Of traumatized children and adolescents

© «СОСТРАДАНИЕ» Перевод на русский Язык, 1997

РУКОВОДСТВО ПО ЛЕЧЕНИЮ
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Катастрофические события, такие как землетрясение, торнадо, сель, похищение, война, могут вызывать психологическую травму, оказывающую глубокое влияние на духовное, межличностное, эмоциональное, социальное, интеллектуальное и нейробиологическое развитие ребенка. Переживание событий, угрожающих жизни ребенка, приносящих ущерб ему самому или его семье, внезапная потеря дома и разрушение ближайшего окружения, насильственная смерть или ранение людей на его глазах вызывают у ребенка психологическую травму.

Воздействие травматического события на душу ребенка зависит от его возраста, стадии развития, конституции, предшествующего жизненного опыта. Семейное и культурное окружение также влияют на характер проявления травмы. Для клиницистов, работающих с травмой у детей, важно знать основные аспекты нормального развития детей и подростков.

Обычно к году у ребенка развивается сильная привязанность к родителям, и он враждебно реагирует на попытки разделить его с родителями. Это очень важное явление в эмоциональном развитии ребенка.

Опираясь на классический труд Лоренца (1935) об «импринтинге», несколько авторов предложили концепцию сенситивного периода для развития привязанности у человека. В данном исследовании мы, однако, не настаиваем на строго определенном периоде формирования привязанности. По теории Боулби, для нормального развития младенец и маленький ребенок должны получать достаточно тепла и нежности от тех, кто его растит. Привязанность к воспитателям формируется на уровне нескольких поведенческих систем и приводит к возникновению близости с ними; такие поведенческие механизмы называются механизмами привязанности.

Степень и характер привязанности после трех лет меняются. В подростковом возрасте привязанность к родителям может ослабевать. При этом степень привязанности подростка к родным и другим взрослым может варьироваться от полного отказа от близости до буквально прилипания к ним. В большинстве случаев, однако, граница проходит где-то посередине. У большинства детей остается сильная привязанность к родителям, при значимости других взрослых.

Во-первых, связи и привязанности распространяются на других людей. Во-вторых, развиваются предпосылки к установлению связей с посторонними и тревога, связанная с разлукой.

До шести месяцев младенец не избегает незнакомых лиц и ситуаций и не боится их. Около восьми месяцев при появлении незнакомых людей он насупливает брови, морщится, у него могут отходить газы или ускориться сердечный ритм. Эти реакции, известные как «тревога трех месяцев», наблюдаются практически у всех детей с небольшими отклонениями по времени.

Между шестью и девятью месяцами у ребенка формируется такой сильный положительный «мысленный образ» лица матери, что лица других людей он отвергает. Они вызывают тревогу, так как младенец не может совместить эти лица с лицом матери. По мере роста он меньше отвергает чужих и меньше тревожится по этому поводу. Дети в детдомах редко боятся чужих, так как постоянно с ними сталкиваются.

Генетический фактор также играет некоторую роль в развитии страха перед чужими. Фридман (1965) выявил, что у однояйцовых близнецов страх перед чужими развивается более идентично, чем у разнояйцовых. Шаффер (1971) показал, что у девочек он развивается раньше, чем у мальчиков.

Страх разлуки появляется и достигает пика между 10 и 18 месяцами. В норме он включает в себя два компонента: 1) чувство отверженности, когда ребенок оказывается в незнакомой обстановке без матери; 2) неспособность ребенка добиться большей близости с матерью. Чем больше ребенок привязан к матери, тем сильнее страх разлуки. Если мать возвращается достаточно быстро, ребенок предпринимает действия для восстановления контакта и подтверждает свое место в их отношениях.

Если мать не возвращается, ребенок проходит через стадию протеста против разлуки, описанную ранее. К сожалению, болезненные проявления будут скорее/всего всю жизнь преследовать покинутого ребенка.

Влияние слабого развития привязанности на будущее поведение

Все яснее становится, что у ребенка со слабо развитой привязанностью или выросшего без родителей высока вероятность развития антисоциального поведения, отклонений, депрессии или суицидальных тенденций.

Изучая анамнез детей, совершивших суицид, исследователи в большинстве случаев обнаружили, что эти дети в то или иное время были разлучены с родителями.

Итак, мы видим, что ребенок с самого начала является существом социальным. С рождения его поведение направлено на то, чтобы устанавливать связи с окружающими его людьми, в частности, с матерью. За счет этих связей ребенок получает защиту, питание и другие вещи, необходимые для выживания. Основная роль той, кто растит ребенка, незаменима. Ее способность понимать сигналы младенца, выражающие его потребность в любви и безусловном принятии, ее привязанность к ребенку, защита, обеспечивают ему оптимальные условия для роста и развития.

Любые нарушения взаимодействия ребенка с миром, будь то недостаток взаимодействия, его потеря, расстройство, прерывание, лишение, нарушают нормальное социальное, интеллектуальное, эмоциональное развитие ребенка. Но этот процесс обратим при положительных изменениях окружения ребенка.

Томас, Чесс, Бирч и др., (1965) в своем долгосрочном исследовании 130 детей из семей, принадлежащих среднему классу, выявили, что уже в три месяца дети явно различаются по темпераменту. Выделено девять основных характеристик темперамента: 1) уровень активности; 2) ритмичность; 3) приближение и уход; 4) приспособляемость; 5) интенсивность реакций; 6) порог чувствительности; 7) расположение духа; 8) отвлекаемость; 9) удержание внимания и настойчивость. Ниже мы описываем каждую характеристику:

Это характеристика моторного компонента жизни ребенка. Она измеряется в континууме, от высокой активности до низкой. У ребенка высокий уровень активности, если он двигается во сне, постоянно в движении, плещется в ванне. При низкой активности ребенок не кричит, когда голоден, тихо лежит в ванне, не хватает бутылку, когда ест, и т.д.

Под ритмичностью подразумевается регулярность или нерегулярность повторяемых жизненных функций (сон, отправление естественных надобностей, еда, аппетит и др.). Ребенок ритмичен, если он каждый день в одно и то же время ложится спать и просыпается. Он неритмичен, если его график сна изменчив и непредсказуем.

Это характеристика изначальной реакции ребенка на новую ситуацию. Это может быть новая еда, новая игрушка или новый человек. Ребенок, для которого все люди - друзья, открыт; если ребенок теряется в новой ситуации, прячется за мамину юбку, когда видит незнакомого человека, он замкнут.

Измеряется тем, насколько легко реакция ребенка меняется в желательном направлении. Например, ребенку сначала не понравилась новая еда, и он ее выплюнул, но потом привык к ней и охотно ест. При слабой приспособляемости ребенок как отказался от новой еды, так и не будет ее есть, как его ни уговаривай.

Отражает энергию реакции независимо от ее качества и направления. Реакция может быть интенсивной или слабой (например, при голоде или боли). Реакция интенсивная, если ребенок пугается громкого звука и начинает плакать. При слабой реакции ребенок пугается, но не плачет; проголодавшись, хнычет, но не кричит.

Определяется силой стимуляции, необходимой для вызова реакции, независимо от ее формы. У ребенка высокий порог визуальной стимуляции, если он не щурится от яркого света в глаза. То же касается социальной сферы. Если ребенок улыбается и смеется при виде незнакомого человека, но начинает плакать, если тот не обращает на него внимания и не играет с ним, значит, у ребенка низкий порог чувствительности. Если же ребенок не обращает на незнакомых внимания и не реагирует на них, у него высокий порог чувствительности.

Расположение духа может быть отрицательным или положительным, в зависимости от того, как часто ребенок бывает довольным, радостным, дружелюбным. У ребенка положительное расположение духа, если он всегда улыбается незнакомым людям, смеется, подпрыгивает, любит смотреть в окно. При отрицательном расположении он вечно хнычет, задирает других детей, чуть что — плачет, и вечно все не по нем.

Определяется тем, как легко меняется поведение ребенка в ответ на внешний стимул. Если ребенок тянется к горячему утюгу, но забывает о нем, стоит предложить ему игрушку, значит, он легко отвлекается. Если же никакими игрушками его от утюга не оттянешь, значит, он отвлекается с трудом.

Удержание внимания определяется тем, как долго ребенок может заниматься чем-то одним: играет ли он сам в песочнице или слушает чей-то рассказ.

Настойчивость определяется тем, как долго ребенок может сражаться с препятствиями. Например, настойчивый малыш, когда он учится вставать, будет много раз падать и снова пытаться встать. Ненастойчивый ребенок быстро откажется от этих попыток.

На основе данных наблюдений Чесс и Томас разделили детей по темпераменту на три основных типа. Легкий ребенок: ритмичный, положительно относится к новым стимулам, легко приспосабливается к изменениям, у него положительное расположение духа. Такие дети быстро привыкают к графику сна и кормления, любят новую еду, улыбаются незнакомцам, быстро осваиваются в новой школе, легко принимают лишения, быстро понимают правила новой игры. 40% детей относятся к этой группе.

Характеристики легкого, трудного
и заторможенного ребенка:

Предоминантная теория психосоциального развития разработана Эриком Эриксоном. Он родился в Германии, в семье датчан. Большую часть жизни он работал в различных клиниках и преподавал в Соединенных Штатах. Его теория восьми стадий психосоциального развития основана на самоидентификации.

Первая стадия — Базовое доверие/Базовое недоверие — захватывает первый год жизни. В это время у младенца развивается либо чувство доверия, либо чувство недоверия к миру. Эта стадия обусловлена взаимодействием матери и ребенка; Эриксон считает, что первое социальное достижение ребенка — его готовность дать матери выйти из поля его зрения, не проявляя при этом ни тревоги, ни гнева, так как он уверен и в ней, и в предсказуемости внешнего мира.

Когда ребенок чувствует себя покинутым, растерянным, оставленным без ресурсов к выживанию, у него развивается базовое недоверие к миру.

Вторая стадия — Самостоятельность/Стыд и Сомнение — захватывает второй и третий годы жизни. Первичные социальные действия в этой стадии: «удержать и освободить». Физически, ребенок учится в это время пользоваться туалетом, и он решает, потерпеть или освободить кишечник немедленно. Психологически, он решает, держаться за свое, будь то игрушка или одобрение, которое он читает в глазах родителей, или не обращать внимание на то, что в данный момент ему не очень нужно. На этой основе в самоидентификацию ребенка входит либо враждебность, либо любовь и желание отдавать.

Третья стадия — Инициатива/Вина — приходится на четвертый и пятый годы. Первичные социальные действия на этой стадии: «делать самому» или «быть пассивным объектом действия». Мальчики при этом стремятся к вторжению, а девочки ищут подтверждения своей способности нравиться. Если у детей возникают при этом «задние мысли», у них развивается чувство вины.

Четвертая стадия — Умение/Несостоятельность — приходится на 6-11 лет. Энергия мечты и больших ожиданий обуздывается и становится управляемой. Работа приобретает такую же важность, как и игра. Теперь, когда ребенок уже создал основы безопасности, общество входит в его жизнь.

Основное внимание ребенка переключается с дома на школу. В этом новом мире ребенка подстерегают новые опасности. Ребенок теперь соревнуется в мире, где ставкой являются как его сиюминутные успех и счастье, так и успешность всей жизни. Если на предыдущих стадиях у него были трудности в приспособлении к миру, может развиться чувство несостоятельности. Это чувство может быть скрытым и выявиться в экстремальных условиях, например при насилии по отношению к ребенку, или в переходном возрасте.

Пятая стадия — Самоидентификация/Смешение ролей — приходится на переходный возраст. Детство сменяется юностью, возникает волна физиологических изменений, и подросток оценивает себя и свое прошлое с большей степенью зрелости. Его волнует, как воспринимают его окружающие, и насколько это совпадает с его самовосприятием, как совместить его прежние роли и навыки с новыми возможностями.

Основная проблема в этом периоде — смешение ролей, или гиперидентифи-кация. Это излишнее расширение идентификации объясняет, почему подростки объединяются в компании с общими интересами и целями и отвергают тех, кто на них непохож. Влюбленность занимает особое место в их жизни: лучший способ понять себя — увидеть свое отражение в другом.

Шестая стадия — Близость/Изоляция — начинается в переходном возрасте и переходит во взрослую жизнь. Эриксон определяет близость как способность к привязанности и партнерству и моральную силу сохранять эти отношения, даже если это требует жертв и компромиссов. Оборотной стороной близости является способность жестко отстранять от себя людей, представляющих опасность.

Заключительные стадии развития, по Эриксону, — Творчество/Застой и Зрелость, целостность/Отчаяние, на этом завершается жизненный цикл. Жизнь человека, достигшего зрелости, продуктивна; при нарушениях на более ранних стадиях в жизни возникает застой. Восьмая стадия определяет, насколько человек готов к смерти. Человек подводит итоги: насколько успешна была его жизнь, и если жизнь воспринимается как неудачная и прожитая зря, наступает отчаяние, несравнимое ни с чем по силе и глубине.

Восемь стадий психосоциального развития
(Эриксон):

Подростки редко сами обращаются к врачу. Обычно их приводят родители и учителя, обеспокоенные их состоянием. С подростком значительно труднее и в то же время важнее, чем с ребенком, установить доверительные отношения. Психопатология подростка часто драматична. Но к немедленной помощи взывают обычно родители, учителя, но не сами подростки.

Врачу лучше занять нейтральную позицию (за исключением случаев, когда пациент опасен для себя или окружающих). Необходим объективный взгляд на проблемы подростка, тщательная диагностика состояния на основе беседы как с самим пациентом, так и с родителями, учителями и другими значимыми людьми.

Госпитализация показана при острой необходимости контроля или медикаментозного лечения (суициды, тяжелые психозы, пищевые расстройства на грани органических изменений). Возможности и виды терапии следует обсудить с самим пациентом и с его семьей. Ни один тип терапии не является универсальным для всех подростков. Во многих случаях изолированная терапия одного вида неэффективна.

Характерный симптомокомплекс, развивающийся после
психологической травмы, вызванной событием, выходящим
за рамки обычного человеческого опыта, как-то:

Физиологическая реакция на события
символизирующие или напоминающие травму

Обычно ребенок проходит пять фаз развития ПТСР: 1) отчаяние, 2) отрицание, 3) навязчивость, 4) прорабатывание, 5) завершение.

Отчаяние: немедленная реакция на травматическое событие; выражается в острой тревоге, при том, что ребенок еще не может осознать произошедшее.

Отрицание: возможны бессонница, амнезия, реакции отказа, бесчувственность, лобная расторможенность, соматические симптомы.

Навязчивость: испуг, эмоциональная лабильность, постоянное возбуждение, нарушение сна.

Прорабатывание и завершение — заключительные фазы: ребенок осознает причины произошедшего; оплакав потери, он обретает надежду и способность строить планы на будущее.

1. Отчаяние — острая тревога без ясного осознания значимости
произошедшего

2. Отрицание — бессонница, амнезия, реакции ухода, оцепенение,
соматические симптомы

3. Навязчивость — взрывные реакции, эмоциональная лабильность,
хроническое состояние гипервозбудимости с нарушениями сна

При диагностике ПТСР у детей важно выявить специфические особенности травмы или насилия, которому подвергся ребенок, как-то:

1. Насколько реальна в представлении ребенка была угроза его жизни или опасность серьезных повреждений.

2. В какой степени ребенок был вовлечен в насилие и какие аспекты травмы были наиболее пугающими.

3. Насколько велика в представлении ребенка была опасность для значимых для него людей.

5. Реакция значимых для ребенка людей на травматическое событие.

Иногда дети не могут управлять своими чувствами и эмоциями, связанными с травмой, и прибегают к реакциям ухода и избегания. Тем не менее, нужно постараться получить информацию о травме от самого ребенка.

1. Событие воспринимается как сильный стрессогенный фактор

12. Потеря интереса к ранее значимой деятельности

14. Отстраненность (увеличение межличностной дистанции)

Иногда используется шкала самооценки для взрослых «Шкала влияния события (пересмотренная)» (Хоровитц, Вилнер, Алварец, 1979).

Поздоровавшись с ребенком, дайте ему понять, что Вам важно то, что он пережил, и Вы говорили с другими детьми, которые тоже через это прошли.

«Мы говорили с другими детьми, которые пережили то же, что и ты».

«Ты не один. Мы говорили с другими очень смелыми, мужественными ребятами, с ними тоже такое случилось».

«Мы хотим постараться понять, что с тобой случилось, и помочь тебе».

Какая-то деталь события может быть особенно болезненной для ребенка и иметь символическое значение. Необходимо помочь ребенку разделить себя и жертву или себя и насильника.

Терапевт спрашивает ребенка, что было для него самым страшным. Даже малыши могут выделить самый страшный момент события.

Терапевт подводит ребенка к осознанию воздействия на него насилия и физического увечья. У ребенка может зафиксироваться в памяти травматический визуальный образ. Он может снова и снова рисовать изуродованного или раненого отца. Хорошо во время интервью посмотреть с ребенком «хорошие» фотографии отца — это позволит обратиться к ранним образам и смягчить недавнюю травматическую память. Ребенок должен принять реальность — смерть или увечье. Только когда ребенок примет физическую смерть родителя и почувствует свою безопасность, он сможет открыто говорить о своем горе.

Терапевт может поддержать идеи возмездия, чтобы помочь справиться с чувством беспомощности. «Я понимаю, что ты желаешь зла человеку, который ударил ножом твоего отца. Представь себе, что бы ты хотел с ним сделать».

Ребенок может думать о мести, но бояться, что убийца вернется и нападет на
него.

Если ребенок связывает действия преступника с яростью, ненавистью, безумием, можно обсудить, что он сам делает, когда он в ярости. Ребенок часто не только теряет веру в то, что взрослые всегда могут справиться с собой, но и боится собственных неконтролируемых эмоций, особенно если у него есть фантазии, связанные с местью.

Ребенок часто видит страшные сны, связанные с травматическим событием, и это его волнует, т.к. в этих снах он видит предсказание будущего.

Полезно обсудить с ребенком, как он видит свое будущее, особенно его представление об отношениях с людьми в будущем.

Когда ребенок справится с травмой, он начинает волноваться по поводу текущих проблем: где он будет жить, кто о нем будет заботиться, будет ли он в безопасности и т.д.

Следует обсудить с ребенком сессию. Терапевт должен показать ребенку, что он принимает его чувства как понятные, реалистичные и нормальные для любого человека в подобной ситуации — ребенок не будет чувствовать себя одиноким и будет готов принять дальнейшую помощь и поддержку. Можно снова посмотреть с ребенком его рисунки.

Повторите, что совершенно нормально чувствовать беспомощность и страх, а затем печаль и гнев. Обратитесь к опыту других детей, с которыми произошло подобное, и они испытывали такие же чувства.

Расскажите ребенку, что с ним может происходить в дальнейшем. «Иногда во время уроков ты можешь вдруг вспомнить маму и расстроиться». «Ты можешь испугаться, увидев нож». «Ты можешь вздрагивать от громких звуков». «Ты можешь видеть страшные сны, но постепенно это пройдет». Скажите ребенку, что он может поделиться этими чувствами со взрослыми, и они его поймут и поддержат.

Ребенок нуждается в повышении самооценки. Оцените его смелость, похвалите за поведение во время интервью. «Ты проявил настоящую смелость, рассказав мне о том, что произошло».

Спросите ребенка его мнение об интервью, что для него было полезным, что особенно трудным.

Поблагодарите ребенка за то, что он поделился с вами своими переживаниями, выразите желание встретиться с ним еще.

Терапия начинается с интервью. Несколько видов терапии могут быть использованы одновременно: фармакотерапия, когнитивно-бихевиоральная терапия, иг-ротерапия, индивидуальная и групповая терапия.

Целью фармакотерапии являются облегчение симптомов навязчивости, избегания и автономных симптомов, а также снятие таких сопутствующих симптомов, как тревога, депрессия и диссоциация.

Обычно используются трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО и ингибиторы обратного захвата серотонина, эффективные при симптомах навязчивости, флэш-бэках и ночных кошмарах.

Клозапин эффективен при симптомах навязчивости и флэш-бэках. Препараты лития, клозапин и вальпроевая кислота также используются как седативные средства для снижения возбудимости и гиперактивности.

Но наиболее эффективной является когнитивная терапия.

2. Моделирование и тренировка механизмов совлалания,
включая релаксацию и разговор с собой

3. Постепенное раскрытие с использованием воображения,
игр с куклами, рисования и т. д.

Ребенок обучается глубокой мышечной релаксации. Он создает иерархию стимулов, вызывающих тревогу, от слабого до самого сильного. Затем он устанавливает связь между тревожным стимулом и релаксацией.

Начни с левой кисти. Сильно сожми ее. Почувствуй напряжение в кисти и руке при сжатии. Теперь расслабь руку. Посмотри, насколько лучше она чувствует себя расслабленной. Опять сожми. Хорошо. Теперь расслабь и опусти руку. (Повторить то же для левой руки).

Вытяни руки вперед. Подними их над головой. Заведи их назад. Почувствуй напряжение в плечах. Сильнее вытяни руки. Теперь дай рукам упасть вдоль тела. Хорошо. Теперь снова вытяни. Протяни руки перед собой. Подними их над головой. Заведи их назад. Сильнее. Теперь быстро опусти. Хорошо. Почувствуй, как расслабились плечи. Теперь потянись сильно-сильно. Старайся достать руками потолок. Вытяни руки перед собой. Сильно заведи назад. Почувствуй напряжение в руках и плечах. Потянись как можно сильнее. Отлично. Теперь быстро урони руки вниз и почувствуй, как они расслабились. Они теперь такие теплые и ленивые.

Подними плечи к ушам и втяни голову в плечи. Напряги их. Хорошо, теперь расслабь и почувствуй тепло. Опять подними плечи и втяни голову, сильнее. Хорошо, расслабься. Почувствуй, как плечам и шее хорошо, когда они расслаблены. Еще раз: втяни голову в плечи и подними плечи. Подержи их так. Почувствуй напряжение в шее и плечах. Хорошо. Теперь расслабься и почувствуй себя удобно.

Сильно сожми зубы. Напряги мышцы шеи, чтобы зубы сжались посильнее. Теперь расслабься. Почувствуй, как это приятно. Теперь снова сожми зубы. Расслабь. Еще раз. Сильнее. Изо всех сил. Еще сильнее. Хорошо работаешь. Теперь расслабься. Постарайся расслабить все тело.

Наморщи нос. Чтобы было как можно больше морщинок. Сильно-сильно. Хорошо. Расслабь нос. Снова наморщи. Сильней. Так и держи. Хорошо. Теперь можешь расслабить лицо. Смотри, когда ты морщишь нос, твои щеки, и рот, и лоб тебе помогают. А когда ты расслабляешь нос, все лицо расслабляется, и это так приятно. Теперь сделай как можно больше морщинок на лбу. Расслабь лоб. Просто расслабься. Пусть лицо станет гладким. Никаких морщинок. Лицо такое милое, гладкое и расслабленное.

Напряги мышцы живота. Живот напряжен. Не двигайся. Держи живот. Теперь расслабься. Живот становится мягким. Расслабь как можно больше. Правда, так приятней? Так, снова напряги. Хорошо, расслабь. Устройся поудобней. Заметь разницу, когда живот напряжен и когда расслаблен. Нам так приятно, когда живот расслаблен. Хорошо. Напряги еще раз. Сильнее. Еще сильнее. Хорошо. Расслабь. Совсем расслабь. Почувствуй себя удобно, расслабленно.

Теперь втяни живот изо всех сил. Прижми его к позвоночнику. Стань совсем худым. Расслабься. Больше не надо быть худым. Живот теплый, расслабленный. Теперь опять втяни, до самого позвоночника. Опять стань худым. Стой так. Теперь расслабься. Пусть живот вернется на место и станет естественным. Хорошо себя чувствуешь? Ты славно поработал.

Упрись подошвами в пол. Можешь помочь себе всей тяжестью ног. Упирайся, разведи подошвы в стороны. Теперь расслабь ноги. Почувствуй, как это приятно. Хорошо. Снова упрись подошвами в пол. Помоги мышцами ног. Сильнее упирайся. Расслабь стопы, ноги. Приятно, никакого напряжения. Может, ты почувствуешь тепло и покалывание.

Для создания раппорта используется клиент-центрированный подход. Затем Вы просите описать травматическое событие.

1. Клиент называет эмоции, связанные с травматическим воспоминанием. Обычно это страх, но может быть также отвращение, депрессия, вина, гнев и т.д. Затем он оценивает по 10-балльной шкале (от 0 до 10) степень травматичности воспоминания.

2. Затем клиент называет физические симптомы или ощущения в теле, вызываемые воспоминанием. Вы просите клиента мысленно пройти по всему телу, отмечая как можно больше ощущений.

3. Затем клиент вербализирует свои мысли о себе в связи с событием, например: «Это была моя вина», «Это случилось из-за меня», «Я растерялся», «Я должен был действовать лучше», «Я думал, я тоже погибну», «Ситуация совершенно вышла из-под контроля» и т.д. Вы просите его сформулировать обратные, позитивные утверждения: «Это не моя вина, виноват насильник», «Я сделал все возможное в таких обстоятельствах» и т. д.

4. Объясните клиенту, что Вы будете двигать пальцем перед его глазами, а он должен следить за пальцем, не поворачивая головы, и при этом как можно подробнее воспроизводить в памяти травматическое событие, включая визуальные картины, свои чувства и физические ощущения, свои слова, связанные с событием. Терапевт делает 20-40 движений, останавливается, просит клиента закрыть глаза, сделать несколько глубоких вдохов, открыть глаза и рассказать о своих ощущениях. Объясните, что многим тяжело вспоминать, это естественно, что само событие уже прошло, это только воспоминание, и ничего нового не происходит, что в ходе терапии событие уйдет в прошлое и перестанет причинять боль. Попросите клиента поднять руку, если он хочет остановить процедуру и обсудить происходящее, чтобы двигаться дальше. Если Вы видите, что клиенту очень тяжело, или он диссоциирован, успокойте его: «Все хорошо, с тобой все в порядке», но во время процедуры старайтесь говорить как можно меньше.

Некоторые клиенты слишком многословно и долго рассказывают о деталях события. В этом случае лучше мягко прервать его и попросить сократить рассказ и больше говорить о своих ощущениях. Подчеркните, что то, что он говорит, не может быть правильным или неправильным, у каждого человека свои ощущения. Потом скажите: «Сосредоточься на этом» и продолжайте процедуру.

Изменение отношения к событию и
переформирование воспоминаний о нем

Многие методы бихевиорально-когнитивной терапии эффективны при применении их в группе. В ходе групповой терапии дети с ПТСР приобретают навыки рационального мышления, решения проблем и межличностных отношений. Эти же навыки необходимы детям и взрослым для совладания со стрессовыми ситуациями в жизни.

Ведущий должен обладать базовыми знаниями когнитивно-бихевиоральной терапии и этапов нормального развития ребенка. Кроме того, он должен обладать такими детскими чертами, как воображение, любопытство, способность играть.

Размер группы зависит от возраста детей и типа проблем. Пять детей с деви-антным поведением могут оказаться сложнее, чем десять с замкнутостью и стеснительностью. Малыши требуют больше индивидуального внимания и структурированности группового процесса. Имея ко-терапевта в помощь ведущему, вы можете увеличить размер группы.

Успех групповой терапии определяется интересом и мотивацией участников. Групповой процесс должен быть построен так, чтобы детям было интересно. Как можно больше игр, мозаик и всего, что может вовлечь и заинтересов

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: