Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Перечень лечебных мероприятий в рамках ВСМП





15.3. другие виды лечения

Лучевая терапия: Дистанционная лучевая терапия при опухолях головного и спинного мозга, применяется в послеоперационном периоде, в самостоятельном режиме, с радикальной, паллиативной или симптоматической целью. Также возможно проведение одновременной химио-и лучевой терапии (см ниже).

При рецидивах и продолженном росте опухоли после ранее проведенного комбинированного или комплексного лечения где использовался лучевой компонент, возможно повторное облучение с обязательным учетом факторов ВДФ, КРЭ, линейно-квадратичной модели.

Параллельно проводится симптоматическая дегидратационная терапия: маннитол, фуросемид, дексаметазон, преднизолон, диакарб, аспаркам.

Показаниями к назначению дистанционной лучевой терапии служит наличие морфологически установленной злокачественной опухоли, а также установление диагноза на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, и, прежде всего данных КТ, МРТ, ПЭТ исследования.

Кроме того, лучевое лечение проводится при доброкачественных опухолях головного и спинного мозга: аденомах гипофиза, опухолей из остатков гипофизарного хода, герминогенных опухолях, опухолях мозговых оболочек, опухолях паренхимы шишковидной железы, опухолях врастающих в полость черепа и позвоночный канал.

Методика лучевой терапии

Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения, непрерывным или расщепленным курсом.

Аппараты: Дистанционная лучевая терапия проводится в конвенциальном статическом или ротационном режиме на гамматерапевтических аппаратах или линейных ускорителях электронов. Необходимо изготовление индивидуальных фиксирующих термопластических масок для больных с опухолями головного мозга.



При наличии современных линейных ускорителей с мультилифтным (многолепестковым) коллиматором, рентгеновских симуляторов с компьютерно-томографической приставкой и компьютерного томографа, современных планирующих дозиметрических систем возможно проведение новых технологических методик облучения: объемного (конформного) облучения в 3-D режиме, интенсивно-модулированной лучевой терапии, стереотаксической радиохирургии при опухолях головного мозга, лучевой терапии управляемой по изображению.

Режимы фракционирования дозы во времени:

а) Классический режим фракционирования: РОД 1,8-2,0-2,5 Гр 5 фракций в неделю. Расщепленный или непрерывный курс. До СОД 30,0-40,0-50,0-60,0-65,0-70,0 Гр в конвенциальном режиме, и, СОД 65,0-75,0 Гр в конформном или интенсивно-модулированном режиме.

б) Режим мультифракционирования: РОД 1,0-1,25 Гр 2 раза в день через 4-5 и 19-20 часов до СОД 40,0-50,0-60,0 Гр в конвенциальном режиме.

в) Режим среднего фракционирования: РОД 3,0 Гр 5 фракций в неделю СОД – 51,0-54,0 Гр в конвенциальном режиме.

г) "Спинальной облучение" в режиме классического фракционирования РОД 1,8-2,0 Гр 5 фракций в неделю СОД от 18,0 Гр до 24,0-36,0 Гр.

Таким образом, стандартным лечением после резекции или биопсии является фракционированная локальная радиотерапия (60 Гр, 2,0-2,5 Гр х 30; или эквивалентная им доза/фракционирование) IА [2,3,4,5].

Увеличение дозы более 60 Гр не влияло на эффект. У пожилых пациентов, а так же у больных с плохим общим статусом предлагается обычно использовать короткие гипофракционированные режимы (например 40 Гр за 15 фракций) [II,B].

В рандомизированном исследовании III фазы лучевая терапия (29 х 1,8 Гр, 50 Гр) показало превосходство над лучшей симптоматической терапией у больных старше 70 лет.

Методика одновременной химио- и лучевой терапии

Назначается в основном при злокачественных глиомах головного мозга G3-G4. Методика лучевой терапии проводится по вышеуказанной схеме в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения, непрерывным или расщепленным курсом на фоне монохимиотерапии темодалом 80 мг/м2 внутрь на весь курс лучевой терапии (в дни проведения сеансов лучевой терапии и выходные дни но более №42-45 раз).

Химиотерапия: Назначается только при злокачественных опухолях головного мозга в адъювантном, неоадъювантном, самостоятельном режиме. Также возможно проведение одновременной химио-и лучевой терапии.

При злокачественных глиомах головного мозга:

1. Темодал 150-200 мг/м2 5 дней внутрь – монотерапия.

Курс повторять через каждые 4 недели.

 

2. Темодал 150-200 мг/м2 1-5 дни внутрь

Ломустин 100 мг/м2 1-й день внутрь

Курс повторять через каждые 4 недели.

 

3. Ломустин 100 мг/м2 1-й день внутрь

Тенипозид 50 мг/м2 с 1 по 5 день в/в капельно

Курс повторять через каждые 5 недель.

4. Цисплатин 100 мг/м2 1-й день в/в капельно

Ломустин 100 мг/м2 2-й день внутрь

Курс повторять через каждые 5 недель.

 

5. Карбоплатин 4500 мг/м2 1-й день в/в капельно

Ломустин 100 мг/м2 2-й день внутрь

Курс повторять через каждые 4-5 недель.

 

6. Прокарбазин 100 мг/м2 1-14-й дни внутрь

Ломустин 100 мг/м2 1-й, 14-й дни внутрь

Винкристин 1,4 мг/м2 1-й, 8-й дни в/в капельно

Курс повторять через каждые 4-5 недель.

 

7. Винкристин 1,4 мг/м2 1-й, 8-й дни в/в капельно

Ломустин 40 мг внутрь 2,3,4,5,6 дни

Курс повторять через каждые 4-5 недель.

8. Авастин 10 мг/кг 1-й день

Ириотекан 125 мг/м2 1-й день

Курс повторять каждые 2 недели

9. Авастин 5 мг/кг 1-й, 15-й день

Темодал 150 мг/м2 1-5 дни

Курс повторять каждые 4 недели

При медуллобластомах:

1. цисплатин 100 мг/м2 1-й день в/в капельно.

винкристин 1,5 мг/м2 в/в капельно.

Курс повторять через каждые 4-5 недель.

 

2. карбоплатин 300 мг/м2 1й день в/в капельно.

этопозид 140 мг/м2 1й, 2й, 3й дни. в/в капельно.

винкристин 1,4 мг/м2 1й, 8й дни в/в капельно.

Курс повторять через каждые 4 недель. 4-6 циклов

 

Таким образом, сопутствующая и адъювантная химиотерапия темозоломидом (темодалом) и ломустином при глиобластоме продемонстрировала значительное улучшение медианы и 2-летней выживаемости в большом рандомизированном исследовании IА [2,3,4,5].

В крупном рандомизированном исследовании адъювантная химиотерапия с включением препаратов прокарбазин, ломустин и винкристин (PCV-режим) не улучшила выживаемость IА [2,3,4,5].

Тем не менее, основываясь на крупном мета-анализе [III,В], химиотерапия с включением препаратов нинитрозомочевины может улучшать выживаемость у отдельных больных.

Авастин (бевацизумаб) – таргентный препарат, в инструкции по его применению включены показания в лечении злокачественных глиом III-IV (G3-G4) степени злокачественности – анапластических астроцитом и мультиформных глиобластом. В настоящее время проводятся широкомасшатабные клинические рандомизированные исследования по его применению в сочетании с иритеконам или темозоламидом при злокачественных глиомах G3 и G4. Установлена предварительная высокая эффективность данных схем химио- и таргентной терапии [IIB].

15.4 Хирургический метод: Выполняется в условиях нейрохирургического стационара.

В подавляющем большинстве случаев лечение опухолей ЦНС хирургическое. Достоверный диагноз опухоли сам по себе позволяет считать хирургическое вмешательство показанным. Факторами, ограничивающими возможности хирургического лечения, являются особенности локализации опухоли и характера ее инфильтративного роста в области таких жизненно важных отделов мозга, как ствол, гипоталамус, подкорковые узлы.

При этом общим принципом в нейроонкологии является стремление к максимально полному удалению опухоли. Паллиативные операции являются вынужденной мерой и обычно направлены на снижение внутричерепного давления при невозможности удаления опухоли головного мозга или на уменьшение компрессии спинного мозга при аналогичной ситуации, обусловленной неудалимой интрамедуллярной опухолью.

1. Тотальное удаление опухоли.

2. Субтотальное удаление опухоли.

3. Резекция опухоли.

4. Трепанация черепа с взятием биопсии.

5. Вентрикулоцистерностомия (операция Торкильдсена)

6. Вентрикулоперитонеальный шунт.

 

Таким образом, операция является общепризнанным первичным лечебным подходом с целью уменьшения объема опухоли и получения материала для верификации. Резекция опухоли имеет прогностическое значение, и может дать положительные моменты при попытке максимальной циторедукции [II,C].

 

15.5. Профилактические мероприятия

Комплекс профилактических мер при злокачественных новообразованиях ЦНС совпадает с такими при других локализациях. В основном это поддержание экологии окружающей среды, улучшение условий труда на вредных производствах, повышение качества сельскохозяйственной продукции, улучшение качества питьевой воды и т.д.

15.6. Дальнейшее ведение

· Наблюдение онколога и нейрохирурга по месту жительства, осмотр 1 раз в квартал первые 2 года, далее 1 раз в 6 месяцев в течении двух лет, далее 1 раз в год с учетом, полученных результатов МРТ или КТ снимков.

· Наблюдение состоит из клинической оценки, особенно функций нервной системы, судорожного синдрома или его эквивалентов, а также использования кортикостероидов. Пациентам следует сокращать прием стероидов как можно раньше. Часто у пациентов с неоперабельными или рецидивными опухолями наблюдаются явления венозного тромбоза.

· Лабораторные показатели не определяются, за исключением пациентов, получающих химиотерапию (клинический анализ крови), кортикостероиды (глюкоза) или противосудорожные препараты (клинический анализ крови, показатели функции печени).

· Инструментальное наблюдение: а) МРТ или КТ –через 1-2 месяца после окончания лечения; через 6 месяцев после последней явки на контрольный осмотр; в последующем 1 раз в 6-9 месяцев.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.