Нарушения голоса при новообразованиях

Гортани

Виды новообразований гортани • Клинические признаки новообра­зований • Акустические характеристики нарушений голоса при раз­личных вариантах новообразований гортани

Новообразования гортани можно разделить на доброкачествен­ные и злокачественные. Большинство из них являются следствием хронического гиперпластического процесса. Особенности наруше­ния голоса при различных вариантах новообразований определя­ются преимущественно степенью анатомических изменений ос­новных частей голосового аппарата, локализацией опухоли и мо­гут не быть строго специфичными.

При всех видах новообразований в соответствии с их локализа­цией (преимущественно на подвижных элементах гортани) и разме-

рами возникают дисфонии различной степени, вплоть до афонии, которые сочетаются с другими ларингологическими симптомами.

К доброкачественным новообразованиям гортани относят (Дмитриева Л. Б., Телеляева Л.М., 1990): узелки певцов, папил­ломы гортани, кисты гортани, фибромы гортани. На рис. 7 и 8 показан внутренний вид гортани при разных формах новообразо­ваний.

Все эти опухоли, за исключением папиллом, растут медленно, иногда в течение нескольких лет, характеризуются гладкой по­верхностью, наличием ножки, отсутствием инфильтрирующего роста и метастазов.

Злокачественные опухоли гортани могут иметь различную ло­кализацию (непосредственно на голосовой складке, в поде кла­дочной области, в вестибулярных кладках, в области надгортан­ника и т.п.) и отличаются от доброкачественных чрезвычайно быстрым инфильтрирующим ростом, возможными метастазами и общим истощающим влиянием на организм больного. На рис. 9 дана картина расположения новообразования на одной из голосо­вых складок.

Чаще раковой опухолью поражается верхний отдел голосово­го органа, реже — средний и еще реже — нижний. При раке преддверия гортани самым ранним симптомом является болевая или безболевая дисфагия. Поскольку при этой локализации опу­холи голос не меняется, нередки диагностические ошибки (про­водят лечение фарингитов, тонзиллитов, неврозов глотки, но оно не дает эффекта). Поэтому при подобных жалобах внима­тельный осмотр гортани обязателен.

При поражении раковой опухолью голосовой складки преоб­ладают жалобы на охриплость, которая и заставляет больного об-

ратиться к врачу, однако расхожее мнение, что хриплый голос у курильщика — состояние нормальное, снижает вероятность свое­временного обращения к врачу. При раке подскладочного отдела основной жалобой становится затрудненность дыхания, а это, к сожалению, характерно уже для 2—3-й стадий заболевания.

Как правило, доброкачественные и злокачественные новооб­разования гортани наиболее рано диагностируются у представи­телей голосоречевых профессий в силу большой нагрузки на го­лосовой аппарат, а также вследствие повышенного внимания этих людей к качеству голоса.

Субъективные ощущения при новообразованиях различны и зависят от локализации, величины и степени подвижности опу­холи. Отрицательные ощущения нередко усиливаются при присо­единении воспалительного процесса.

Изменения качества голоса в наибольшей степени обуслов­лены локализацией опухоли. При локализации новообразова­ния в надгортаннике, вестибулярных складках и в области гор­танных желудочков процесс длительное время протекает бес­симптомно. Лишь при значительном росте новообразования возникает ощущение неловкости или наличия в гортани ино­родного тела.

При локализации на голосовых складках в первую очередь на­рушается голосообразовательная функция: изменяется тембр го­лоса, появляется некоторая грубость, охриплость, в дальнейшем развивается афония.

Нестойкие изменения качества голоса возникают и при нали­чии тонкой ножки в основании опухоли. Если при голосообразо-вании она спускается в подскладочное пространство, голосовые складки плотно смыкаются и качество голоса нарушается незна-

чительно или вовсе не нарушается. В тех случаях, когда опухоль ущемляется между голосовыми складками, отмечается внезапное прерывание голоса при фонации. Специфическим признаком новообразования служит дифтония (образование одновременно двух тонов различной высоты). Это явление возникает при локализации опухоли в средней или перед­ней трети голосовых складок и объясняется несинхронностью ко­лебаний их различных частей, разделенных опухолью. Лечение при раке гортани комбинированное — хирургическое и химиолучевое. Его тактика определяется распространенностью процесса. Рассмотрим особенности нарушений голоса при различных вариантах новообразований. Узелки голосовых складок (узелки певцов) — этим термином обозначают различные гипертрофические образования в области голосовых складок. Чаще всего подобные узелки встречаются у мальчиков в возрасте около 10 лет и у женщин в возрасте около 30 лет. Выделяют истинные и ложные узелки. Разница между ними определяется характером начала заболевания, его течением, ди­намикой ларингоскопической картины. Нередко ложные узелки внезапно появляются у начинающих певцов при использовании неправильной техники голосоведения и обусловлены перегрузкой голоса, зачастую возникающей на фоне воспалительных заболе­ваний верхних дыхательных путей. В большинстве своем узелки располагаются на границе передней и средней трети голосовых складок и имеют вид небольших пузырьков. При соблюдении го­лосового режима они могут самостоятельно редуцироваться через 2—3 дня (но иногда держатся до 3 недель).

Истинные узелки чаще образуются у людей, несущих значи­тельную профессиональную нагрузку при несоблюдении правил гигиены голоса. Большинство исследователей (Зеетап М., 1962; Митринович-Моджиевска А., 1965; Таптапова С.Л., 1984; и др.) считают причиной возникновения истинных узелков чрезмерное смыкание голосовых складок во время фонации, сочетающееся с общей гипотонией гортани. Такое смыкание наблюдается при кри­ке, при форсировании голоса в шумной обстановке, при много­часовом выступлении перед большой аудиторией, в результате голосоведения на жесткой атаке.

Истинные узелки представляют собой небольшие плотные но­вообразования конической или овальной формы, локализующие­ся на свободном крае голосовых складок (рис. 10). Чаще всего они располагаются на границе между передней и средней третями, что соответствует месту наиболее выраженного контакта голосо­вых складок при фонации. Как правило, узелки бывают парными, величина их различна: от булавочной головки до просяного зерна.

Молодые узелки имеют розовый цвет, длительно растущие — бе­лесоватый оттенок.

Нарушения голоса при узелках гортани характеризуются ох­риплостью, дрожанием и тремолированием, диплофонией, не­чистой интонацией. Показательный симптом — осиплость голоса, появляющаяся после голосовой нагрузки и исчезающая после от­дыха. Больные жалуются на невозможность петь тихо, на постоян­ную потребность в откашливании, быструю утомляемость. При зна­чительных по размеру узелках у части больных возникает чувство «утечки воздуха» в моменты речи или пения.

Папилломатоз гортани — доброкачественное новообразование, чаще всего встречающиеся у детей в возрасте 1,5—5 лет и име­ющее тенденцию к рецидивированию. Папилломы могут быть как одиночными, так и множественными. Опухоль приобретает боро­давчатый, сосочковый вид и напоминает цветную капусту (рис. 11). В большинстве случаев она разрастается на голосовых складках, реже — на вестибулярных, возможно распространение процесса на слизистой оболочке трахеи.

Первыми симптомами заболевания являются ухудшение каче­ства голоса, выраженная охриплость, которые при прогрессиро-вании процесса переходят в афонию. В тяжелых случаях может на­рушаться дыхание.

При папилломатозе рекомендуется комплексное лечение, вклю­чающее в себя хирургическое вмешательство, физиотерапевтиче­ское и медикаментозное воздействия. При рецидивирующем ха­рактере заболевания вследствие повторных хирургических вмеша­тельств на поверхности голосовых складок образуются рубцовые изменения, нарушающие акт голосообразования, что требует про­ведения специальной коррекционно-педагогической работы, на­правленной на восстановление нарушенной функции.

Фиброма гортани — наиболее часто встречающееся доброкаче­ственное новообразование. Внешне она представляет собой узел­ки серовато-белого или розового цвета; мягкие фибромы полу­прозрачны, имеют студенистый вид.

Преимущественно они образуются на свободном крае голосо­вой складки, на границе между передней и средней ее третями, растут фибромы очень медленно и не достигают больших разме­ров. Обычно новообразование приобретает округлую форму, его основание может быть широким или в виде ножки. Характерными симптомами заболевания являются охриплость, кашель. Качество голоса может изменяться даже на протяжении одной фразы, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается.

Лечение хирургическое. После удаления фибромы остается де­фект свободного края голосовой складки, что приводит к нару­шению акта смыкания. Вследствие этого голос приобретает выра­женную охриплость, отмечаются признаки утечки воздуха. При стабильном характере голосовых нарушений необходима фонопе-дическая коррекция.

Вопросы и задания 1. Каков механизм нарушений голоса при новообразованиях гортани? 2. Назовите основные виды доброкачественных новообразований гор­тани.

3. Какой вид новообразований встречается преимущественно у детей?

4. Приведите примеры связи локализации новообразования с харак­
тером нарушений голоса.

5. Перечислите особенности акустических нарушений при новообра­
зованиях гортани.

6. Зарисуйте схемы возможных локализаций опухолей при различных
вариантах новообразований гортани.

7. Заполните диагностическую таблицу нарушений голоса при раз­
личных видах и локализации опухоли.

Вид „ Акустические Субъективные „

_ Локализация _ Примечания

новообразования признаки жалобы ^г

3.6. Восстановление голоса после хирургических вмешательств на гортани

Варианты хирургических вмешательств в области гортани • Восста­новление голосовой функции путем включения компенсаторных воз­можностей сохранных анатомических структур • Гортанные замес­тительные механизмы фонации • Внегортанные заместительные ме­ханизмы фонации. Голосовые протезы

Наличие стойкого патологического процесса (опухолевого, воспалительного, травматического) или угрожающего жизни со­стояния (стеноз гортани, инородное тело) является показанием к проведению хирургического вмешательства, цель которого, как правило, состоит в улучшении функции дыхания, удалении по­раженных тканей, реконструкции пораженных опухолью органов.

Разработка эффективных методов лечения больных раком гор­тани является одной из актуальных проблем ЛОР-онкологии. Ор-ганосохраняющее направление предполагает радикальное удале­ние опухоли при максимально полном сохранении или восста­новлении функции оперированного органа. Реализация данных задач осуществляется с использованием целого спектра хирурги­ческих приемов и методов. Ларингологические операции проводят с использованием двух подходов: наружного (экстраларингеаль-ного) и перорального (с доступом через ротовую полость прямым и непрямым методами). Благодаря улучшению ранней диагности­ки, усовершенствованию методики и техники операций, широ­кому применению антибиотиков хирурги-онкологи стали расши­рять показания к выполнению щадящих хирургических вмеша­тельств по поводу злокачественных новообразований гортани.

Вмешательства подобного рода позволяют сохранить основную функцию гортани — дыхательную и сохранить проходимость ды­хательных путей. Однако даже после щадящего хирургического лечения новообразований гортани, когда удаляется какая-либо часть органа, остаются ярко выраженные нарушения голосовой функции, которые в 80 % случаев не восстанавливаются спонтан­но и требуют специальной логопедической коррекции.

За последнее время разработан и применяется в практике ряд модификаций щадящего хирургического лечения опухолей горта­ни — резекций. Большинство из них производится со вскрытием просвета гортани.

1. Хордэктомия — удаление голосовой складки. Во время опера­ции после иссечения голосовой складки и окружающей слизис­той поверхности рана ушивается. В результате значительно страда­ют акустические характеристики голоса. Если во время операции удается сформировать голосовую складку, прогноз восстановле­ния голосовой функции оказывается более благоприятным.

2. Передняя резекция — удаление передних отделов щитовидно­
го хряща вместе с подлежащими тканями и опухолью. Гортань
ушивается наглухо.

3. Переднебоковая резекция — удаление части щитовидного хря­
ща с оставлением рожка хряща.

4. Удаление надгортанника — операция проводится достаточно
редко: весьма велик риск гибели больного от аспирационной пнев­
монии в послеоперационном периоде.

5.Горизонтальная надскладочнаярезекция — удаляется часть щитовид­ного хряща над складками. Голос страдает в наименьшей степени.

6. Гемиларингэктомия — удаление половины гортани со сторо­
ны поражения опухолью.

7. Субтотальная резекция гортани — удаляется половина горта­
ни и часть гортани на стороне, противоположной поражению.

При обширных хирургических вмешательствах, сопровождаю­щихся удалением значительной части слизистой оболочки и мы­шечного слоя, условия голосообразования существенно изменя­ются. Качество голосовой функции в послеоперационном периоде зависит от объема хирургического лечения, а также от локализа­ции опухоли. В большинстве случаев при локализации очага пора­жения в области голосовых складок больной полностью теряет способность к голосообразованию.

В зависимости от исходного анатомического дефекта возмож­ны следующие варианты восстановления голосовой функции.

1. Использование сохранных анатомических составляющих для
восстановления голосообразующей функции гортани.

2. Включение гортанных заместительных механизмов.

3. Формирование внегортанных заместительных механизмов.

4. Использование голосовых протезов.

5. Пластико-хирургические методы реабилитации. Рассмотрим особенности реализации каждого из перечислен­ных вариантов тактики восстановления голоса. Использование сохранных анатомических структур для форми­рования нового механизма голосообразования. В ходе коррекцион-ной работы возможно использование следующих подходов: - активизации анатомически измененной голосовой складки (или половины гортани) путем увеличения силы и амплитуды колебательных движений, как бы «настройки» их частоты;

- активизации сохранной голосовой складки (или половины
гортани) для увеличения способности к соприкосновению с из­
мененной ее частью или с оставшимся после хирургического вме­
шательства рубцом;

- укрепления наружных мышц гортани для сокращения про­
странства между голосовыми складками.

Включение гортанных заместительных механизмов. Мобилиза­ция всех доступных способов фонации в состоянии обеспечить звуко-

вой компонент экспрессивной речи с использованием нехарактер­ных для нормальной фонации ларингеальных анатомических струк­тур. В коррекционной работе возможны следующие направления:

- формирование вентрикулярного способа продуцирования
голоса. Вентрикулярный голос генерируется целиком или частич­
но колебательными движениями вентрикулярных складок. Он от­
личается низкой тональностью, узким тоновым диапазоном и
монотонностью; сила звучания значительно снижена;

- обращение к ариэпиглоттальному способу голосообразования.
Реализуется он путем приближения надгортанника к черпаловид-
ным хрящам под действием ариэпиглоттальной мышцы. Колеба­
тельные движения совершаются только надгортанником, причем
лишь в вертикальной полости. Голос отличается монотонностью,
слабостью, наличием сильного придыхательного компонента. От­
мечается выраженная одышка.

Формирование внегортанных заместительных механизмов. К этим формам реабилитации приходится прибегать при удалении горта­ни (чаще всего в связи со злокачественными опухолями), при двусторонних ее параличах или полной непроходимости вслед­ствие рубцового стеноза. Дыхание больного осуществляется через трахеостому. Известны три варианта внегортанных механизмов го­лосообразования — буквальный, фарингеальный и эзофагальный.

Буккалъный голос по акустическим характеристикам собствен­но нельзя и считать голосом. Экспрессивная речь представлена в нем исключительно шумом, продуцируемым в результате прохож­дения и задерживания в ротовой полости воздуха при сознатель­ном поддержании сужений во рту, образуемых передней частью языка, нёбом и губами. Фонация приобретает характер шепота и ограничена продуцированием нескольких губных и язычных со­гласных. Производимая «речь» невнятна и трудна для восприятия, так как совершенно лишена гласных. Такой способ голосообразо­вания нередко развивается у детей, с раннего возраста страда­ющих стенозом гортани в выраженной степени.

Фарингеальный голос отличается более богатым звуковым со­ставом, чем буккальный. Он продуцируется при прохождении воз­духа в большом объеме (50—60 мл) и задержке его в полости гипофаринкса в местах сужений, образованных спинкой языка и мягким нёбом или, реже, корнем языка и задней стенкой глотки. Иногда он бывает довольно понятным, однако озвученная им речь неприятна и мучительна для слушателя.

Эзофагальный голос представляет собой истинный голос согласно физическим и фонетическим признакам, но продуцируется он различными способами, использующими для голосообразования анатомические элементы, не участвующие в формировании есте­ственного голоса. Такой способ продуцирования голоса оказыва­ется неоценимым для больных, у которых удалена гортань и, сле-

довательно, отсутствуют любые анатомические возможности для осуществления нормальной фонации.

Такие больные, выйдя из наркоза, осознают, что они полно­стью утратили функцию звуковой экспрессивной речи. Они теряют самостоятельность во взаимодействии с окружающими, чувству­ют свою неполноценность, оторванность от общества и от обще­ния, тяжело переживают сложившуюся ситуацию. Овладение эзо-фагальным голосом оказывается для них возможностью полной социальной реабилитации.

Логопедическая работа в данном случае направлена на выра­ботку и автоматизацию внегортанного заместительного механиз­ма фонации с использованием вновь образованной так называе­мой псевдоголосовой щели. Голос, полученный таким образом, принято называть псевдоголосом — это истинный голос по своим физическим и фонетическим признакам, но для его образования используются анатомические структуры, нехарактерные для это­го процесса в норме. Генератором звука псевдоголоса становятся складки слизистой оболочки устья пищевода на уровне IV—VI шейных позвонков. Возможность формирования фонем осуществ­ляется за счет сохранных анатомических структур. Основная слож­ность при пользовании этим голосом состоит в обеспечении энер­гетической базы фонации, доставке воздушной струи. Функцию воздушного резервуара берет на себя пищевод.

Несмотря на большие возможности для научения эзофагаль-ному голосу, часть больных с экстирпированной гортанью не могут им овладеть или овладевают в недостаточной степени, некоторых такой голос не удовлетворяет. В ряде случаев использование эзо-фагального голоса оказывается невозможным из-за стенозов пи­щевода, удаления или пересечения глоточных мышц или нервных волокон, обеспечивающих движения глоточно-пищеводного сег­мента, тугоухости и глухоты больного, его преклонного возраста.

Использование голосовых протезов. Голосовые протезы — это аппараты, производящие звук, замещающий нормальную фона­цию. Существует множество разнообразных конструкций таких приборов. Широкое распространение получил электрический го­лосовой протез, или электрогортань, используются также трубки Тиккиони в форме мундштуков и пневматические протезы. Одна­ко необходимо подчеркнуть, что применение голосовых протезов можно допустить лишь в крайних случаях, когда все возможности голосовой реабилитации исчерпаны.

В конструкции электрогортани звук продуцируется механичес­ким вибратором, получающим питание от стандартных аккумуля­торов или иных элементов питания. Звук характеризуется посто­янной тональностью, не имеет модуляций и поэтому при воспри­ятии на слух производит впечатление неживого или похожего на голос робота. Разборчивость речи значительно снижена из-за по-

стоянного присутствия дополнительных шумов. Ее громкость не превышает силового диапазона негромкой беседы. Озвучивание речи осуществляется двумя способами.

1. С помощью аппаратов «Виброларинкс» («Голос», «8егуох», «Аи-гех», «АтрЦуох» и др.), имеющих цилиндрическую форму. При поль­зовании ими мембрана прижимается к одной из латеральных поверх­ностей шеи. Колебания, создающие звук, передаются по тканям в глотку и ротовую полость, где звук трансформируется по нормаль­ному механизму артикуляции. Применение этих аппаратов возмож­но при сохранной эластичности мышц шеи и диафрагмы рта.

2. При рубцовом склерозе тканей используются трубки Тиккио-ни, имеющие форму мундштука. Они представляют собой тоноге-нераторы с фиксированным изменением тональности. Продуциру­емый звук по трубочке направляется в полость рта. Пуск прибора осуществляется нажатием маленькой кнопки на одной из сторон трубки. Во время разговора трубку надо постоянно держать во рту; в его полости продуцируемый звук артикулируется по обычному механизму. Озвученная речь, создаваемая с помощью этого аппа­рата, понятна окружающим и достаточно хорошо слышна.

В пневматических голосовых протезах звук производится мемб­раной (чаще всего резиновой), которую приводит в действие струя воздуха, выходящего из легких во время выдоха. Вибрирующая пластинка вмонтирована в трахеостому, и получаемый звук по трубке отводится в ротовую полость. Звук, продуцируемый этим прибором, довольно приятен и наиболее схож с естественным голосом благодаря возможности модулировать его по силе и до известной степени по тональности.

В настоящее время разработаны пневматические протезы двух видов: съемные, накладываемые на трахеостому во время разго­вора и придерживаемые рукой (типа ларингофона «Оез-шапеЬ»), и специальные канюли, имеющие достаточно сложное устрой­ство («Ампливокс», «Когтей»), которые высвобождают руку боль­ного при разговоре и поэтому более удобны. Однако в настоящее время пневматические протезы находят все меньшее применение.

Пластико-хирургические методы реабилитации голоса. Хирурги­ческие методики восстановления голосовой функции основывают­ся на принципе создания связи (шунта) между трахеей и пищево­дом. Ведущим в этом направлении реабилитации голосообразова-ния является метод трахеопищеводного шунтирования с протези­рованием, при котором в созданный шунт помещается голосовой протез. Наиболее хорошо зарекомендовали себя протезы «Ргоуох» (Швеция) и «В1ит-8т§ег» (США). Корпус этих протезов выполня­ется из медицинского силикона и имеет защитный клапан, кото­рый работает только в направлении трахея — пищевод, т. е. пропус­кает выдыхаемый воздух в пищевод, а при прохождении пищи бло­кирует ее попадание в дыхательные пути. Фланцы на концах протеза

обеспечивают его фиксацию в просвете трахео-пищеводного шунта (рис. 12). После проведенной пластической опе­рации по восстановлению голоса голо­совой протез оказывается на уровне тра-хеостомы — между задней стенкой тра­хеи и передней стенкой пищевода. Основной его функцией является пода­ча воздуха, необходимого для голосооб-разования, т.е. обеспечение адекватной энергетической базы для фонации. Да­лее процесс фонации становится ана­логичным описанному при пищеводном варианте. Этот способ фонации также можно отнести к категории внегортан-ных заместительных механизмов с ис­пользованием в качестве генератора зву­ка глоточно-пищеводного сегмента.

Однако воздушная струя достаточной силы будет проходить че­рез голосовой протез только в том случае, если больному удастся предотвратить ее утечку наружу через отверстие трахеостомы. В боль­шинстве случаев это достигается благодаря обтурации просвета тра­хеостомы при помощи большого пальца руки. Причем движения пальца следует координировать с процессом речи, так как во вре­мя вдоха трахеостома должна оставаться открытой. Кроме того, пациент вынужден использовать для озвучивания полученной воз­душной струи непривычные для него анатомические структуры.

С педагогической точки зрения это, безусловно, процесс вы­работки новых умений и навыков, требующий от обучающегося усилий, направленных на координацию действий по обеспече­нию адекватного вдоха, направлению в голосовой протез выдыха­емой воздушной струи, а также ее озвучиванию.

В результате успешного обучения управлению протезом паци­ент получает возможность пользоваться голосом той же частоты, что и псевдоголос, поскольку генератор звука остается общим. А значит, остается прежней и высота основного тона, т.е. соот­ветствует грубому низкому мужскому голосу, при восприятии на слух похожему на голос больного простудным заболеванием. Без­условным преимуществом оказывается увеличение времени мак­симальной фонации, которое при условии адекватного обеспече­ния речевого выдоха приближается к норме. К сожалению, недо­статком этого метода восстановления голосовой функции является крайняя непродолжительность сроков пользования протезами. Они довольно часто выходят из строя и требуют замены (через просвет протеза в обратном направлении из пищевода начинает протекать жидкость) не только в результате их износа, но и из-за пораже-

ния их грибками и патогенными бактериями. Исследователи счи­тают, что сроки использования протезов колеблются от 6 месяцев до 2 лет. Указывается также и на такой характерный недостаток, как выпадение протеза из трахеопищеводного шунта. Небольшие сроки использования, необходимость дополнительного хирур­гического вмешательства для установки нового протеза — ос­новные причины отказа пациентов от обращения к подобным методам восстановления голосовой функции. Тем более что, не­смотря на улучшение отдельных характеристик, высота голоса все же не достигает нормального диапазона.

В то же время традиционный метод восстановления голосовой функции путем обучения пользованию псевдоголосом отличается своей неинвазивностью (отсутствием необходимости проведения хирургической операции для реабилитации голоса). В результате целенаправленных логопедических занятий формируется стойкий навык пользования псевдоголосом.

Вопросы и задания

1. Назовите возможные варианты восстановления голоса после хирур­гических вмешательств на гортани.

2. В чем преимущества эзофагального голоса над голосовыми проте­зами?

3. Какие возможны решения проблемы восстановления голоса при сохранности отдельных анатомических структур?

4. Определите, какой из способов восстановления голоса наиболее приемлем при следующих вариантах органических изменений голосово­го аппарата вследствие хирургических вмешательств:

- сохранность одной из голосовых складок при отсутствии другой;

- отсутствие обеих голосовых складок при сохранности вестибуляр­ных складок;

- наличие подвижного рубца и одной из голосовых складок;

- отсутствие гортани.

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: