Лечение пахово-бедренных зон.

Необходимо точно знать распространенность опухоли в пахово-бедренных областях до планирования лечения (Hacker, 2000).
При отсутствии подозрительных пальпируемых лимфатических узлов в паху необходимо выполнение двухсторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии.Если патолого-морфологическое исследование выявит в них метастазы, необходимо выполнение дистанционной лучевой терапии в адъювантном режиме на пахово-бедренную область и область малого таза, по тем же принципам как при ранних стадиях.При наличии подозрительных лимфатических узлов, предоперационная компьютерная томография может быть полезна в оценке распространенности лимфаденопатии(рисунок 2).Удаление всех увеличенных лимфатических узлов должно сопровождаться их срочным морфологическим исследованием.При отсутствии в них метастазов выполняется полное удаление лимфатических узлов пахово-бедренной области.При наличии метастазов следует избегать полной лимфодиссекции, поскольку полная лимфаденэктомия с последующей лучевой терапии могут привести к тяжелейшим лимфатическим отекам нижних конечностей.Лучшим решением в данной клинической ситуации будет ограничиться удалением только увеличенных пахово-бедренных и тазовых лимфатических узлов с последующим облучением регионарных зон, включая область малого таза.

При наличии изъязвленных и фиксированных лимфатических узлов в паху, необходима компьютерная томография пахово-бедренных областей, малого таза и возможно брюшной полости, для определения точной распространенности лимфаденопатии.Если узлы резектабельны, то необходимо удалить все увеличенные лимфатические узлы.При нерезектабельных лимфатических узлах, необходима биопсия для подтверждения их метастатического поражения с последующей лучевой терапией по радикальной программе.Если возможно, лимфатические узлы могут быть удалены после лучевой терапии.

Рисунок 2. Клиническая тактика при подозрении на метастазы в пахово-бедренные л/узлы при распространенном РВ

Рисунок 3. Клиническая тактика при фиксированных или изъязвленных метастазах в л/узлах

Лечение основного очага (первичной опухоли на вульве).

Лечение распространенной опухоли на самой вульве должно следовать за пахово-бедренной лимфодиссекцией.Лучевая терапия на регионарные зоны и малый таз проводится по обычным показаниям для лучевой терапии при РВ (рисунок 4).

При наличии условий для резекции первичного очага с чистыми краями резекции без риска повреждения анального и уретрального сфинктеров предпочтительна хирургическая резекция.Если первичное хирургическое лечение будет предполагать выведение коло или уростомы, предпочтительно на первом этапе провести лучевую терапию с последующей экономной резкцией ложа опухоли (Hacker et al, 1984b; Boronow et al, 1987).

В некоторых исследованиях использование химиолучевой терапии избавило от необходимости хирургического удаления ложа опухоли (Thomas et al, 1989; Lupi et al, 1996; Landoni et al, 1996; Cunningham et al, 1997).

Пахово-бедренная область и малый таз должны быть включены в поля облучения при РВ в зависимости от статуса л/узлов, который обычно определяется заранее.

Лучевая терапия

При наличии метастазов в пахово-бедренных узлах, применяются описанные выше критерии для назначения адъювантной лучевой терапии.Поля облучения должны включать малый таз, подвздошные лимфатические узлы, первичный очаг с суммарной очаговой дозой как минимум 50 Гр.

Ложе больших опухолей обычно облучается электронным пучком для обеспечения адекватной дозы как на поверхности, так и на глубине.Как правило, для местного контроля при таких опухолях необходимо подвести 60 - 70 Гр.Протоколы с конкурентной лучевой терапией все еще являются частью исследовательских протоколов, а взаимосвязь между суммарной дозой и степенью местного контроля опухоли остается не известной.

Близкие края резекции

Послеоперационная лучевая терапия используется при близком расположении опухоли к краям резекции (< 5.0мм), если нет возможности для ре-резекции (Faul et al, 1997).Однако, несмотря на улучшение местного контроля при таком подходе, общая выживаемость практически не отличается, потому что при возникновении местного рецидива как правило есть возможности для его адекватного лечения.

В некоторых случаях при положительных краях резекции возможно использование брахитерапии, хотя использование этой техники требует опыта и подготовки в связи с высоким риском развития некрозов.В качестве альтернативы для облучения ложа опухоли можно использовать электронный пучок.

Рисунок 4. Лечение первичной местнораспространенной опухоли на вульве (первичный очаг)

Меланома вульвы.

Меланома вульвы является второй по частоте среди злокачественный новообразований вульвы.Большинство опухолей вовлекает в процесс клитор или малые половые губы.Любые пигментные образования вульвы должны быть иссечены с диагностической целью, кроме случаев, когда они существуют длительное время и остаются без изменений в течение нескольких лет.

В полном соответствии с существующей практикой к экономным резекциям при меланомах кожи, при меланомах вульвы также проводятся экономные резекции (Rose et al, 1988; Trimble et al, 1992).Первичная опухоль на вульве обычно иссекается отступя от опухоли во все стороны как минимум на 1.0 см. Роль удаления лимфатических узлов противоречива, но Межгрупповая программа по и хирургическому лечению меланом провела проспективное рандомизированное исследование по выборочной лимфодиссекции по сравнению с наблюдением при меланомах кожи со средней степенью инвазии (1 – 4 мм (Balch et al, 1996). В исследовании были рандомизированы 740 больных, преимущество удаления лимфатических узлов оказалось достоверным у лиц 60 лет и моложе, при инвазии опухоли 1 – 2 мм, а также при отсутствии изъязвлений на опухоли.

Исследование ECOG по адъювантному применению больших доз интерферона по сравнению с наблюдением у 280 человек с меланомой стадии IIB или III продемонстрировало достоверное увеличение безрецидивной и общей выживаемости у больных с вовлечением регионарных лимфатических узлов (Kirkwood et al, 1996).

Всем больным меланомой вульвы рекомендуется консультация специалистов по лечению меланом для решения вопроса о необходимости адъювантной терапии.

Рак Бартолиниевой железы.

Злокачественные опухоли Бартолиниевой железы могут быть переходно-клеточными либо плоскоклеточными, растущими из протока, или аденокарциномами из самой железы.Имеются также сообщения о железисто-кистозном и железисто-плоскоклеточном раке. Аденокарциномы обычно возникают на декаду раньше по сравнению с большинством плоскоклеточных карцином.Очень часто диагноз устанавливается после резекции предполагаемой кисты Бартолиниевой железы.

Радикальная вульвэктомия с двухсторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией считается стандартом хирургического лечения рака Бартолиниевой железы, а односторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия и гемивульвэктомия на стороне поражения может быть адекватной при ранних стадиях (Copeland et al, 1986).В связи с тем, что анатомически эти образования находятся глубоко в седалищно-прямокишечной ямке, не трудно предположить, что более часто будут встречаться близкие края резекции, особенно при больших опухолях.Для снижения вероятности местных рецидивов с успехом может использована лучевая терапия (Copeland et al, 1986).

При двухстороннем поражении пахово-бедренных лимфатических узлов, проводится облучение малого таза и обоих пахово-бедренных зон для профилактики местных рецидивов.

Для железисто-кистозных раков методом выбора является радикальное локальное иссечение как единственный метод лечения.Лучевая терапия рекомендуется при положительных краях резекции или периневральной инвазии (Copeland et al, 1987).

Болезнь Педжета вульвы.

Как правило это внутриэпителиальные образования, но в 20% случаев они могут ассоциироваться с инвазивными аденокарциномами (Fanning et al, 1999).В основном заболевание встречается в постменопаузальном периоде.Большинство больных обращается с дискомфортом в области вульвы, зудом и мокнущим экзематоидным образованием.Диагноз подтверждается биопсией, которая позволяет отличить внутриэпителиальное поражение от инвазивного.

Внутриэпителиальная болезнь Педжета вульвы требует поверхностного местного иссечения.При этом заболевании часто бывает трудно получить чистые края резекции, потому что микроскопические границы распространяются значительно дальше макроскопических, видимых клинически.Сравнительно недавно в клиническую практику вошли менее радикальные резекции при внутриэпителиальных образованиях, с повторным иссечением при повторном появлении.Образования, вовлекающие уретру и анус, очень сложно лечить традиционным иссечением.В подобных случаях возможно использование лазерной терапии.При наличии аденокарциномы, инвазивный компонент лечиться радикальным локальным иссечением с краями резекции не менее 1.0 см.При одностороннем поражении проводится как минимум односторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия с адъювантной лучевой терапией по тем же показаниям, как при плоскоклеточном раке.

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: