регулировать тембр, силу и длительность фо­нации, нарушения фонационного дыхания.

Различные проявления акустических нарушений и их сочета­ния с субъективными жалобами больных позволяют выделить три степени спастической дисфонии (Орлова О. С, 1984):

первый уровень нарушений — легкая степень спастической дисфонии — незначительные изменения голоса;

второй уровень нарушений — средняя степень — умеренные изменения голоса;

третий уровень нарушений — тяжелая степень — грубые из­менения голоса.

Состояние больных со спастической дисфонией легкой степе­ни характеризуется небольшой охриплостью, единичными крат­ковременными спазмами. Ларингоскопическое, микроларинго-

скопическое и стробоскопическое обследования не выявляют вы­раженных нарушений.

У больных со средней степенью расстройства наблюдаются стойкие нарушения фонации: голос низкий, грубый, напряжен­ный с шумовыми призвуками; темп речи резко замедлен из-за частых голосовых пауз.

Совокупность дефектов фонации и артикуляции обусловли­вает низкую разборчивость речи. У некоторых больных фонация сопровождается артикуляционными моторными судорогами, ти­ком век, судорожными сокращениями лицевой и шейной мус­кулатуры. При ларингоскопии отмечается утолщение вестибу­лярных складок, движение которых опережает сближение скла­док голосовых, которые судорожно смыкаются на всем протя­жении.

Ларингостробоскопическое исследование выявляет нарушение динамики и снижение амплитуды колебательных движений. Про­исходит полное смыкание голосовых складок, а время фонации уменьшается. Микроларингоскопия свидетельствует об отечности краев голосовых складок, расширении сосудистой сети.

Третьей группе пациентов — наиболее тяжелая степень заболе­вания — свойственны грубые нарушения голосообразования. По­вышенная спастичность голосовых складок обусловливает напря­женный, сдавленный, прерывающийся характер фонации. Макси­мальное ее время сводится к 1—2 с. Акустически ярко выражены охриплость и постоянные дополнительные призвуки. Разборчи­вость речи грубо нарушается (10—40 %), искажается динамика фо­национного дыхания. Ларингоскопическое и микроларингоскопи­ческое исследования затруднены из-за высокой спастичности мышц голосового аппарата.

Вопросы и задания

1. Каковы основные акустические признаки гипертонусной дисфо­нии?

2. Опишите механизм возникновения гипертонусных нарушений го­лоса.

3. Определите, в чем сходство и в чем различие гипертонусных и спа­стических дисфонии.

4. Какой вариант голосовой атаки используется большинством боль­ных, страдающих гипертонусными дисфониями?

5. Назовите субъективные жалобы людей, страдающих гипертонусны­ми дисфониями.

6. Для каких видов детской деятельности характерно перенапряжение голосового аппарата?

7. Составьте рекомендации для педагогов, занимающихся профилак­тикой гипертонусных дисфонии у детей.

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: