Неврологическая семиотика и основы топической диагностики нервной системы: афферентные системы

Вся совокупность афферентных систем объединяется понятием рецепции, а в клинике еще выделяется понятие о чувствительности, так как понятие о рецепции более широкое, чем понятие чувствительности. Чувствительность рассматривается с точки зрения И.П.Павлова об анализаторах. Анализатор состоит из рецепторов, нервов, проводников и воспринимающих нервных клеток. Соединение всех этих частей в единую функциональную систему и носит общее название анализатора. Его корковый отдел, где осуществляется высшая функция анализа и синтеза, носит название корковых чувствительных и гностических центров.

С учетом определения места возникновения раздражений, чувствительность делится на экстероцептивную, проприоцептивную и интероцептивную.

Экстероцепторы подразделяются на контактцепторы (больше температурные, тактильные и другие) и дистантцепторы, воспринимающие свет, звук на расстоянии.

Проприоцепторы воспринимают раздражение, возникающие внутри организма в мышцах, сухожилиях, связках, суставах. Они дают ориентацию о положении частей тела в пространстве, отсюда наименование: «сутавно-мышечное чувство», «кинестетическое чувство».

Интерорецепторы воспринимают раздражение от внутренних органов. Интероцептивные афферентные системы составляют висцеральную иннервацию. Интерорецепторы относятся к глубокой, а экстероцепторы к поверхностной чувствительности. Однако известная часть экстероцепторов (чувство давления, вибрации) относится не к поверхностной, а к глубокой чувствительности.

В клинической практике широко применяется классификация различных видов чувствительности. Выделяют тактильную, болевую, суставно-мышечную, вибрационную чувствительность, а также чувство веса, давления, стереогностическое.

Выделяют различные виды чувствительных расстройств: анестезия – утрата того или иного вида чувствительности (тактильная, болевая, температурная, топанестезия, астереогнозия, суставно-мышечное чувство).

Гипестезия – понижение чувствительности с уменьшением интенсивности ощущений.

Гиперестезия – повышенная чувствительность в результате суммации раздражения.

Диссоциация – расщепление или изолированное нарушение на одной и той же территории одних видов чувствительности при сохранности других.

Гиперпатия – повышение порога восприятия, при этом нередко различаются только резкие болевые и температурные раздражения.

Дизестезия – извращение восприятия раздражения: прикосновение воспринимается как боль, холод, тепло и т.д.

Полистезия – одно раздражение воспринимается как несколько.

Синестезия – ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в какой-либо другой области.

Есть расстройства чувствительности, которые возникают без нанесения внешних раздражений (парестезии и спонтанные боли).

Парестезии – ненормальные ощущения, возникающие без нанесения раздражения извне (чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и др.).

Спонтанные боли возникают в организме вследствие патологических процессов без нанесения внешних раздражений. По локализации их подразделяют на местные, проекционные и отраженные или иррадиирущие.

Местные боли совпадают с локализацией патологического процесса.

Проекционные боли не совпадают с локализацией местного раздражения в чувствительной сфере.

Иррадиирущие возникают при распространении раздражения с одной ветви нерва на другую.

Особую категорию болевых ощущений составляют каузалгии – жгучие, интенсивные боли, возникающие при повреждении периферических нервов (особенно срединного и седалищного). В основе каузалгии лежит неполное нарушение проводимости нерва с явлениями его раздражения. При вовлечении в процесс симпатических элементов возникает «симпаталгия».

Реактивные боли возникают при давлении на нервные стволы и их вытяжении. Эти приемы часто используются при исследовании больного.

Приемы Лассега, Вассермана широко используются в неврологической клинике.

Синдромы чувствительных расстройств возникают при поражении различных отделов чувствительной системы.

Поражение ствола периферического нерва характеризуется нарушением всех видов чувствительности в области кожной иннервации данного нерва, т.к. волокна всех видов чувствительности в периферическом нерве проходят вместе. Поражение смешанного или чувствительного нерва обычно сопровождается болями и парестезиями.

При поражении стволов сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцового) возникает анестезия или гипестезия всех видов чувствительности на территории, иннервируемой чувствительными нервами, которые выходят из пораженного ствола, а также боли на этом уровне.

Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга дает утрату или гипестезию всех видов чувствительности по сегментарному типу (круговой на туловище и полосково-продольный на конечностях). Поражение корешка сопровождается также корешковыми (стреляющими) болями, а межпозвонкового ганглия нередко дает высыпание пузырьков Herpes Zoster в области соответствующих сегментов.

Поражение заднего рога спинного мозга вызывает сегментарные, диссоциированные расстройства. Возникает болевая и температурная анестезия при сохранности той же территории тактильной чувствительности.

Поражение передней серой спайки спинного мозга также вызывает диссоциированные расстройства с выпадением болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной, однако участки анестезии носят сегментарный характер, они двусторонние и симметричные (типа «бабочка»).

Поражение заднего столба спинного мозга, где проходят пучки Голля и Бурдаха, вызывает утрату суставно-мышечного и вибрационного чувства на стороне поражения проводникового типа с уровня поражения до конца книзу. В результате нарушения чувства положения наступает сенсорная атаксия.

При поражении бокового столба спинного мозга возникает болевая и температурная анестезия проводникового типа на противоположной стороне.

Поражение половины спинного мозга дает на стороне очага нарушение суставно-мышечного чувства при наличии центрального паралича книзу от уровня поражения. На противоположной стороне возникает проводниковая болевая и температурная анестезия (синдром броун-секара).

Поражение всего поперечника спинного мозга дает картину анестезии всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения. Одновременно наблюдается двусторонний центральный паралич с расстройством мочеиспускания.

Поражение медиальной петли в мозговом стволе (после полного слияния спинно-таламического и бульбо-таламического трактов) даёт утрату всех видов чувствительности на противоположной стороне и сенситивную атаксию в противоположных конечностях (гемианестезию и гемиатаксию).

Поражение зрительного бугра вызывает гемианестезию всех видов чувствительности и гемиатаксию на противоположной стороне, а также с противоположных полей зрения, т.е. синдром трех геми: гемиатаксия, гемианестезия, гемианестезия. Нередко возникают таламические боли в противоположной половине тела.

Поражение чувствительных путей всей задней центральной извилины коры головного мозга дает выпадение на противоположной стороне тела тех же видов чувствительности, что и при поражении внутренней капсулы. При частичном поражении возникает моноанестезия (стопы, ноги, кисти, руки и др.).

Комплекс структур ценральной нервной системы, принимающих участие в регуляции и осуществлении движений, особенно произвольных, получил название экстрапирамидная система (ЭПС). ЭПС – все двигательные пути, которые не проходят через пирамиды, их основное свойство – регулирующее влияние на двигательные кольца обратной связи в спинном мозге, мозжечке, стволе, коре БП. ЭПС несет миостатическую функцию, создавая предуготовность мышц для выполнения волевых движений, связанных с миомоторной функцией пирамидной системы. Миостатическая функция делает двигательный акт плавным, гибким, соразмерным во времени и пространстве. ЭПС связана со зрительным бугром и гипоталамусом, поэтому с ее помощью осуществляются так называемые психорефлексы, т.е. выразительные мимические двигательные акты. Сложные ориентировочные движения защитного характера, возникающие инстинктивно, без участия сознания, реализуются через ЭПС, базальные ганглии. ЭПС участвует в реализации заученных стереотипных движений. ЭПС состоит из следующих структур серого вещества: хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар, субталамическое ядро, черная субстанция, красное ядро. Низшими центрами является спинной мозг и примитивный аппарат ретикулярной формации в покрышке среднего мозга, далее структуры палеостриатума (бледного шара или паллидума), еще выше – неостриатума (полосатого тела или стриатума) – хвостатое ядро и скорлупа, разделенные внутренней капсулой. В сенсомоторной коре (4,6,3,1 и 2 поля) берут начало и пирамидные и экстрапирамидные двигательные пути кортикостриарные, кортикорубральные, кортиконигральные, кортикоретикулярные и т.д., идущие к двигательным ядрам черепных нервов и спинальным двигательным нейронам. Большинство этих путей проходит через внутреннюю капсулу, поэтому ее поражение вызывает перерыв не только пирамидных, но и экстрапирамидных трактов. Этот перерыв является причиной спастичности. Небольшая часть экстрапирамидных путей спускается через наружную капсулу, поэтому при спастической гемиплегии возможны некоторые произвольные движения. Пирамидный путь и ЭП-цепь нейронов встречаются в конечном итоге на двигательных нейронах переднего рога спинного мозга, на альфа- и гамма-клетках, оказывая частично активизирующее и частично ингибирующее влияние. Подобно пирамидной системе (ПС) ЭПС располагается вдоль всей церебро-спинальной оси от коры до нижних отделов спинного мозга. Однако анатомо-гистологическое строение ПС и ЭПС имеет существенное отличие. Тела всех нейронов ПС группируются в коре головного мозга. Схематически ПС – это корковые нейроны с длинными аксонами, доходящими до разных уровней спинного мозга. ЭПС представляет собой длинную колонку клеток с большим количеством нервных волокон на протяжении всего головного и спинного мозга. Эта колонка местами резко увеличивается в объеме (подкорковые узлы), в некоторых местах образуется густое переплетение волокон с телами клеток (бледный шар, ретикулярная формация). От коры головного мозга – латеральной, медиальной и нижней (орбитальной) поверхности лобной доли – через лучистый венец и переднюю ножку внутренней капсулы направляются пучки волокон к гомолатеральным ганглиям и ядрам мозгового ствола. Базальные ганглии – совокупность подкорковых ядер, расположенных в белом веществе головного мозга. Они выполняют связывающую роль между ассоциативными и двигательными областями коры головного мозга с остальными структурами. Их поражение сопровождается тяжелыми нарушениями мышечного тонуса, позы и движений. К базальным ганглиям относятся полосатое тело (хвостатое ядро и скорлупа), ограда и миндалевидный комплекс. Полосатое тело, ограда и бледные шары формируют т.н. стриапаллидарную систему, структуры этой системы принимают активное участие в механизмах отбора, сличения и интеграции сенсорной информации на стадиях афферентного синтеза и принятия решения. По классическим представлениям ЭПС имеет 6 следующих путей:

Через эти пути ЭПС влияет на активность спинного мозга. Дисфункция ЭПС дает клиническую картину со специфическими особенностями (основные синдромы поражения):

1) гиперкинезия + гипотония = стриарный (гиперкинетический) синдром; 2) гипокинезия + гипертония = нигропаллидарный синдром (паркинсонизма).

Характеристика ЭП-пареза: повышение тонуса (ригидность); норморефлексия; нет патологических знаков пирамидного характера; возможны ЭП-патологические знаки, но они непостоянны; нет защитных рефлексов; нет синкинезий.

Афферентные и эфферентные связи базальных ганглиев. Полосатое тело является центром высшего порядка среди ЭП-структур. Большая часть афферентных сигналов, приходящих к базальным ганглиям, поступает в полосатое тело. Эти сигналы приходят в основном из трех источников:

2. от интерламинарных (внутрипластинчатых ядер) таламуса и ядер средней линии, относящихся к ретикулярной формации. Через эту систему стриопаллидум получает мощную сенсорную информацию от ядер таламуса, кровельного и эмболиформного ядер мозжечка и неспецифические сигналы от ядер РФ,

3. дивергентные (т.е. афферентные и эфферентные) связи от субстанции Зиммеринга, которая оказывает влияние на стриопаллидарную систему с помощью медиатора дофамина.

Полосатое тело является своеобразным коллектором афферентных входов стриапаллидарной системы. Эфферентные волокна от стриатума идут к бледному шару и черной субстанции. Стрианигральные волокна – ГАМК-ергические, они тормозят дофаминергические нейроны. ГАМК-нейроны тормозят также нисходящие импульсы черной субстанции, которые регулируют мышечный тонус через гамма-нейроны спинного мозга. В противоположность полосатому телу бледный шар является сосредоточением выходных афферентных путей. От бледного шара берет начало самый важный из всех эфферентных трактов базальных ганглиев, заканчивающийся в зрительном бугре, а оттуда к двигательным областям коры. Аксоны нейронов из бледного шара идут к ядрам промежуточного и среднего мозга, в том числе и к красному ядру, где начинается руброспинальный тракт. Клауструм признается важным интеграционным ассоциативным центром, имеющим отношение к ориентировочному рефлексу, сексуальному поведению, входит в общую тормозную систему мозга. Повреждение ограды слева приводит к нарушениям речи, ее разрушение вызывает афонию при полном сохранении сознания. Основная задача БГ - контроль и регуляция активности двигательной и премоторной корковых полей путем реверберирующих кругов, поэтому движения плавные и непрерывные. Реверберирующие круги полосатого тела дополняются мозжечковой, вестибулярной и проприоцептивной системами. На сегодняшний день БГ являются одним из уровней системы регуляции движений. БГ-интегральные центры организации моторики, эмоций и ВНД.

ЭПС участвует в формировании мышечного тонуса и позы. Она предуготавливает скелетную мускулатуру в каждое данное движение воспринимать возбудительные и тормозные импульсы. Нарушение в одном из звеньев ЭПС может привести к появлению особой формы повышения мышечного тонуса (ригидности) и развитию гипо- или гиперкинеза. В состоянии покоя мышечный тонус рефлекторно регулируется на уровне спинного мозга через гамма-петлю. С точки зрения физиологии мышечный тонус рассматривается как рефлекс на мышечное растяжение, миотонический рефлекс. Различают спастическую (пирамидную) и ригидную (экстрапирамидную) гипертонию. Клинически они дифференцируются довольно четко, но далеки от физиологических схем. Синдром ЭП-ригидности с преимущественным поражением подкорковых структур (амиостатический комплекс Штрюмпеля) возникает при дисрегуляторном влиянии РФ на гамма-петлю. Паллидарная система и зрительный бугор растормаживают гамма-петлю. Прекращается поток патологических импульсов по кольцу «полосатое тело-бледный шар-переднее ядро таламуса-премоторные (поле 6) корковые поля-РФ ствола-периферический сегментарный аппарат спинного мозга».

1) реализацию и коррекцию произвольных движений;

2) поддержание и перераспределение мышечного тонуса во время движения;

3) реализацию двигательных актов ориентировочного и защитного характера;

5) планирование и выбор двигательной программы, инициацию и реализацию движения в данный конкретный момент;

6) предуготовность сегментарного аппарата спинного мозга к движению.

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: