Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Основные гистологические типы опухолей тела матки





Наличие опухоли во всех случаях требует морфологической верификации. Типирование опухолей тела матки проводится согласно классификации ВОЗ/Международное общество патоморфологов в гинекологии:


1. Эпителиальные

• Эндометриоидная карцинома(аденокарцинома, аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией)


• Муцинозная аденокарцинома


• Серозно-папиллярная аденокарцинома


• Светлоклеточная аденокарцинома


• Недифференцированная аденокарцинома


• Смешанная карцинома


2. Неэпителиальные

• Эндометриальные стромальные (стромальный узел, стромальная саркома низкой злокачественности, низкодифференцированная саркома)

• гладкомышечные опухоли с неустановленным злокачественным потенциалом

• Лейомиосаркома (эпителиальная, смешанная)


• Смешанная эндометриальная стромальная и гладкомышечная опухоль

• Низкодифференцированная (недифференцированная) эндометриоидная саркома

• Другие опухоли мягких тканей (гомологичные; гетерологичные)

3. Смешанные эпителиальные и неэпителиальные

• Аденосаркома (гомологичная; гетерологичная; с высокой степенью стромального роста

• Карциносаркома – злокачественная смешанная мезодермальная опухоль и злокачественная смешанная мезенхимальнаяопухоль (гомологичная; гетерологичная)

• Карцинофиброма

4. Прочие

• Стромально-клеточные

• Герминогенные


• Нейроэндокринные

• Лимфома

 

14. Прогностические критерии высокого рискаРТМ

При определении прогноза заболевания рекомендованы следующие гистопатологические критерии:

Степень дифференцировки G3 (низкодифференцированные опухоли)

Глубокая инвазия в миометрий (стадия FIGO 1В)




Вовлечение лимфоваскулярного пространства


Положительные перитонеальные смывы

Серозно-папиллярный рак

Светлоклеточный рак


Переход на цервикальный канал (стадия II)

 

Лечение.

Лимфаденэктомия.


Частота поражения лимфатических узлов у пациентов с опухолями группы низкого риска составляет менее 5% (хорошо дифференцированные опухоли, инвазия менее <1/2 миометрия) и не требуют полного хирургического стадирования.Все, кто имеет высокий риск наличия внематочных поражений и те, кому требуется выполнение лимфаденэктомии, должны в обязательном порядке направляться к специалисту онкогинекологу (см. п. 14 настоящего документа). Указанные факторы риска должны быть тщательно оценены до операции с особым вниманием к гистотипу опухоли и данным лучевых методов исследования.
Несмотря на то, что лимфаденэктомия необходима для точного стадирования, клиническая значимость ее выполнения остается спорной. Одно исследование «случай-контроль» показало преимущества выполнения лимфаденэктомии (11) а другое показало хороший прогноз даже при наличии метастазов в лимфатических узлах (12).Исследование, проведенное в Великобритании – MRC ASTEC, при рандомизации женщин, подвергаемых хирургическому лечению с предположительно I стадией рака тела матки, не показало преимущества выполнения лимфаденэктомии (13).

Возможно выполнение лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии, но только при опухолях группы низкого риска и при наличии опыта в выполнении подобных операций у хирурга.Но подобная операция должна быть переведена в открытую лапаротомию при обнаружении не установленных ранее метастазов.При необходимости выполнения процедуры хирургического стадирования влагалищная операция может быть дополнена лапароскопической лимфаденэктомией.

 

15.2Адъювантная лучевая терапия


Исторически сложилось использование лучевой терапии в двух основных методах.Первый, более ранний способ заключался в предоперационном назначении лучевой терапии, в дальнейшем, интраоперационные находки стали определять показания к проведению лучевой терапии в сокращенном объеме.В Европе является обычной практикой назначение лучевой терапии в послеоперационном периоде исходя из степени дифференцировки опухоли и глубины инвазии в миометрий.В Северной Америке и Австралии решение о назначении лучевой терапии основывается на хирургическом стадировании (исключении любых внематочных поражений) и риске рецидива.Аргументами к рациональному использованию лучевой терапии являются снижение риска рецидива и увеличение показателей выживаемости.Несколько последних крупных исследований сообщилиотличные результаты самостоятельного хирургического лечения у больных с 1 стадией рака тела матки без метастазов в лимфатических узлах (14-16).

96% 5-летняя выживаемость также достигнута в когортном исследовании Датской группы у женщин с раком тела матки низкого риска (17). Норвежское пилотное исследование 20-летней давности (18) показало, что проведение адъювантной лучевой терапии не увеличивает общую выживаемость, хотя и снижает риск местного рецидивирования. Исследование включало 621 женщину со всеми категориями стадии 1 по FIGO и все женщины получали брахитерапию. Неудача в попытке увеличения общей выживаемости связана с более высоким риском развития отдаленных метастазов у больных, получавших брахитерапию.

Исследование PORTEC Нидерландской группы сообщило результаты лечения 715 пациенток раком эндометрия с высокодифференцированными опухолями (более 1⁄2 толщины инвазии) и умеренно- и низкодифференцированными формами (менее 1⁄2 инвазии), которые были рандомизированы после хирургического лечения (без лимфаденэктомии) на группу с дальнейшим проведением лучевой терапии и группу с дальнейшим наблюдением (19). Это исследование показало достоверное снижение местных рецидивов в культе влагалища и малом тазу после лучевой терапии, но отсутствие преимуществ по показателю общей выживаемости.Риск смерти, связанный с раком эндометрия составил 9% в группе с адъювантной лучевой терапией и 6% - в группе без лучевой терапии.Выживаемость после наступления рецидива заболевания оказалась достоверно лучше в контрольной группе. Частота локорегионарных рецидивов после лучевой терапии через 10 лет составил 5% и 14% в контрольной группе (P < 0.0001), а показатель 10-летней общей выживаемости составил 66% и 73% соответсвенно (P = 0.09). Показатель смертности в группе больных, получивших лучевую терапию составил 11% и 9% в контрольной группе (P = 0.47) (20).

Таким образом, опубликованные данные свидетельствуют об отсутствии необходимости проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде в группе больных низкого и среднего риска 1 стадии рака эндометрия, критерии степени риска включают:

· Все высокодифференцированные опухоли (G1) без вовлечения серозного слоя,

· Все опухоли умеренной степени дифференцировки (G2), с глубиной инвазии менее 50% миометрия.

В группе женщин высокого риска (см. п. 14), у которых хирургическое стадирование исключило внематочные поражения, выгода от проведения дистанционной лучевой терапии сомнительна, и должна оставляться в качества резервного метода лечения в случае возникновения местных рецидивов.

Все остальные больные должны получать адъювантное облучение, в особенности группы высокого риска, такие как низкодифференцированные опухоли, с глубиной инвазии в миометрий более 50% толщины, многие из них безметастазов в регионарные лимфатические узлы могут ограничиться брахитерапией культи влагалища.

 

Прогестинотерапия


В прошлом прогестинотерапия широко применялась, но мета-анализ 6 рандомизированных исследований с включением 3339 женщин показал отсутствие влияния адъювантной прогестинотерапии на показатели выживаемости (21). Опубликованное позднее рандомизированное исследование на основе лечения 1012 женщин также не смогло доказать влияние прогестинотерапии на показатели выживаемости (22).

15.4 Стадия II

Пациенты с клинически нераспознанной стадией II должны получать лечение в том же объеме, что и пациенты с 1 стадией заболевания.Хирургическое лечение может использоваться в качестве первого метода при установленном вовлечении в процесс цервикального канала, в этом случае выполняется радикальная гистерэктомия с билатеральной тазовой лимфаденэктомией и селективным удалением парааортальных лимфатических узлов.При использовании данного подхода рекомендуется предоперационное МРТ для подтверждения резектабельности опухоли и отсутствия вовлечения в процесс мочевого пузыря.

Последние исследования продемонстрировали превосходство данного подхода с отсутствием преимуществ назначения адъювантной лучевой терапии при негативных регионарных лимфатических узлов. (23, 24, 25).


Если хирургическое вмешательство считается первично не выполнимым, необходимо назначение радикального курса сочетанной лучевой терапии с последующим профилактическим удалением матки и селективной лимфаденэктомией парааортальных и тазовых лимфатических узлов.

 

15.5 Стадия III


Пациенты с III стадией заболевания, преимущественным поражением влагалища и параметральной инвазией наиболее подходят для сочетанной лучевой терапии после исключения отдаленных метастазов.После окончания лучевой терапии у пациентов, у которых опухоль резектабельна рекомендуется эксплоративная лапаротомия.При наличии отдаленных метастазов рекомендуется облучение расширенными полями или системная химиотерапия или гормонотерапия, в зависимости от состояния пациента.

Если у женщины определяется клиническая стадия III, по факту вовлечения придатков, отмеченному при УЗИ, необходимо выполнение операции без предоперационного облучения для уточнения характера поражения придатков и проведения хирургического стадирования.В большинстве случаев удается провести циторедуктивную операцию (по возможности выполняется гистерэктомия и аднексэктомия).

В некоторых случаях, реже, чем метастазы в придатках, при исследовании макропрепарата может быть обнаружено первично-множественное синхронное поражение эндометрия и яичников.

15.6 Стадия IV

Пациенты с доказанными отдаленными метастазами являются кандидатами для системной гормоно- или химиотерапии.

В недавнем прошлом GOG сообщила результаты рандомизированного исследования по сравнению результатов лечения с облучением всей брюшной полости с химиотерапией доксорубицином и цисплатином (AP) при III и IV стадии рака эндометрия с максимальным объемом остаточной опухоли после хирургического лечения 2 см (26).Химиотерапия достоверно увеличила безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с тотальным облучением брюшной полости. При 60 месяцах наблюдения 55% больных после химиотерапии оставались живы по сравнению с 42% второй группы.

Локальное облучение может быть предпочтительно при локальных метастазах в кости и головной мозг.Локальное облучение местных рецидивов в малом тазу обеспечивает контроль за рецидивной опухолью, обеспечивает профилактику кровотечений и других местных осложнений.

 

Общиеположения

15.7.1 Положительные перитонеальные смывы

Наличие положительных перитонеальных смывов, которые часто трудны в диагностике из-за наличия реактивных мезотелиальных клеток, должны быть подвергнуты тщательному цитопатологическому исследованию.Лечение в данных ситуациях, при отсутствии других внематочных поражений при хирургическом стадировании, является спорным, так как пока недостаточно данных относительно риска возникновения рецидивов заболевания и результатов лечения.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.