МЕТОД ТОМОГРАФИИ В ИЗУЧЕНИИ РЕЧЕОБРАЗОВАНИЯ

Томография является одним из достаточно надежных способов получения необходимой информации об активных (язык, губы, мягкое небо, нижняя челюсть) и пассивных (верхняя челюсть, зубы, альвеолы, твердое небо) органах артикуляции. Этим методом регистрируются форма органов речи, расположенных в надгортанных полостях, направленность и пределы движения спинки языка по вертикали и горизонтали при произнесении всех гласных, длина и подвижность мягкого неба, степень активного замыкания его с задней стенкой глотки, величина и степень открытия рта и губ, а также форма и объем резонатора (рис. 5). Томография речевых органов выполнена на кафедре рентгенологии ВМедА под руководством д-ра мед. наук, проф. Л.А. Пикулева.

Целесообразность анализа гласных определялась их большей протяженностью и подчиняемостью уклада согласных гласным звукам. Схемы томограмм речевых органов при произнесении гласных представлены далее. При произнесении гласных ока-

зались характерными два типа артикуляторного уклада, стойко отличающиеся от нормального

Гласные звуки произносились либо при чрезмерно высокой позиции языка, вплоть до случаев контакта его с небом (типичного для большинства лиц с открытой ринолалией), либо при относительно средней позиции языка, близкой к состоянию покоя (менее трети случаев). При этом типично следующее: увеличение надставной трубы за счет излишнего резонирования в носовой полости; уменьшение высоты твердого неба, его свода, по сравнению с нормой на 2,5—3 мм, излишняя лабиализация даже нсогублснных гласных; недостаточное раскрытие рта

В ряде случаев при произнесении гласных наблюдается пассивное положение языка, не отвечающее характеристическим особенностям уклада фонем Усилению носовою оттенка звуков способствует смещение языка в глубь полости рта, особенно при артикуляции гласных, соседствующих с мягкими согласными, произнесение которых связано с подъемом средней части спинки языка. Обнаружен контакт языка с небом при произнесении звуков заднего ряда О и У. Объем движений передней части спинки языка (наиболее активной части в артикуляции) и нижней челюсти резко ограничен либо эти органы вовсе не принимают участия в процессе речеобразова-ния, как, например, при образовании звука И, хотя по частоте встречаемости в речи эта фонема занимает одно из первых мест (рис. 6—10).

Таким образом, в коррекционной работе следует учитывать не только велофарингеальную недостаточность, но также поло-

7. Схемы томограмм речевого тракта при произнесении гласного звука А при

открытой ринопапии (в анамнезе расщелина губы и неба)

/ — наиболее типичное положение артикуляторов. Высокая позиция спинки языке, короткое, но подвижное мягкое небо, передние зубы верхней челюсти протезированы, II — положение спинки языка ближе к нейтральному, мягкое небо длинное, но

8. Схемы томограмм речевого тракта при произнесении гласного звука О при

Положение артикуляторов аналогично вышепроаналцэированноиу

9. Схемы томограмм речевого тракта при произнесении гласного звука У при

расщелинах неба, резко отличающиеся от нормативной

10. Схемы томограмм речевого тракта при произнесении гласного звука И при

1—артикуляционнный уклад звука И сформирован как гласный переднего ряда.

2 —смещение языка в глубь полости рта —наиболее типичное положение спинки

языка при расщелинах неба во время фонации этого звука

жение активных органов артикуляции, особенно спинки языка в полости рта, и возникающий у подавляющего числа лиц с открытой ринолалией небно-языковой контакт, усиливающих степень ринофонии и слаборазборчипость речи в целом. В связной речи органы артикуляторного аппарата находятся в постоянном движении и создают различные формы полостей, обладающих фильтрационными свойствами. Это позволяет устанавливать связь между разборчивостью, артикуляцией и акустической картиной.

Основным методом, который применяется при анализе тембра голоса, в частности, носового оттенка, является акустический анализ. Он осуществляется при помощи спектрографов — мгновенного и динамического. Спектрограф — это гармонический анализатор частот, основанный на системе фильтров. Каждый фильтр настроен на определенную частоту колебаний (высоту гармонического тона). Те из компонентов звука речи, которые соответствуют частоте определенного фильтра, приводят его в действие. Каждой высоте тона выделена узкая полоса, от самых низких до самых высоких частот. В современных спектрографах речевой спектр (от 100 до 8000 Гц) разбит на сотни полос. В момент произнесения звука воздушная струя, проходя через систему резонаторов, приводит к тому, что одни гармонические составляющие звука усиливаются, а другие, наоборот, подавляются. Эти усиленные области и являются формантами (их насчитывается более 7).

Каждый звук имеет свое частотное расположение формант. Основными являются первые две форманты (Р1 и F₂), необходимые для распознавания звука. Поскольку амплитуды основных формант превосходят интенсивность других составляющих, то они, главным образом, и воздействуют на ухо слушателя и формируют основные характеристики того или иного звука. Следовательно, разборчивость звука зависит от того, какая часть формант дошла до уха слушающего без искажений полосой назализации (носового оттенка) и какая исказилась или вообще не была услышана.

Изучались произнесенные гласные, изолированные и вычлененные из потока речи. С акустической точки зрения для характеристики звука важно, образован ли он источником шума или периодическим источником, или же источником обоих родов. Гласные образуются периодическим источником (голос); это выражается в гармоническом строении спектра, т. е. в регулярном распределении энергии и концентрации ее в определенной частотной области, тогда как в образовании согласных участвуют источники шума. Спектрально это выражается в нерегулярном распределении энергии во времени, в наличии так называемых нулей в спектре звука.

Акустический анализ гласных проводился по трем параметрам: частоте, интенсивности и ширине спектральных составляющих. Мгновенные спектрограммы дают представление о том, какие именно частоты и в какой степени усилены в данном звуке в момент анализа, но они не отражают изменений звучания во времени. Считается, что первая форманта соответствует резонансу в гортани и задней части полости рта, связана со степенью открытости ротового резонатора, тогда как вторая —

с резонансом в передней части ротовой полости, с продвижением языка вперед-назад. Частотные значения гласных (в герцах) в норме представлены ниже [Фант Г., 1964]:

Для анализа непрерывной картины временных изменений звуков использовался динамический спектрограф «видимая речь». Выявились следующие особенности формантной структуры гласных: резкое ослабление интенсивности основных формант; отсутствие второй основной форманты гласных переднего ряда И и Е; наличие дополнительных составляющих спектра (формант назализации) не только в области низких частот (300—500 Гц), но и в области свыше 1000 Гц (1200-1450 Гц); сдвиг второй форманты звуков ниже по частоте. Кстати, избыточное огубление тоже понижает частоту второй форманты гласных (рис. 11, 12).

Далее стационарные участки гласных прослушивались груп-пой аудиторов. Исследования но восприятию стационарных участков гласных коррелировали с данным их спектрограмм. Наибольший процент ошибок падал на восприятие гласного И, Е, меньший — У и О, почти без ошибок воспринимался гласный А (2% против 45,5% при опознании И, 33%-У, 16,8%—О). Полоса назализации на спектрограммах находится в более низкой частотной области, и се влияние практически не сказывается на восприятии гласного Л, впрочем, из опубликованных данных известно, что его разборчивость бывает максимальной в самых неблагоприятных условиях. Замены и взаимозамены гласных звуков свидетельствовали о большей их закрытости, сдвиге назад артикуляторного фокуса их в полости

рта и влиянии назализации на их идентификацию. Признаки назализации и зашумления сигнала проявлялись и при восприятии выделенных сегментов гласных — переходных их участков.

Следует еще раз подчеркнуть, что при анализе назализации и ее влияния на разборчивость необходимо учитывать не только состояние небно-глоточного смыкания, но и соотношение параметров верхних резонаторов, а также уклад и позиции активных органов артикуляции. Роль резонаторов подтверждается большей назализованностыо гласных верхнего подъема (И и У) по сравнению с гласными нижнего подъема.

По данным известного акустика Г.Фанта (1964), нормальная фонация гласных, как правило, происходит не при полном отделении носовой полости от ротоглотки, а при наличии некоторой умеренной акустической связки между ними. Небольшая степень назализации свойственна всем очень открытым гласным. Хорошо известна тенденция к опусканию мягкого неба при произнесении таких открытых гласных, как А и Э. Самый сильный велофарингеальный затвор присущ гласному звуку И, согласным С и 3. Ряд авторов считают, что заметная назализация возникает тогда, когда между задним краем мягкого неба и задней стенкой глотки имеется щель шириной в 4—6 мм. При произнесении М и Н носоглоточного затвора нет вовсе.

Назализация может зависеть от напряжения мышц артикулирующих органов, приводящих к изменению резонансных полостей. Следует учитывать и симметрию носовых ходов, наличие или отсутствие миндалин и аденоидов, движение задних и боковых стенок глотки. Возможно, этот патологический резонанс возникает вследствие сопротивления ротовому выходу воздуха, что в какой-то мере можно объяснить встречающееся в клинике явление, когда при довольно широкой расщелине речь менее назализована, чем при более узкой.

Нарушение произнесения согласных находит отражение в изменении энергетических- соотношений их спектральных характеристик. Эти изменения проявляются в смещении основной концентрации энергии по частотной шкале от положения, характерного для звуков в произнесении здоровыми лицами [Останин В.Ф., 1969].

При расщелинах неба затруднена реализация просодических средств речи: гибкость голоса, его повышение-понижение, усиление-ослабление и ряд других темпо-ритмико-интонаци-онных компонентов. Речь, как правило, монотонная, лишенная яркости и не способствующая смысловой и эстетической ее организации.

Как известно, речь ребенка развивается в процессе общения с окружающими его взрослыми и сверстниками путем подра-

жания и имитации. Здесь слух играет одну из решающих ролей Слуховое внимание при расщелине неба искажено. Состояние рсчедвигательного аппарата оказывает тормозящее действие на речеслуховой анализатор. Поврежденная речь приводит к недостаточности слухового восприятия, фонематического анализа и синтеза, фонематических представлений, к неправильной оценке собственной речи.

Поэтому, прежде чем приступать к коррекции звукопроиз-ношения, необходимо сформировать правильное слуховое восприятие.

Дети негативно относятся к настойчивым требованиям и одергиваниям говорить «правильно», «хорошо»; начинают стесняться своего состояния, стараются не привлекать внимание окружающих к своему произношению, говорят тихо, невнятно и смазанно. У ребят не развиваются скорость, координирован-ность и ловкость переключения активных органов артикуляции

Таким образом, при структурных аномалиях аппарата речи, при укороченном или неподвижном (опущенном) мягком небе и гиперфункции корня языка, характерной для большинства лиц с расщелиной неба, в роли ведущего акустического резонатора выступает носовая полость, в то время как влияние полости рта сказывается лишь в качестве параллельно подключенного резонатора. Отсюда преобладающее резонирование носоглотки и носовой полости способствует резкой ринофонии, звук приобретает характерную назализованную окраску и гортанно-глоточное артикулирование.

Из-за нарушений дыхательной, голосовой и артикуляторной систем разрушается единство деятельности речсобразующего механизма в целом, а также грубо нарушается речевая деятельность. Эти расстройства снижают коммуникативные возможности человека и создают для него не только речевые, но и психологические трудности общения. Между гем, специалисты не всегда учитывают многообразие вредных компенсаций, возникающих в процессе развития речи у этих детей, а также особенности тактики коррекционной работы и путей реабилитации.

Реабилитация — это комплекс мероприятий, проводимых усилиями специалистов различных профессий (орюдонг, педиатр, челюстно-лицевой хирург-, логопед, оториноларинголог, психолог) и направленных на то, чтобы помочь ребенку с расщелиной неба осуществить прием пищи, оздоровление речевого аппарата и формирование речевой функции. При этом она связана и со значительными достижениями в таких областях науки, как хирургия, протезирование, ортодонтия, физиология, логопедия. Реабилитация — это также непрерывный процесс, отдельные этапы которого осуществляются последовательно при активном учат и обучающегося и ею семьи.

АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ РАБОТЫ ПРИ ОТКРЫТОЙ РИНОЛАЛИИ

Устранение открытой ринолалии начинается с медицинских мероприятий. Ортодонтическое лечение направлено на создание различного характера пластинок и с их помощью недопущение расположения языка в расщелине. Для закрытия последней создаются плавающие обтураторы (по З.И.Часовской), которые в спокойном состоянии не касаются краев расщелины, не вызывают атрофию тканей и таким образом ее еще большего расширения. При полных сквозных расщелинах в переднем отделе добиваются симметрии ее фрагментов. Ортодонтическая помощь необходима и после операции, особенно при широких расщелинах для предотвращения сужения твердого неба и альвеолярной дуги верхней челюсти.

По опубликованным данным, лучшим временем операции по поводу расщелины губы (хейлопластика) является 2—3-й месяц или второе полугодие жизни ребенка (по показателям здоровья). По поводу сроков устранения расщелин неба есть разные мнения и школы: от 2 до 6 лет — с успешным овладением речью в раннем возрасте, но необходимостью длительного наблюдения хирурга и ортодонта; в возрасте 12—15 лет с обоснованием того, что ранние операции на твердом небе (радикальная уранопластика) вызывают в дальнейшем недоразвитие и деформацию верхней челюсти. В данном случае у подростков постепенно может формироваться социальная депривация и определенный психический статус (чувство ущемленности, неуверенности, избегание общения с окружающими и т. д.). Поэтому в последнее время в программе хирургического и ортодонтического лечения появились ряд новых направлений и тенденций. Закрытие расщелины неба проводится в два этапа: в 6—12 мес оперируют мягкое небо (велопластика), в результате чего к 1,5—2 годам (у ряда детей — к 3) происходит интенсивное сближение расщепленных фрагментов твердого неба (до 3—5 мм); наконец, в щадящем, не задевающем зон роста режиме осуществляется пластическая операция на твердом небе. Для формирования свода твердого неба в течение месяца после операции ребенок носит пластинку с высоким стенсом. В дальнейшем ребенок наблюдается хирургом и ортодонтом с периодическим посещением центров реабилитации детей с расщелиной неба, которые имеются во многих городах (Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Волгограде

Ранняя лечебная и речевая реабилитация позволяет нормализовать речь к 5 годам, осуществить профилактику вредных компенсаций, а в дальнейшем — успешно обучаться. В странах Европы, в частности, в Англии, проводят сверхраннее лечение —

к концу первого года жизни ребенка уже полностью закончены операции на верхней губе и небе.

Таким образом, сроки и методы проведения уранопластики: устранение расщелины неба (фиссурорафия), удлинение мягкого неба (ретротранспозиция) и сужение среднего отдела глоточного кольца (мезофарингоконстрикция), а также хейло-пластики модифицируются. Операция, непосредственно не устраняя нарушение речи, создает необходимые предпосылки для успешного обучения и воспитания новых артикуляторных установок. Если для оперативного вмешательства возникают те или иные противопоказания (возраст, дефицит мягких тканей в полости рта, состояние здоровья при комбинированных нарушениях), то для разобщения полостей рта и носа используют различные «плавающие» и пластиночные обтураторы. Кроме того, обтуратор необходим для нормального вскармливания ребенка, особенно на первом голу жизни.

Оперированное и восстановленное твердое небо должно быть цельным с широким и высоким сводом; мягкое небо — длинным и подвижным, с наличием пассивного и активного смыкания с задней стенкой глотки. Но после операции возможны выраженные рубцовые деформации неба, остаточные отверстия, расхождение швов, мягкое небо не всегда имеет достаточные длину и эластичность, что требует повторного лечения, в частности, фарингопластики. Фарингопластика — это образование искусственной перемычки, «мостика», получаемого с помощью лоскута, выкраиваемого из задней стенки глотки и мягкого неба. Не сразу восстанавливается и формируется замыкательная способность верхнего констриктора глотки и задних небных дужек, в результате чего струя воздуха во время фонации привычно идет через нос. Итак, наблюдаются случаи, когда дефекты речеобразующего аппарата не могут быть полностью преодолены ни хирургическим путем, ни методами, применяемыми в ортодонтической практике; хотя, несомненно, что чем раньше проводятся протезирование и операции по поводу расщелины, устанавливается связь между хирургами-стоматологами и логопедами, тем скорее и успешнее осуществляются новые нормальные условия для формирования произношения, слухового восприятия и внимания.

Остаточные нарушения функции небно-глоточного затвора, функции других артикуляторов и подсистем речи (например, дыхание) устраняются в ходе эффективно организованной логопедической работы в до- и послеоперационном периоде. Многие хирурги разделяют мнение о высокой роли и важности такого обучения детей. Говоря о целесообразности и необходимости ранней речевой работы, они указывают на то, что логопед, корригируя ее до операции, создает для хирурга операционное иоле, положительно сказывающееся на функцио-

нальных результатах всех хирургических мероприятий. Еще в начале двадцатого столетия американский зубной врач из Чикаго К.Кэз разработал специальные приемы, направленные на подавление неправильных (гортанных) привычек в артикуляции звуков, на активизацию тех мышц, которые должны плотно замыкать пространство вокруг искусственного неба (обтуратора) и участвовать в функции речи. Работу над звукопроизношением этот автор советовал предварять ослаблением гнусавости при произношении гласных звуков. Коррекция согласных начиналась с губных и заканчивалась язычными Т, Д, К, Г, при этом звуки проговаривались многократно, громко и резко. Эти упражнения носили силовой характер и вызывали резкое утомление обучающегося. Но о результатах обучения судить трудно, так как их оценка не приводилась.

Перевоспитание речи неоперированных детей обычно начинают с укрепления и тренировки артикуляторной моторики и освобождения мускулатуры лица от гримас, создания навыков

правильных артикуляций звуков: в начале гласных, затем согласных. В исследованиях Е.Ф.Рау (1933), З.Г.Нелюбовой (1938), А.Г.Ипполитовой (1965) и других авторов разработаны основные направления дооперационной речевой работы:

1) воспитание спокойного выдоха через рот при диафраг-
мальном типе дыхания;

2) развитие умения выдувать воздух через рот толчками,
имитировать свист;

3) ослабление напряженного состояния корня языка и
приближение кончика его к нижним резцам;

4) тренировка правильной артикуляции гласных, затем
согласных звуков с коррекцией положения корня языка;

5) систематическое воздействие на имеющиеся у детей
добавочные нарушения речи (например, на аграмматизм).

Авторы подчеркивают, что при обучении детей с расщелиной неба требуются исключительно активные методы без применения зондов и других вспомогательных средств, ведущих к напряженности и страху у ребенка.

Задачами логопедов в дооперационном периоде являются:

1) физическое развитие ребенка в связи с тренировкой
активных органов речи (языка, губ, нижней челюсти); создание
основы для нормализации речи;

3) развитие слухового и зрительного внимания (подражание
речи взрослых, пребывание ребенка в обществе взрослых
людей).

В комплексном воздействии на ребенка с открытой рино-лалией необходимо чрезвычайно активное участие родителей. Для этого создают руководства для матери [Яковенко В.Н., 1962; Екатеринбургский центр «Бонум», 1990; Вансовская Л.И.,

1994], задачи которых резюмируются в следующих основных рекомендациях.

1) требование правильного примера для подражания —
медленное, отчетливое произношение взрослыми слов и про
стых предложений;

2) важность непринужденного общения в коллективе детей с
нормальной речью — посещение массового детского сада, участие
в играх, развивающих слуховое, зрительное, кинестетическое
восприятие; пребывание на занятиях музыкой и пением;

3) развитие внимания и усидчивости в специально создан
ных игровых ситуациях, постепенный переход к играм-заня
тиям, создающим условия для будущего обучения;

4) развитие речевого праксиса, воспитание дыхания, мелкой
моторики в игровой форме;

5) расширение лексики и развитие способности к обобще
нию и образованию понятий.

В послеоперационном периоде подход к устранению расстройств речи значительно видоизменён. Мнения авторов о сроках начала послеоперационной логопедической работы расходятся. Г. Гутцман (1936), М.Е.Хватцев (1934, 1454), В.В.Ку-коль (1941) и др. рекомендовали начинать занятия по прошествии 2 мес. или более после операции, в то же время большинство специалистов склонны начинать работу но воспитанию речи через 20—30 дней, т. е. после того, как только срастутся операционные раны и спадет отечность.

Логртерапия после операции направлена главным образом на то, чтобы приучить ребенка использовать в процессе речи новые анатомические условия: производить замыкательные небно-глоточные движения, действующие на струю воздуха в звукоироизношении, с постепенной автоматизацией этих движений в потоке речи. В основе послеоперационной логопедической работы лежит опыт немецкой и французской школ, которые оформились в середине 20-х и в начале 30-х годов.

Немецкая школа известна «силовым» методом. Этот метод основан на мнении о том, что первоначальное возбуждение, вызванное чрезмерными раздражителями, широко иррадиирует. В этом случае в работу здоровых речедвигательных механизмов включаются и дефектные (в данном случае мягкое небо с боковыми небными дужками и задняя стенка глотки). Авторы рекомендовали толчкообразное произнесение звуков с сильным напряжением мышц шеи, плечевого пояса в сопровождении крепких ударов кулаком по столу или коленям. Логотераисв-тические мероприятия делились на пассивные (электро- и вибромассаж — физиотерапия) и активно-речевые упражнения (артикуляторный, дыхательный и голосовой тренинг).

Использовался прием сжимания крыльев носа для создания сильного внутриротового давления, которое должно было

пассивно поднять мягкое небо. Для этого ребенок произносил сочетания типа «апА» так, чтобы первое А звучало с обычной высотой и силой, а второе А в сочетании с П, наоборот, сильнее; при этом второе А проговаривалось более высоким голосом (фальцетом). Аналогично корригировались и другие гласные звуки.

Считается, что ребенок, приучаясь к слуховому и тактильному самоконтролю, мог в дальнейшем обходиться и без сжимания носа.

Порядок следования согласных, подлежащих коррекции, был следующий: после отработанного губного звука П переходили к язычным — Т, Л, К, Д, Г, а далее— к фрикативным (щелевым) звукам, и в последнюю очередь корригировали сонорный звук Р. Указывалось на необходимость раннего перехода от звукосочетаний к словам, включающим пройденные звуки. В течение первых 2—3 мес использовался фальцетный голос с постепенным переходом к грудному голосу. Г.Гутцман считал необходимым воспитание у детей характерного мышечного ощущения и связи его с акустическим и зрительным восприятием. Упражнения следовало проводить непродолжительно, но несколько раз в день: так быстрее достигался необходимый автоматизм; определенное количество заданий обучающемуся необходимо было проделывать ежедневно в течение всей жизни. Весь этот комплекс упражнений, предложенный Г.Гутцманом, требовал большого напряжения, приводил к чрезмерному утомлению обучающегося, при этом логотерапевтический процесс был чрезмерно длинным.

Вторая школа логопедического опыта была представлена французскими исследователями и условно называлась «французской». В основе этого щадящего направления лежала постановка правильного дыхания, а также голоса в «маску», подобно методам обучения пению. Авторы исходили из сущности физиологически естественных, ненапряженных диф-ференцировок движений артикуляторного аппарата, преимущественно дыхательных. Исправление звукопроизношения начиналось со щелевых звуков. Особая роль отводилась вокальному тренингу. Последователями французского направления Е.Ф.Рау, З.Г.Нелюбовой, А.Г.Ипполитовой, Т.Н.Воронцовой, Л.И.Вансов-ской, И.И.Ермаковой и др. закладываются и далее разрабатываются приемы ортофонического лечебного воздействия. Комплексный ортофонический метод предполагает совместное участие отоларинголога, фониатра, физиотерапевта и логопеда. Основной целью метода является воспитание функциональной взаимосвязи между дыханием, артикуляцией и фонацией. Сначала работа строится на шепоте, а в упражнениях для голоса все фонемы произносят с мягким голосоначалом негромким голосом.

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: