Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Пробы с физической нагрузкой





Нагрузочные ЭКГ-пробы применяются для выявления скрытой коронарной недостаточности, оценки резервов коронарного кровотока, дифференциальной диагностики ИБС. Нагрузочные тесты провоцируют ишемию миокарда путем повышения потребности миокарда в кислороде (велоэргометрия, тредмил-тест) или вследствие снижения доставки кислорода к миокарду (медикаментозные пробы).

ЭКГ, зарегистрированная в покое вне болевого приступа у больного без инфаркта миокарда в анамнезе, может оказаться нормальной. Во время пробы с физической нагрузкой пациент выполняет возрастающую нагрузку на тредмиле или велоэргометре, при этом постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) контролируется АД.

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

■ дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;

■ определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;

■ экспертиза трудоспособности больных с ССЗ;

■ оценка прогноза;

■ оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Проба с физической нагрузкой прекращается при развитии приступа стенокардии, появлении признаков ишемии миокарда на ЭКГ, достижения целевого ЧСС, развитии выраженного утомления, делающего невозможным продление физической нагрузки, и отказе пациента от проведения пробы.

Холтеровское суточное ЭКГ-мониторирование

Показания:

■ подтвердить возникновение приступов стенокардии по данным изменений на ЭКГ;

■ выявить безболевую форму ИБС или наличие в анамнезе ББИМ;

■ оценить в динамике эффективность медикаментозного лечения;



■ выявить вазоспастическую стенокардию.

Эхокардиография

ЭхоКГ имеет важное значение в дифференциальной диагностике с некоронарогенной болью в груди. УЗИ сердца дает возможность в реальном масштабе времени одновременно анализировать как морфологию, так и функцию сердечно-сосудистых структур.

При ЭхоКГ учитывают нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более, а при сцинтиграфии миокарда с таллием-201 фиксируют локальные дефекты накопления и другие признаки нарушения кровоснабжения миокарда.

Стресс-ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ - метод регистрации нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка с помощью двухмерной ЭхоКГ при нагрузке.

Метод получил широкое распространение. Это объясняется тем, что достаточно часто ВЭМ и тредмил-тест оказываются малоинформативными в диагностике ИБС. В этой ситуации стресс-ЭхоКГ может стать методом, позволяющим поставить правильный диагноз ИБС. Возможности стресс-ЭхоКГ в диагностике ИБС в настоящее время увеличиваются, что объясняется и улучшением разрешающей способности двухмерной эхокардиографии, и внедрением компьютерных методов анализа изображения.

Стресс-ЭхоКГ может оказаться весьма информативной при исходно измененной ЭКГ (признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушение внутрижелудочковой проводимости, электролитные нарушения, влияние некоторых лекарственных препаратов - сердечных гликозидов, антиаритмических средств и др.). В этих случаях проведение стресс-ЭхоКГ помогает выявить локальные нарушения сократимости, обусловленные ишемией миокарда.

В сложных клинических случаях при трудностях в постановке диагноза в специализированных кардиологических клиниках применяют такие нагрузочные визуализирующие исследования, как сцинтиграфия миокарда с таллием-201; КТ - выявление участков гипоперфузии миокарда левого желудочка.

Фармакологические тесты

У пациентов, не способных выполнять физическую нагрузку, например при тяжелом артрите, можно рекомендовать фармакологические нагрузочные пробы с использованием добутамина, который повышает потребность миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС и усиления сократимости, или дипиридамола, вызывающего синдром обкрадывания.

Принимается во внимание тот факт, что нагрузочные ЭКГпробы (ВЭМ, тредмил-тест) являются самыми дешевыми среди других функциональных тестов. Стоимость нагрузочной ЭхоКГ более чем в 2 раза выше, исследование перфузии миокарда при нагрузке с помощью КТ в 5 раз выше, а стоимость КАГ - почти в 20 раз выше стоимости ЭКГ-пробы с физической нагрузкой. Однако точность нагрузочной пробы с регистрацией ЭКГ намного уступает точности нагрузочной ЭхоКГ, радионуклидных методов исследования и КАГ.

Коронарная ангиография

КАГ - метод диагностики состояния коронарного русла. Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет наиболее объективно выбрать способ лечения, медикаментозный или хирургический.

Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в процентах. До настоящего времени использовалась визуальная оценка со следующей характеристикой: нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза, сужение <50%, сужение на 51-75, 76-95, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия). Существенным является сужение артерии >50%. Гемодинамически незначимым считается сужение просвета сосуда <50%.

Принимая решение о назначении КАГ, необходимо оценить не только целесообразность, но и риск этого вмешательства. Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует.

Основные задачи КАГ:

■ уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования;

■ определение возможности хирургического лечения, т.е. реваскуляризации миокарда, и характера вмешательства - АКШ или ТКА.

Показания к проведению больному КАГ при стабильной стенокардии для решения вопроса о возможности выполнения ТКА или АКШ:

■ тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;

■ признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;

■ наличие у больного в анамнезе эпизодов ВСС или опасных желудочковых нарушений ритма;

■ прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;

■ сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Таким образом, чем выраженнее клиническая симптоматика, чем хуже прогноз по клиническим признакам, тем больше оснований для назначения больному КАГ и решения вопроса о реваскуляризации миокарда.

Дифференциальный диагноз

Невроз сердца(неврастения с преимущественным поражением сердца). Неврозом чаще всего страдают молодые женщины, реже - женщины в климактерическом периоде. Характерны боли в области верхушки сердца, а не за грудиной. Боли ноющие, колющие, тупые, а при стенокардии жгучие. Стенокардия возникает в момент физической или эмоциональной нагрузки, при неврозе боли в покое или после нагрузки. При неврастении много других жалоб, при стенокардии одна жалоба. При стенокардии часто встречаются нарушения ритма (тахикардия), при неврастении часто вообще нет объективных данных, т.е. имеет место расхождение между обилием жалоб и скудной объективной симптоматикой, поэтому раньше неврастению называли «большой притворщицей».

Остеохондрозсейчас встречается часто, особенно после 40 лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков нервов. Боли часто связаны с определенными движениями: поворотом головы, сменой позы. Боль при остеохондрозе часто опоясывающего характера, нередко распространяется по межреберьям. Характерна большая длительность болей - до 1 ч и более. Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снимаются анальгетиками.

Диафрагмальная грыжа.Боли связаны с количеством принятой пищи, а также с положением больного: чаще всего возникают в по-

ложении лежа или если больной после еды остается сидеть за столом. Часто бывает отрыжка. Для постановки диагноза помогает рентгенологическое исследование.

Высокая язва желудка.Боли возникают сразу или через один и тот же промежуток времени после еды, отмечается локальная болезненность над областью желудка. Информативен рентгенологический метод.

Инфаркт миокарда

Стенокардию необходимо также дифференцировать с сифилитическим аортитом.

Болевой синдром в грудной клетке возникает и при других заболеваниях, о которых следует помнить при атипичных вариантах ИБС.

Сердечно-сосудистые:

- расслаивающая аневризма аорты;

- перикардит;

- тромбоэмболия легочной артерии.

Легочные:

- плеврит;

- пневмоторакс;

- рак легкого.

Желудочно-кишечные:

- эзофагит;

- спазм пищевода;

- рефлюкс-эзофагит;

- кишечная колика.

Психоневрологические:

- состояние беспокойства;

- состояние аффекта.

Связанные с грудной клеткой:

■ фиброзит;

■ травмы ребер и грудины;

■ межреберная невралгия;

■ опоясывающий лишай (до стадии высыпания).

Отдельно выделяется рефлекторная стенокардия,возникающая при патологии близлежащих органов: язвенной болезни, холециститах, почечной колике и др.

Прогноз течения ИБС

Качество и продолжительность жизни пациента со стенокардией зависит от:

■ раннего выявления болезни;

■ соблюдения режима приема назначенных лекарств;

■ изменения образа жизни и устранения факторов риска. Иными словами, если внести определенные изменения в образ

жизни и принимать рекомендованные препараты, можно продолжать полноценную жизнь. Главные условия для этого - понимание сути состояния и готовность пациента к взаимному сотрудничеству с медицинским персоналом.

Лечение Цели лечения:

■ улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда или ВСС и соответственно увеличить продолжительность жизни;

■ уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии с целью улучшения качества жизни.

Выбор метода лечения зависит от реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на хирургическом лечении - ТКА, АКШ. В процессе выбора учитывают мнение больного, а также соотношение цены и эффективности предлагаемого лечения.

К немедикаментозномулечению стенокардии относятся: изменение образа жизни и противодействие факторам риска ИБС.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.