|
Фонопедия при органически обусловленных нарушениях функции голосового аппаратаОбщие подходы к коррекции нарушений голосовой функции при органических заболеваниях • Нормализация механизма голосообразо-вания • Компенсаторное восстановление голосообразующей функции • Заместительные механизмы фонации Фонопедическая коррекция при органически обусловленных нарушениях голосовой функции организуется с учетом следующих факторов: 1) характера нарушения голосовой функции; 2) сохранности анатомических структур, обеспечивающих акт фонации; 3) возможности активизации компенсаторных механизмов; 4) возраста больного; 5) продолжительности голосового нарушения, содержания и 6) требований к голосовой функции пациента (профессиональ качеству голоса). Наиболее сложной становится задача восстановления фонаторной функции у профессионалов голоса, поскольку значительно возрастают требования к силе, выносливости, эстетическим качествам «акустического продукта». Особую категорию пациентов составляют также дети с выраженными расстройствами фонации, ибо логопед в данном случае вынужден не только решать задачи максимального улучшения акустических параметров и выносливости голоса, но и проводить коррекцию нарушений динамики речевого развития, стимулировать коммуникативную активность ребенка. В пожилом возрасте на передний план выходит необходимость восстановления коммуникативной функции. Все этапы фонопедической коррекции при органически обусловленных нарушениях голоса осуществляются под непосредственным контролем врача как одним из компонентов общей комплексной реабилитации больных. Построение стратегии и тактики коррекционной работы, планирование комплекса реабилитационных мероприятий организуются на основе анализа нарушенных и сохранных структур голосового аппарата и требований к качеству голоса самого пациента. Учет указанных требований позволяет выделить три варианта фонопедической терапии: нормализация нарушенных функций; их компенсация по принципу «обходного пути»; формирование заместительных механизмов фонации с использованием сохранных анатомических структур. При дисфониях и афониях, не сопровождающихся грубыми нарушениями анатомической структуры голосового аппарата, которые являются следствием его неправильного использования, определяющей причиной заболевания оказываются изменения энергетических параметров фонаторного акта. К таким вариантам относятся нарушения голоса при профессиональных ларингитах, при возникновении узелков на голосовых складках. Задача фоно-педии состоит в нормализации механизма голосообразования и голосоведения. Пациенты обучаются наиболее эргономичным и физиологичным способам фонации, позволяющим значительно снизить (нагрузки на голосовой аппарат при сохранении высокого коэффициента полезного действия. 53 В случае необратимого нарушения анатомической структуры или иннервации органов голосового аппарата ведущей целью фоно-педии становится компенсация нарушенной функции за счет сохранных структур. К таким вариантам относятся нарушения голоса вследствие парезов и параличей, а также резекции гортани. При полном отсутствии либо обширном анатомическом дефекте голосообразующего органа фонопедическая коррекция направлена на формирование заместительных механизмов фонации. Такая задача бывает обусловлена некоторыми типами резекции гортани и ларингэктомии, двусторонними параличами гортани. В коррек-ционную работу при органически обусловленных нарушениях фо-наторной функции входят следующие обязательные компоненты. 1. Психокоррекционная работа (беседы, встречи и собеседования больного с бывшими пациентами, прослушивание записей восстановленного голоса). 2. Дыхательная гимнастика, укрепление артикуляционного аппарата и мышц гортани. 3. Постановка голоса. 4. Автоматизация и введение голоса в речь (вокальные упражнения). Указанные компоненты фонопедической работы целесообразно распределить на два этапа: подготовительный (включает 1-й и 2-й компоненты) и основной (3-й и 4-й компоненты). Вне зависимости от предполагаемой фонопедической тактики коррекционная работа должна начинаться сразу же после стихания острого периода заболевания или спустя 2—3 недели после операции по согласованию с лечащим врачом. К коррекции голоса при парезах и параличах можно приступать на 7—10-й день после операции. Рассмотрим особенности коррекционной работы при различной тактике восстановления нарушенных фонаторных функций. Нормализация голосовой функции. При наличии стойкого воспалительного процесса или изменения структуры голосовых складок вследствие неправильного голосоведения, например по типу узелков, можно отметить изменение самого механизма голосооб-разования. Помимо анатомических нарушений вследствие стойкого болевого раздражения в коре головного мозга возникает очаг охранительного торможения, что искажает возможность проведения импульсов. Вследствие этого на ранних этапах заболевания преобладает гипертонусный механизм голосообразования, а на поздних — гипотонусный. Голосовой аппарат теряет возможность рационального экономичного использования энергии, что снижает его коэффициент полезного действия (КПД). Соответственно фонопедическая коррекция, предусматривающая нормализацию фонаторной функции, осуществляется посредством следующих действий. На подготовительном этапе усилия направлены прежде всего на подавление патологического механизма фонации (режим молчания). Большинство исследователей считают, что применять режим молчания надо в течение 10 дней. При этом решаются две задачи: подавляется дальнейшее развитие патологических навыков и снижается нагрузка на голосовой аппарат. В последующие 5—10 дней соблюдается охранительный режим, во время которого исключается использование даже шепота. Коррекционно-психологическая работа (психотерапевтические беседы, встречи больных с бывшими пациентами и т.п.) ставит своей целью нормализацию состояния нервной системы, формирование мотивации к активному участию в лечении, стремления к выздоровлению. И наконец, повышение КПД голосового аппарата достигается посредством постоянно проводимых дыхательных упражнений. На основном этапе в процессе целенаправленных упражнений и массажа достигается нормализация мышечного тонуса в вокальной, дыхательной и артикуляционной мускулатуре. Пациенты учатся осознанно управлять механизмом голосоведения, при котором голосовой аппарат функционирует в физиологически наиболее благоприятном режиме (регулирование ритма и координация дыхания, умение использовать мягкую атаку в удобных регистрах, увеличивать силу и объем звука за счет правильно избранных опор и резонанса). Завершается этот этап закреплением навыков голосообразования и голосооформления в живом речевом потоке. Закрепление навыков фонации в речи сочетается с вокальными упражнениями в форте —пиано (громко—тихо), крещендо—диминуендо (с увеличением и уменьшением силы звука) и т.д. Занятия основного этапа должны проводиться ежедневно 2 раза в день самостоятельно и 1 —2 раза в неделю с логопедом. В случае рецидива весь комплекс повторяется в несколько усеченном виде. Компенсация нарушенных функций голосового аппарата. Это одна из наиболее распространенных и динамично развивающихся форм фонопедической помощи. За последние 5 лет резко расширился спектр хирургических вмешательств в области головы и шеи, что часто осложняется парезами и параличами гортани. Для подобных случаев логопеды вынуждены искать дополнительные компенсаторные механизмы восстановления нарушенных функций в ситуации отсутствия отдельных компонентов голосового аппарата. К процессу компенсации подключаются все сохранные компоненты, даже рубцы, возникшие после операции. Приступать к коррекционной работе следует не позднее 6 месяцев после начала заболевания, оптимальным признается срок в 1,5 — 2 недели. Важнейшим звеном подготовительного этапа становится психотерапия, направленная на предотвращение развития невротических наслоений и формирование мотивации лечебных действий, совместных с логопедом, но реализуемых самим пациентом. Особое внимание уделяется отработке, а иногда и восстановлению физиологического дыхания (выполнение упражнений «губная гармошка» по 5 —15 раз в день в течение 16—90 с). В процессе специальных упражнений и массажа укрепляется мускулатура шеи, наружных и внутренних отделов гортани. В задачи основного этапа входит постановка голоса (методика подачи звука в «маску»; отработка сонорных согласных [м] и [н] в сочетании с гласными «ма-на-ма, мо-но-мо» и т.д. в различном темпе и ритме); введение голоса в речь, закрепление сформированных синергии в вокальных упражнениях. Используя рефлексотерапию в сочетании с форсированными голосовыми упражнениями, обычно за 2 недели удается добиться значительного улучшения голосовой функции. В тех случаях, когда начало коррекционной работы откладывается на 3—6 месяцев и более, нередко развивается атрофия парализованной голосовой складки или наступает резкое ограничение подвижности рубца, что становится неблагоприятным прогностическим фактором для восстановления голосовой функции. Формирование заместительных механизмов фонации. Этот реабилитационный процесс строится с учетом сохранных анатомических структур и общего состояния больного. При сохранности вестибулярных складок возможна выработка вентрикулярного голоса. При ларингэктомии (удалении гортани) рекомендуется постановка эзофагального (пищеводного) голоса. В сложных случаях — при невозможности постановки или неприемлемости эзофагального голоса для пациента — используются специальные голосовые протезы (более подробно этот вопрос будет рассмотрен в темах 3.6 и 3.7). Формирование заместительных механизмов фонации следует начинать как можно раньше. При удовлетворительном состоянии больного реализация подготовительного этапа возможна непосредственно после снятия операционных швов. Противопоказаниями к таким занятиям могут стать метастазы, сужение пищевода, гипертоническая болезнь, глоточные свищи. На подготовительном этапе работа логопеда направлена на укрепление мышц шеи больного, активизацию диафрагмы и межреберных мышц; на нормализацию темпа и ритма дыхания, общее укрепление организма человека, перенесшего столь значительную травму. На основном этапе целью коррекционного воздействия становится решение следующих задач: - формирование псевдоголосовой щели;
- вызывание эзофагального (пищеводного) голоса; - его отработка в отдельных фразах; - введение полученного навыка голосообразования в речь. Вне зависимости от этиологии и тяжести голосового нарушения по окончании коррекционной работы требуется дальнейшее комплексное (медико-психолого-педагогическое) сопровождение больного с целью постоянного поддерживающего контроля за состоянием голосовой функции, при необходимости — для динамической корректировки комплекса рекомендованных упражнений. Вопросы и задания 1. Какие факторы являются определяющими при построении стратегии и тактики коррекционной работы? 2. Назовите основные варианты фонопедической терапии при органически обусловленных нарушениях голоса. 3. Охарактеризуйте отличительные черты фонопедической работы при решении задач компенсации нарушенных функций голосового аппарата. 4. При каких видах органической патологии голосового аппарата избирают тактику формирования заместительных механизмов фонации?
5. Укажите сроки начала коррекционной работы, обеспечивающие максимально высокий результат фонопедии. 6. Перечислите противопоказания к проведению фонопедической работы. 7. Каковы задачи комплексного сопровождения больных после окончания коррекционного работы над голосом? 8. Определите, в чем состоит специфика восстановления голоса у детей. Укажите основные трудности этого процесса. Какие анатомо-физиологические особенности голосового аппарата детей необходимо учитывать при планировании и реализации коррекционной работы? 3.3. Дисфонии и афонии вследствие нарушений иннервации гортани. Нарушения голоса при периферических парезах и параличах гортани Понятие о двигательных расстройствах в голосообразующей части голосового аппарата • Виды парезов и параличей гортани, их этиология и патогенез. Миопатические, нейрогенные и миастенические парезы и параличи • Механизмы восстановления нарушенной фонации при парезах и параличах • «Силовые» методы восстановления голоса • Методика Е.В.Лавровой Двигательные расстройства в мышечной системе гортани встречаются либо в форме резкого повышения ее функции, либо, наоборот, в форме ослабления и полного угнетения. Повышение рефлекторной возбудимости нервно-мышечного аппарата гортани чаще свойственно детскому возрасту и выражается в эпизодах судорожного замыкания голосовой щели (ларингоспазма), которые могут повторяться по многу раз. Угнетение функции мышц гортани проявляется в форме парезов и параличей. Различают три варианта нарушений двигательной функции гортани по типу снижения мышечной активности: миопатические парезы, нейрогенные парезы и параличи, нарушения, обусловленные миастенией. Миопатические парезы и параличи возникают в результате патологических изменений в самих мышцах голосовых складок. Чаще всего они оказываются результатом повреждения периферических нервных окончаний, иннервирующих внутренние голосовые мышцы. Такие явления могут наблюдаться при острых и хронических ларингитах, некоторых инфекционных заболеваниях (дифтерии, гриппе, тифе, туберкулезе) как следствие токсического повреждения нервных волокон продуктами жизнедеятельности вирусов и бактерий. Вместе с тем они возникают и при чрезмерной голосовой нагрузке у людей с врожденной слабостью мышц голосовых складок или в результате постнагрузочных кровоизлияний в толщу голосовой складки. Подобные нарушения объясняются законом, согласно которому в мышце, расположенной под слизистой оболочкой, пораженной воспалением, обязательно развивается парез. Нередко миопатические парезы отмечаются в период полового созревания, сочетаясь с мутационными ларингитами. При миопатических парезах в процесс вовлекаются, главным образом, суживатели гортани. Ларингоскопическая картина зависит от того, какая мышца или группа мышц поражена. Как правило, поражаются парные мышцы, суживающие голосовую щель. Чаще всего встречается парез вокальных мышц. В норме при их сокращении голосовые складки становятся толще и короче. В случае пареза складки приобретают вогнутый профиль и во время фонации между ними остается овальная щель. Так, на фоне гриппа нередко развивается парез голосовых мышц, а голосовая щель приобретает веретенообразную форму. Иногда в процесс вовлекаются мышцы, выполняющие различные функции, и тогда голосовая щель приобретает весьма разнообразные формы (рис. 4). В результате неполного смыкания голосовых складок голос у больных ослаблен, приобретает шипящий, охриплый оттенок, значительно изменяется его тембр, нарушается способность к продуцированию высокочастотных звуков. В связи с увеличением расходуемого воздуха при длительном и напряженном разговоре развивается одышка. Если своевременно не приступить к со коррекционному воздействию, то голос надолго может остаться охрипшим. Нейрогенные парезы и параличи гортани могут быть центральными и периферическими. Центральные, в свою очередь, подразделяются на органические и функциональные. Органические центральные параличи гортани возникают при поражениях головного мозга — опухоль, кровоизлияние, сирингомиелия, острый полиомиелит, клещевой энцефалит, сифилис. При этом изолированных параличей гортани не выявлено, они обычно сочетаются с поражением IX, XI и XII пар черепно-мозговых нервов (ЧМН), что подтверждает неврологическое исследование. Функциональные центральные параличи гортани возникают при нервно-психических расстройствах вследствие нарушения взаимодействия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Ярким примером может быть функциональная (истерическая) афония, описанная нами ранее (см. главу 2). Периферические параличи являются результатом поражения гортанных нервов, прежде всего нижнего гортанного или возвратного, представляющих собой веточки блуждающего нерва (уа§ш-X, пара ЧМН). Блуждающий нерв вместе с языкоглоточным ин-нервирует двигательными волокнами мускулатуру глотки, мягкого нёба, гортани и надгортанника, гладкую мускулатуру трахеи, бронхов, пищевода. Чувствительные волокна уа§из разветвляются в мозговых оболочках, в слизистой оболочке бронхов, бронхиол, глотки, гортани, трахеи. Периферические нарушения подвижности гортани возникают преимущественно вследствие поражения возвратного нерва, располагающегося в грудной полости и на шее. Нарушение его проводимости чаще всего обусловлено поражением органов, находящихся в анатомической близости с ним (по И.Максимову). К таким воздействиям относятся следующие. 1. Повреждения и заболевания нерва на уровне шейного сегмента (тиреоидэктомия, острая или тупая травма шеи, лимфо-адениты и др.). 2. Патологические состояния органов грудной клетки (аневризма дуги аорты, дилатационная кардиомиопатия, рак верхушки левого легкого, опухоли и кисты средостения, туберкулезные инфильтраты, увеличенные лимфоузлы и т.д.). 3. Базокраниальные синдромы. При поражении ядер блуждающего нерва в области продолговатого мозга зачастую возникают сочетанные нарушения в мышцах мягкого нёба, языка по типу бульбарного или псевдобульбарного паралича, вследствие чего нарушается четкость артикуляции, появляется носовой оттенок голоса (ринофония). 4. Поражения неясной этиологии. Если у больного выявлено ограничение подвижности левой половины гортани, прежде всего можно предполагать заболевания легких и средостения, пищевода, трахеи, щитовидной железы. При односторонних параличах гортани (рис. 5) больные жалуются на выраженную охриплость, иногда афонию, одышку при разговоре, постоянное желание откашляться, затрудненное дыхание. При поражении мышц аддукторов (суживающих гортань) или абдукторов (расширяющих ее) картины нарушений различаются. Двигательные расстройства абдукторной группы мышц проявляются преимущественно нарушением дыхания, при этом фонация
страдает незначительно. При двигательных поражениях аддукторов преобладают расстройства фонации по типу изменений тональности (осиплость, би-тональный характер звучания, афония), силы (уменьшение громкости, утечка воздуха). Результаты ларингоскопического об-
следования зависят от места повреждения, времени, прошедшего с момента возникновения повреждения, и от его характера. В зависимости от места, на котором произошла травма веточек блуждающего нерва, иннервирующего гортань, паретичная голосовая складка может находиться в разных фиксированных позициях: - медиальной (голосовая складка расположена по средней ли - парамедиальной (отступает примерно на 2 мм от ранее ука - интермедиальной (на расстоянии 4 мм от средней линии); - латеральной (при боковой фиксации максимальное отведение голосовой складки, как при форсированном вдохе). Парамедиальная позиция голосовой складки диагностируется в 70—80% случаев (Василенко Ю.С., 2002). При такой позиции здоровая голосовая складка подходит достаточно близко к пораженной, голосовая функция нарушается незначительно. Через некоторое время, если не давать нагрузки голосовому аппарату, развивается атония и голосовая складка провисает; при фонации остается щель около 2—3 мм, появляется охриплость вплоть до афонии. В дальнейшем вследствие компенсаторных изменений в здоровой половине гортани объем движений непораженной голосовой складки увеличивается, голосовая щель принимает косое положение, надгортанник смещается в здоровую сторону. Нарушения голоса приобретают стабильный характер. Нарушения голоса при миастении возникают как симптом тяжелого нервно-мышечного заболевания, которое чаще всего свойственно женщинам в возрасте 15 — 30 лет. Признаком миастении является нарушение двигательной функции гортани вследствие патологической утомляемости мышц и быстрой истощаемости двигательной системы. Основа патогенеза при этом заболевании — нарушение передачи от нерва на мышцу импульсов в системе ацетилхолин—холинэстераза. Изменение голоса становится одним из наиболее ранних и часто единственным признаком миастении. Голосовые расстройства проявляются в изменении тембра и звонкости голоса, его монотонности, слабо- сти, быстрой утомляемости, отсутствии модуляций. При разговоре или чтении вслух голос постепенно затухает, становится беззвучным, возникает афония. Качество звучания изменяется в течение суток. В начальных стадиях болезни период патологической утомляемости довольно короткий, после непродолжительного отдыха качество голоса улучшается. При длительном течении заболевания периоды утомления удлиняются, а интервалы между ними уменьшаются. При осмотре гортани выявляется неполное смыкание голосовых складок, наличие линейной либо овальной щели на всем их протяжении или треугольной в задней комиссуре. Стробоскопически фиксируются синхронные, но непродолжительные по времени и недостаточные по амплитуде колебания голосовых складок. Голос зачастую приобретает гнусавый оттенок вследствие ограничения подвижности мягкого нёба. Парезы и параличи гортани приводят к весьма различным вариантам сочетания сохранных и нарушенных функций. Наиболее выраженные нарушения голоса (афония) характерны для двусторонних парезов или парезов одной стороны в сочетании с параличом другой. При односторонних парезах или параличах тяжесть нарушений голосовой функции находится в прямой зависимости от положения паретичной голосовой складки. Травматические поражения в виде перерезки возвратного нерва имеют наиболее неблагоприятные последствия. Своевременное начало коррекционной работы позволяет активизировать компенсаторные механизмы, совокупное взаимодействие которых обеспечивает значительное улучшение качества голоса. Литературные источники и клинические наблюдения показывают, что при давности заболевания до 6 месяцев с помощью специальных упражнений можно восстановить двигательную и вибраторную функции гортани. И.Максимов (1987) считает необходимым начинать коррекционные мероприятия не позже, чем через 3 недели после травмы или возникновения пареза, а А. Мит-ринович-Моджеевска (1965) рекомендует не позже чем через 6 недель. При большей длительности заболевания голос восстанавливается медленнее и в основном за счет компенсаторных возможностей гортани. В наиболее благоприятных обстоятельствах возможно возвращение к профессиональной голосоречевой деятельности. Даже в случаях, когда в силу разных причин полного восстановления голосовой функции у больных не происходит, при своевременном начале лечения все же удается достичь значительного увеличения силы звучания, снижения утомляемости, нормализации дыхания. Целью фонопедии при парезах и параличах является создание новых синергии вне гортани или внутри нее (Максимов И., 1987). При односторонних поражениях голос восстанавливается благодаря активизации здоровой складки, которая при вибрации переходит за среднюю линию и примыкает к пораженной. При двустороннем поражении смыкание достигается за счет активизации наружных и внутренних мышц гортани. Стимуляция мышечной активности осуществляется с использованием различных методов, общей особенностью которых является отработка «силового» механизма смыкания голосовых складок или механическое воздействие на область щитовидного хряща на первом восстановительном этапе. М.Зеетап (1965) использовал с этой целью низкий басовый регистр, а Е. РгбзсЬек предлагал произносить прямые слоги со звуком [п] и одновременно резко вытягивать и опускать руки со сжатыми кулаками вдоль латеральной поверхности тела. Положительный эффект проявлялся через несколько недель при условии, что больные выполняли упражнения ежедневно по 15 — 20 раз в день. 1,Тагпеаис1 (1958) рекомендовал во время фонации надавливать пальцами на боковые поверхности щитовидного хряща. Этот же прием использовала и А. Митринович-Моджеевска (1965), но уже в сочетании с тренировками дыхательной опоры и голосовыми упражнениями с согласными [м] и [н]. В настоящее время последователи этого («силового») направления восстанавливают нарушенную подвижность гортани короткими электрическими импульсами, подаваемыми на область гортани в момент фонации для стимуляции смыкания, применяя прибор «Уосакит». В отечественной фонопедии широкое распространение получил метод, предложенный Е.В.Лавровой (1974, 1984) — одним из авторов настоящего учебного пособия. Он включает в себя следующие этапы: I — рациональная психотерапия; II — коррекция физиологического и фонационного дыхания; III — тренировка кинестезии и координации голосового аппарата с помощью фонопедических упражнений; IV — автоматизация правильной фонации вокальными упражнениями. Данная методика имеет ряд качественных особенностей, заключающихся в комплексном подходе не только к коррекции голоса, но и к личности пациента. Е.В.Лаврова впервые обосновала необходимость проведения подготовительной психокоррекцион-ной работы, благодаря которой у пациента формируются мотива-ционные установки, положительный настрой, вера в успех фоно-педической работы. Автор считает очень важным ознакомление больного с целями терапии, понимание им механизмов воздей- ствия различных упражнений и методов коррекции, что обеспечивает его активное участие в процессе коррекции, формирует у него субъектные мотивационные установки. На первом этапе фонопедия ориентирована на создание функционального базиса голосообразования, отработку навыков рационального физиологического и речевого дыхания, формирование голосовой опоры, на которых в последующем основываются вызывание голоса и введение его в речь. Методика постановки костоабдоминального дыхания у больных, имеющих нарушения голоса, разработана врачом лечебной физкультуры Э.Я.Золотаревой (1984). Будучи весьма эффективной, она нашла широкое применение в практике. Ее автор отмечает, что достаточно ежедневно выполнять упражнения в течение 2 недель для отработки ритма дыхания, улучшения соотношения вдоха и выдоха, овладения начальными навыками костоабдоминального дыхания. Достигнутое на этом этапе позволяет приступить к упражнениям, направленным непосредственно на восстановление голоса. Согласно рекомендациям Е.В.Лавровой, работа, предваряющая постановку голоса, начинается с «дутья в губную гармошку», что также способствует удлинению выдоха и, кроме того, позволяет массировать гортань вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струей, тонизирует мышцы гортани. Больной при этом сидит на стуле, прислонившись к его спинке, корпус выпрямлен, ступни прижаты к полу. Прислонив гармошку к губам, он медленно вдувает и выдувает воздух. Эти упражнение выполняются в течение всего курса лечения, нагрузка постоянно повышается от 15—20 с до 1 мин от 6 до 15 раз в день. Одновременно в течение всего курса проводятся упражнения, направленные на отработку ритмизированного дыхания с чередованием вдоха и выдоха через нос и через рот (исходное положение — корпус прямой, больной либо сидит на стуле, либо стоит). Через 7—10 дней добавляются упражнения, способствующие активизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гортани. По мнению Е.В.Лавровой, все описанные упражнения подготавливают голосовой аппарат к фонации. На их фоне уменьшаются или исчезают парестезии, удлиняется речевой выдох; стробоскопия фиксирует слабые колебания пораженных складок. Стимуляцию фонации начинают с произнесения звука [м] «в маску». Выбор этой фонемы не случаен: звук [м] обладает наилучшей физиологической основой для выработки правильной фонации. Он не требует значительного напряжения мышц гортани, произносится на слабой воздушной струе, импеданс его достаточно велик, что обеспечивает звучность при малой затрате мышечной энергии голосовых складок; при произнесении этого зву- ка можно легко добиться выраженного резонанса надставных полостей, в результате чего активизируется голосовой аппарат. Однако не всегда удается сразу добиться достаточно длительного и звучного произнесения; зачастую на эту часть коррекционной работы уходит более 2 недель. При увеличении на «мычании» длительности фонации и силы голоса переходят к произнесению прямых слогов, с одновременным резким опусканием нижней челюсти: «ма», «мо», «му», «мэ», «мы». Редуцированные гласные звуки добавляются по мере увеличения импеданса. Постепенно длительность гласных растягивается до полноценной. После этого рекомендуется произносить пары прямых слогов со звонкими согласными с ударением на втором слоге, например: «ма-ма», «на-на», «ла-ла», «ва-ва», «ба-ба» и т.п., а затем ряды слогов с перемещением ударения, например: «ма-ма—ма-ма—мама-ма», «на-на—на-на—нана-на», «ла-ла—ла-ла—лала-ла» и т.д. Освоение этих упражнений в свою очередь позволяет приступать к активному смыканию голосовых складок на звуке []] благодаря его очень большому импедансу. Сочетание этого звука с гласными на твердой атаке является хорошей тренировкой звучной фонации. В упражнениях произносятся сочетания «ай-яй», «ой-ей», «уй-юй», «эй-ей» — [}] звучит утрированно, а гласные — кратко. Затем приступают к координации дыхательных и фонационных кинестезии. С этой целью больные отраженно за логопедом длительно произносят гласные звуки по одному и в сочетаниях по два, три, четыре и пять. После звуковых и слоговых упражнений навык правильного голосоведения закрепляется в словах. Для облегчения выполнения упражнения, включения головного резонатора и обеспечения наилучших условий голосоведения вначале предлагают слова, начинающиеся с прямых ударных слогов со звуком [м], например: манка, муха, мебель, мина, мыши. Затем по аналогии произносятся слова на звуки [н] и [л]. Далее переходят к закреплению навыка во фразовой речи (вначале в вопросоответной форме) с постепенным включением правильного голосоведения в бытовой речевой поток. Автоматизация восстановленной фонации с помощью словесных упражнений, чтения стихов, пересказов текстов требуется преимущественно больным с длительным сроком заболевания, уже фиксированным на своем состоянии, испытывающим страх перед возобновлением трудовой деятельности, связанной с голосовой нагрузкой. В этих случаях материал подбирают не по фонетическому принципу, а с учетом интересов и вкусов пациентов. Завершают занятия вокальные упражнения в диапазоне одной октавы. Они содействуют не только расширению диапазона и усилению звучности голоса, но и сокращению сроков автоматизации восстановленной голосовой функции. Диапазон вокальных упраж- - нений определяется высотой и возможностями голоса больного. Начинают обычно с пения трезвучий на звуке [м] в течение одно-го-двух занятий. Затем поют те же трезвучия с названиями нот, а позднее — с гласными звуками. Первоначально трезвучия поют на одном гласном звуке, затем пропеваюттри разных гласных. Материал для отработки можно варьировать индивидуально для каждого больного. Завершает занятия пение напевных мелодий народных песен без резких тональных переходов. Результаты восстановительной фонопедической терапии оцениваются по качеству обретенного голоса. При своевременном начале коррекционной работы и тщательной проработке основных заданий возможно восстановление достаточной частоты вибрации и силы смыкания голосовых складок, которые остаются стабильными и на последующих этапах. Дальнейшая коррекционная работа может быть направлена лишь на увеличение выносливости и расширение диапазона голоса. Вопросы и задания 1. Назовите основные виды парезов и параличей гортани (по этиологии и по локализации). 2. Какие акустические признаки характерны для двигательных расстройств абдукторной группы мышц гортани? 3. Перечислите акустические признаки, характерные для двигательных расстройств аддукторной группы мышц гортани. 4. Опишите ларингоскопическую картину при миогенном парезе. 5. В состав структуры какого речевого нарушения входят периферические параличи возвратного нерва? 6. В чем принципиальное отличие методики Е.В.Лавровой от других методик восстановления голоса при парезах и параличах гортани? 7. Назовите основные составляющие системы восстановления голоса при парезах и параличах гортани. 8. Подберите диагностические пробы для определения типа пареза или паралича гортани. 9. Подберите упражнения для тренировки физиологического и фонационного дыхания с целью увеличения силы и длительности выдоха. 10. Подготовьте дидактический и лексический материал для введения 3.4. Нарушения голоса при воспалительных заболеваниях гортани Виды воспалительных заболеваний гортани • Особенности фона-торной функции в острой и хронической стадиях заболевания. Механизм нарушения голоса при хронических ларингитах • Задачи логопедической работы при хронических ларингитах • Особенности коррекционной работы при длительно текущих воспалительных заболеваниях • Этапы коррекционно-педагогической работы. Методика постановки голоса Проблема восстановления голоса у больных с воспалительными заболеваниями гортани — одна из наиболее сложных и актуальных в фонопедии. Объясняется это распространенностью заболевания, которая достигает 61,2 случая на 10000 населения (Василенко Ю.С., 1995). Различают острые и хронические воспалительные заболевания гортани. Из острых чаще всего встречаются острый катаральный ларингит и подскладочный ларингит у детей. Первый из них довольно редко является самостоятельным заболеванием. Обычно он представляет собой симптом ОРВИ, т.е. продолжение острого катарального воспаления слизистой оболочки носа, глотки при таких инфекционных заболеваниях, как корь, скарлатина, коклюш. Причина его возникновения — инфекция, возбудители которой постоянно присутствуют в гортани и легко активизируются под воздействием экзогенных и эндогенных факторов. К экзогенным относятся общее или местное переохлаждение, злоупотребление алкогольными напитками, чрезмерная голосовая нагрузка, воздействие химических паров, пыли, газов и других профессиональных вредностей. К эндогенным факторам относятся нарушения функции вегетативной нервной системы, обмена веществ, снижение иммунитета и такие заболевания, как ревматизм, туберкулез и другие, при которых отмечается повы< Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право... ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор... ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|