Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Паллиативные операции у больных раком мочевого пузыря





Показаниями к ним служат:

- угрожающие жизни кровотечения из опухоли мочевого пузыря;

- нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей и развитие почечной недостаточности, острый обструктивный пиелонефрит;

- сопутствующие заболевания (заболевания сердечно-сосудистой систем, эндокринные нарушения и др.).

С целью остановки кровотечения применяют: ТУР опухоли с остановкой кровечения; перевязка или эмболизация внутренних подвздошных аретерий; остановка кровотечения на открытом мочевом пузыре; паллиативная цистэктомия.

При нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей применяется: чрескожная пункционная нефростомия; открытая нефростомия; уретерокутанеостомия; надпузырное отведение мочи в изолированный сегмент тонкой кишки (операция Брикера и т.д.)

Лучевая терапия инвазивного рака мочевого пузыря.

Для проведения лучевой терапии обязательно подтверждение диагноза. При лечении РМП лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод и как составная часть комбинированного и комплексного лечения до операции или после операции. Лучевая терапия как самостоятельный метод у больных РМП может использоваться в виде радикального курса, паллиативного и симптоматического.

Лучевая терапия по радикальной программе показана только при противопоказаниях к радикальной операции или если больному планируется органосохраняющее лечение и при отказе больного от хирургического лечения.

Лучевая терапия по радикальной программе осуществляется с помощью тормозного излучения линейного ускорителя или гамма-терапии в традиционном режиме фракционирования дозы (разовая очаговая доза (РОД) 2Гр, суммарная очаговая доза (СОД) 60–64Гр в течение 6–6,5 недель (ритм облучения – 5 раз в неделю) непрерывным или расщепленным курсом. При этом сначала облучается весь таз до СОД 40–45Гр, затем в том же режиме только зона мочевого пузыря до СОД 64Гр. Наилучшие результаты консервативного лечения рака мочевого пузыря достигаются при использовании химиолучевой терапии или при применении радиомодификаторов (электроно-акцепторных соединений, на основе кислородного эффекта и др.).



Дистанционная лучевая терапия осуществляется в традиционном режиме: РОД 1,8–2Гр до СОД 40Гр. Эффект лечения оценивается через 3 недели. При достижении полной или значительной резорбции опухоли химиолучевая терапия продолжается до СОД 60–64Гр. При неполной резорбции или продолжении роста опухоли может выполняться цистэктомия (при согласии больного на операцию и функциональной переносимости оперативного вмешательства).

Показанием к паллиативной лучевой терапии является стадия Т3-4. Обычно используются меньшие дозы облучения (30–40Гр) с разовой дозой 2–4Гр. Плохое общее состояние (индекс Карновского ниже 50%) и значительное уменьшение емкости мочевого пузыря являются противопоказаниями к паллиативной лучевой терапии. Такое лечение, в основном, имеет симптоматический эффект, который преимущественно ограничивается уменьшением выраженности макрогематурии. Какого-либо влияния на продолжительность жизни не наблюдается. Через 3 недели выполняется цистоскопия и УЗИ. При получении эффекта возможно продолжение лучевой терапии до СОД 60–
64Гр.

При этом у части больных процесс становится резектабельным и появляется возможность выполнения радикальной операции.

Симптоматическая лучевая терапия при РМП используется как разновидность паллиативной для снятия отдельных проявлений заболевания и облегчения состояния больного (как правило, это облучение метастазов опухоли для уменьшения выраженности болевого синдрома).

Использование лучевой терапии после операции показано при нерадикальных операциях (R1–R2). Используется суммарная очаговая доза 60–64Гр в режиме обычного фракционирования дозы (2Гр) при пятидневном ритме облучения.

Противопоказания к лучевой терапии (кроме паллиативной): сморщенный мочевой пузырь (объем менее 100мл), предшествующее облучение таза, наличие остаточной мочи более 70мл, камни мочевого пузыря, обострение цистита и пиелонефрита.

Предлучевая подготовка на аппарате УЗИ или с помощью рентгенсимулятора предусматривает:

– положение больного на спине;

– пустой мочевой пузырь;

– обязательный учет информации, полученной при КТ, МРТ;

– катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея с введением 25–30мл контрастного вещества в мочевой пузырь и 15мл в баллон;

– при планировании облучения с боковых полей обязательным является контрастирование прямой кишки.

Техника облучения

Лучевой терапевт свободен в выборе технических решений (качества излучения, локализации и размеров полей) при условии обеспечения включения объемов облучения в 90%-ю изодозу.

I. Стандартное облучение всего таза осуществляется с 4 полей (переднего, заднего и двух боковых).

Переднее и заднее поля:

• верхняя граница – верхняя граница S2;

• нижняя граница – на 1 см ниже нижнего края запирательного отверстия;

• боковые границы – 1–1,5см латеральнее наружного края таза (в наибольшем измерении).

Головки бедренных костей, анальный канал и прямая кишка максимально защищаются блоками.

Боковые поля:

• передняя граница – 1,5см кпереди от передней поверхности контрастированного мочевого пузыря;

• задняя граница – на 2,5см сзади от задней стенки мочевого пузыря.

II. Прицельное облучение (boost) предусматривает использование двух (противолежащих) или трех (прямого переднего и двух боковых) полей.

В зону облучения включается весь мочевой пузырь +2см за его пределами (если опухоль определяется нечетко). В случае хорошей визуализации опухоли при предлучевой подготовке поля облучения включают опухоль + 2см за ее границами.

Стандарт планируемого объема облучения: 90%-я изодоза включает мочевой пузырь и 1,5–2см за его пределами.

Медикаментозное лечение

Системная химиотерапия

Химиотерапия может использоваться:

- в виде неоадъювантной химиотерапии до хирургического или лучевого лечения;

- сочетанное использование химио и лучевой терапии (вначале и по окончании курса лучевой терапии, а также возможно чередование химиотерапии и лучевой терапии);

- адъювантная химиотерапия после радикального хирургического лечения или лучевой терапии, выполненной по радикальной программе;

- самостоятельно при нерезектабельном и метастатическом раке мочевого пузыря как паллиативный метод.

Наибольший процент регрессий дают схемы полихимиотерапии, содержащие комбинацию цисплатина и гемцитабина, а так же схема M-VAC. При почти одинаковых показателях объективного эффекта, общей выживаемости. Схема гемцитабин+цисплатин имеет несомненное преимущество по частоте и выраженности побочных эффектов, улучшению качества жизни, снижение затрат на сопроводительную терапию.

Схема: гемцитабин 1000 мг/м2 в 1, 8, 15 дни, цисплатин 70 мг/м2 в 1, 8, 15 дни.

Могут использоваться другие схемы полихимиотерапии:

1. PG: цисплатин 50-60мг/м2, в/в капельно в 1-й день;

гемцитабин 800-1000мг/м2, в/в капельно в 1-й и 8-й день.

Повторение цикла через 28 дней.

2. GO: гемцитабин 1000мг/м2 в/в в 1-й день

оксалиплатин 100мг/м2 2-часовая инфузия во 2-й день

Повторение циклов каждые 2 нед.

3. РР: паклитаксел 175мг/м2 3-х часовая в/в инфузия в 1-й день;

цисплатин 75мг/м2 в/в 1-й день.

Повторение циклов каждые 3 нед.

4. доцетаксел 75мг/м2, 1-часовая в/в инфузия в 1-й день;

цисплатин 75мг/м2 в/в капельно в 1-й день.

Повторение циклов каждые 3 нед.

5. M-VAC: метотрексат 30мг/м2, в/в в 1-й день

винбластин 3мг/м2, в/в во 2-й день

доксорубицин 30мг/м2, в/в во 2-й день;

цисплатин 70 мг/м2 в/в капельно во 2 день.

Дозы метотрексата и винбластина повторяют в 15-й и 22-й дни при нормальных показателях крови.

Повторение циклов каждые 4 нед.

6. М-VEC: тот же режим с заменой доксорубицина на эпирубицин 50мг/м2.

7. CMV: цисплатин 100мг/м2, внутривенно, во 2-й день, с пред- и постгидратацией.

метотрексат 30мг/м2, внутривенно, в 1-й и 8-й дни.

винбластин 4мг/м2, внутривенно, в 1-й и 8-й дни.

Повторение циклов через 3 недели.

8.CISCA (САР): циклофосфамид 400мг/м2, внутривенно, в 1-й день.

доксорубицин 40мг/м2, внутривенно, в 1-й день.

цисплатин 70мг/м2, внутривенно капельно, в 1-й день.

Повторение циклов через 4 недели.

9. CрMV: карбоплатин AUC 5 в/в капельно в 1-й дни

метотрексат 40 мг/м2 в/в, в 1-й и 8-й дни

винбластин 4мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни.

Повторение циклов каждые 4 недель.

 

 

СХЕМА









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.