Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Первичное хирургическое лечение с возможным адъювантным облучением





Радикальная гистерэктомия, выполняемая на первом этапе обладает определенными преимуществами, которые заключаются в возможности тщательного хирургического стадирования с одновременным удалением первичной опухоли и тем самым – отсутствием необходимости последующей брахитерапии (19). Кроме того, во время операции удаляются все регионарные и любые пораженные и увеличенные лимфатические узлы, которые с гораздо меньшей вероятностью будут адекватно реагировать на облучение (20). Ввиду того, что эти опухоли по своему определению больших размеров, скорее всего, может понадобиться адъювантное облучение в послеоперационном периоде.

Риск рецидивирования повышается при вовлечении лимфоваскулярного пространства и опухолевой инвазией более 1/3 стромы шейки матки (21). Пациенты с отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах и высоким риском возникновения рецидива подлежат дистанционному облучению всего таза (12) либо облучению малыми полями (13,14).

Пациенты с метастазами в регионарных лимфатических узлах и метастазами в общие подвздошные и парааортальные лимфоузлы должны получать дистанционное облучение расширенными полями с/без химиотерапии (17,18). Уровень доказательности С.

11.2.2.3 Неоадъювантная химиотерапия с последующей радикальной гистерэктомией и лимфаденэктомией: данные рандомизированных исследований свидетельствуют о лучших результатах лечения при использовании предоперационной химиотерапии по сравнению с первичным облучением (16,22). В настоящее время нет данных для сравнения результатов неоадъювантной химиотерапии с последующей радикальной гистерэктомией и конкурентной химиолучевой терапией. Уровень доказательности В.



Неоадъювантная химиотерапия, использованная в Аргентинском протоколе проводилась по следующей схеме (16):

Цисплатин 50 мг/м2 в/в – 15 минутная инфузия в 1 день

Винкристин 1 мг/м2 в/в инфузия сразу после цисплатина в1день,и

Блеомицин 25 мг/м2 последующие 6-часовые инфузии с 1-го по3-й дни.

Данный режим повторяется каждые 10 дней трижды.

 

11.3 Местнораспространенный рак шейки матки (включает стадии заболевания IIB, III и IVA)

Стандартным лечением является сочетанная лучевая терапия с конкурентной химиотерапией (15,23). Уровень доказательности А.

При стадии IVA возможно выполнение тазовой экзентерации на первом этапе, особенно при наличии пузырного или прямокишечного свища, что однако не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии по радикальной программе. Уровень доказательности С.

 

Таблица 3. Лечение местнораспространенного рака шейки матки

 

  Стадия II B – IV A
Стадирование данные осмотра и кольпоскопии рентгенография грудной клетки внутривенная урография
биопсия и кюретаж цервикального канала и полости матки Цистоскопия и ректоскопия (по показаниям), при подозрении на прорастание, последнее должно быть подтверждено морфологически МРТ, КТ, ПЭТ используются для выявления возможных метастазов в регионарных и парааортальных лимфатических узлах, данные МРТ не влияют на клиническую стадию заболевания
Техника лучевой терапии А. Первичная мишень: опухоль + матка B. Б. Вторичная мишень: тазовые и общие подвздошные лимфатические узлы Техника: 4-х польная Границы полей для дистанционного облучения:
 А. Опухоль определяется пальпаторно и при КТ (если возможно) + 2 см от края В. A-P поля: Латерально: 2 см латерально от костных границ таза Верхнее: граница позвонков L5 и S1 Нижнее: 2 см ниже запирательного отверстия либо 2 см ниже определяемой границы опухоли
 С. Латеральные поля:
 Переднее = индивидуально, определяется границами опухоли
 Заднее = индивидуально, определяется границами опухоли
  Дозы на первичную опухоль Дистанционное облучение в СОД 50 Грей/5-6 недель + внутриполостная терапия 30-35 Грей на точку А (для стадий IIB - IVA, 35-40 Грей)
  Дозы на регионарные зоны метаста- зирования Дистанционное облучение в СОД 50 Грей/5 недель
  Общее время лечения 6-7 недель
  Конкурентная химиотерапия: Цисплатин 40мг/м2

 

Техника и дозы облучения: дозы и поля облучения представлены в таблице 3. Облучение должно проводиться соответствующей энергией с равномерным распределением дозы (± 5%) между первичной опухолью и регионарными зонами метастазирования. Объем облучаемой опухоли должен определяться с помощью клинических методов исследования и КТ, где это возможно. Техника облучения состоит в использовании как минимум 4 полей. Брахитерапия может осуществляться как источниками низкой, так и высокой мощности. Стандартным лечением является сочетанная лучевая терапия с конкурентной химиотерапией на основе препаратов платинового ряда. Цисплатин назначается в дозе 40 мг/м2 1 раз в неделю на фоне проведения дистанционной лучевой терапии. Рекомендуемые дозы составляют от 85 до 90 Грей на точку А и от 55 до 60 Грей на точку В. У пациентов с метастазами в общих подвздошных и/или парааортальных лимфатиче- ских узлах необходимо решение вопроса о расширении полей облучения на парааортальную область (17,18,24). Уровень доказательности C.

Стадия IVB и рецидивы

Рецидив может находиться в малом тазу (местные рецидивы), так и вне органов малого таза (отдаленные метастазы). При больших размерах первичной опухоли увеличивается количество пациентов с рецидивами в малом тазу и отдаленными метастазами. Большинство рецидивов возникает в первые два года и прогноз у данной категории больных неблагоприятный, большинство их них умирает от прогрессирования заболевания (25). Медиана выживаемости составляет семь месяцев. Основными симптомами РШМ при прогрессировании являются боли, отеки на ногах, анорексия, кровянистые выделения из половых путей, кахексия, психологические и другие проблемы. При выборе метода лечения и ведения данного контингента больных оптимальным является объединение усилий целой группы специалистов: онкогинекологов, радиологов, химиотерапевтов, психологов, нутриционистов, специально подготовленных медицинских сестер. Избавление от боли и других симптомов наряду со всесторонней поддержкой является основной задачей медицинского персонала.

11.4.1 Ведение больных с первичными рецидивами: выбор метода лечения основан на общем состоянии больной, локализации рецидива/метастазов, их распространенности и метода первичного лечения.

11.4.1.1 Возможные методы лечения рецидивов после первичной радикальной гистерэктомии (таблица 4): рецидивы в малом тазу после радикальной гистерэктомии могут ле- читься как лучевой терапией так и хирургически (тазовая экзентерация). Облучение по радикальной программе (± конкурентная химиотерапия) локализованных тазовых рецидивов после первичного хирургического лечения эффективно у значительного количества больных (26). Дозы и объем лучевой терапии должны определяться распространенностью заболевания.

Так, при микроскопических размерах опухоли обычная доза составляет 50 Грей при РОД 1,8 – 2,0 Грей с уменьшенными размерами полей облучения, а при больших по размеру опухолях доза составляет 64 – 66 Грей.

При диссеминированных формах заболевания или местных рецидивах после неудачного первичного лечения, когда нет возможности проводить обычное лечение, назначается паллиативная химиотерапия или симптоматическое лечение. Цисплатин является одним из наиболее эффективных препаратов при РШМ (27,28). Медиана средней продолжительности жизни в подобных случаях составляет от 3 до 7 месяцев.

 

Таблица 4. Местные рецидивы после хирургического лечения РШМ

  Рекомендации   Уровень доказательности
Лучевая терапия показана пациентам с местными рецидивами после радикальной гистерэктомии С
Конкурентная химиолучевая терапия с включением Цисплатина с/без 5-Фторурацила улучшает результаты лечения В
Тазовая экзентерация может быть альтернативой лучевои
и химиолучевой терапии у больных с рецидивами, не распространяющимися на стенки таза, особенно при наличии свищей С

 

11.4.1.2 Местные рецидивы после радикального курса лучевой терапии (таблица 4):

Радикальная гистерэктомия выполняется у пациентов с небольшими рецидивами (< 2 см в диаметре), ограниченными шейкой матки. Несмотря на увеличение количества осложнений при операциях после первичной лучевой терапии, в большинстве случаев нет необходимости накладывать колостомы (29, 30).

Пациентки с центрально-локализованным рецидивом, вовлечением мочевого пузыря и прямой кишки при отсутствии интраперитонеальной диссеминации и отдаленных метастазов, наличии свободного пространства между шейкой матки и стенками таза являются потенциальными кандидатами для проведения тазовой экзентерации.

Триада симптомов – билатеральные лимфатические отеки нижних конечностей, ишиалгия, обструкция мочевыводящих путей свидетельствуют о неоперабельном процессе. Этой группе больных показано паллиативное и симптоматическое лечение.

Наиболее благоприятный прогноз при безрецидивном периоде более 6 месяцев, размере опухоли менее 3 см и отсутствии инфильтратов в параметриях (31-34). Показатели 5-летней выживаемости у данной группы больных колеблются в пределах от 30 до 60 %, а периоперационная летальность не превышает 10%.

 

Таблица 5. Местные рецидивы после лучевой терапии РШМ

 

  Рекомендации   Уровень доказательности
Часть пациентов с небольшими размерами опухоли (< 2 см), ограниченными шейкой матки являются кандидатами для радикальной гистерэктомии С
Пациенты с локализованными рецидивами при отсутствии отдаленных метастазов являются кандидатами для тазовой экзентерации С

 

Роль системной химиотерапии при стадии IVB и метастатическом РШМ представлена в таблице 6.

 

Таблица 6. Системная химиотерапия при метастатическом РШМ

 

  Рекомендации   Уровень доказательности
  Цисплатин единственный эффективный препарат для лечения РШМ В
Частота объективных эффектов при назначении цисплатина в дозе 100 мг/м2 (31%) выше чем при назначении в дозе 50 мг/м2 (21%), но данная эффективность не ассоциируется с увеличением безрецидивной и общей выживаемости (28) В
  Частота объективных эффектов на химиотерапию выше у пациентов с удовлетворительным общим состоянием и внетазовым расположением метастазов и почти безэффективна при ранее облученных рецидивах С
  Влияние паллиативной химиотерапии на выживаемость не известно C

 

11.4.2 Отдаленные метастазы: лучевая терапия показана при симптомных метастазах опухоли в качестве паллиативного лечения, к примеру, при костных метастазах (34), увеличенных парааортальных, подключичных лимфатических узлах для купирования болевого синдрома или при метастазах в головной мозг (35).

С точки зрения меньшей продолжительности жизни у пациентов с метастазами РШМ паллиативную радиотерапию следует проводить укрупненными фракциями в более короткие сроки по сравнению с радикальными курсами лучевой терапии (36).

12. Случайные находки РШМ

Данные находки в основном относятся к случаям инвазивного РШМ, диагностированного после простой гистерэктомии, выполненной по иным показаниям. До начала лечения в таких ситуациях необходимо дополнительное обследование в объеме: КТ или МРТ органов малого таза и брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки для уточнения распространенности процесса. Метод лечения должен определяться на основании данных морфологического исследования и рентгенологических находок. При отсутствии патологических находок:

1) при стадии IA1 дополнительное лечение не проводиться.

2) при стадии IA2 и выше, необходимо следующее лечение:

а) при положительных краях резекции, глубокой стромальной инвазии, вовлечении лимфоваскулярного пространства назначается конкурентная химиолучевая терапия (38).

б) у больных без глубокой стромальной инвазии, отрицательных краях резекции и отсутствии вовлечения лимфоваскулярного пространства выполняется радикальная параметрэктомия с верхней третью влагалища и лимфаде- нэктомией как альтернатива конкурентной химиолучевой терапии (39). Уровень доказательности С.

 

РШМ во время беременности

В целом, лечение РШМ во время беременности основано на тех же принципах, что у небеременных женщин. Существует лишь несколько специальных рекомендаций. Конизация шейки матки выполняется только при подо- зрении на инвазивный рост по данным цитологического исследования и кольпоскопии в связи с высоким риском кровотечения, прерывания беременности или преждевременных родов. Важнейшим условием в определении тактики ведения беременных женщин с РШМ является мультидисциплинарный подход с привлечением неонатолога и акушера-гинеколога помимо радиолога и химиотерапевта. Необходимо участие самой женщины и ее партнера в принятии решения, следует учитывать их желание сохранить беременность.

У пациенток с подозрением на микроинвазивный РШМ отсрочка в лечении не наносит ущерба матери и проявляется достоверным повышением жизнеспособности плода.

Женщины со стадией заболевания IA1, подтвержденной при конизации и отрицательными краями резекции могут донашивать беременность и рожать через естественные родовые пути.

Метод родоразрешения при микроинвазивной карциноме шейке матки не влияет на исход заболевания.

При стадии заболевания IA2 и выше лечение необходимо подбирать индивидуально, главным образом решение о методе лечения и его сроках основано на стадии заболевания и сроке беременности. МРТ прово- дится с целью оценки распространенности процесса. В случае установления диагноза до 20 недель гестации лечение должно начинаться безотлагательно. Методом выбора является радикальная гистерэктомия с плодом in situ. При проведении химиолучевой терапии, как правило, прерывание беременности не проводиться, так как после начала лечения происходит самопроизвольный выкидыш.

При выявлении РШМ после 28 недельного срока беременности рекомендуется отсрочка лечения до получения жизнеспособного плода. Лечение РШМ в сроках от 20 до 28 недель беременности при стадии IA2 и IBI может быть отложено до получения жизнеспособного плода без значимого влияния на прогноз для матери (40, 41). При стадии заболевания выше, чем IBI отсрочка в лечении значительно ухудшает прогноз и влияет на выживаемость.

Следует отметить, что не существует стандартов по определению срока, на которое можно отложить начало лечения. На практике период отсрочки зависит от стадии заболевания, морфологических находок, сроке беременности и желании родителей. При планировании сроков родоразрешения при местнораспространенном РШМ возможно принятие решения о назначении неоадъювантной химиотерапии с целью предупреждения дальнейшей прогрессии заболевания (42) – требуется динамическое наблюдение! Родоразрешение проводиться не позднее 34 недель гестации.

Если образование шейки матки не было удалено во время диагностической конизации, предпочтительным методом родоразрешения является классическое кесарево сечение, несмотря на то, что несколько ретроспективных исследований продемонстрировали отсутствие влияния метода родоразрешения на прогноз РШМ (43).

 

Наблюдение

Наибольшее количество рецидивов после лечения РШМ возникают в первые 3 года, этим обусловлена необходимость частого наблюдения больных после лечения. Минимальный объем исследований во время визита женщины состоит из:

1. Осмотр в зеркалах

2. Гинекологический осмотр

3. Пап-тест

Данные исследования проводятся с частотой не реже 1 раза в 3 месяца в течение первых 2-х лет, не реже 1 раза в 4 месяца в течение 3-го года, 1 раз в полгода в течение 4 и 5 года наблюдения, далее – ежегодно.

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.