|
ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМАГипогликемия – одно из частых острых осложнений сахарного диабета 1 типа. Гипогликемическая кома является исходом тяжёлого гипогликемического состояния, если вовремя по разным причинам не принимаются меры к его купированию. Гипогликемическая кома является причиной 3-4 % летальных исходов у больных сахарным диабетом. Гипогликемия – это тот уровень сахара в крови, при котором появляются симптомы нейрофизиологической дисфункции. Как лабораторный показатель, гипогликемией считается уровень сахара в крови 2,2-2,8 ммоль/л; у новорождённых – менее 1 ,7 ммоль/л, у недоношенных – менее 1,1 ммоль/л. В большинстве случаев уровень сахара в крови, при котором наблюдается ухудшение самочувствия, колеблется от 2,6 до 3,5 ммоль/л (в плазме – от 3,1 до 4,0 ммоль/л). Поэтому у больных сахарным диабетом следует поддерживать уровень сахара в крови выше 4 ммоль/л! Причины гипогликемии при сахарном диабете: 1) неправильно подобранная доза инсулина, нередко чрезмерное повышение дозы пролонгированного инсулина пред сном у ребёнка с синдромом «утренней зари» для купирования утренней гипогликемии; 2) ошибки при введении инсулина пред сном; 3) не проконтролированный низкий сахар крови перед сном; 4) передозировка инсулина; намеренно индуцированные большими дозами экзогенно вводимого инсулина гипогликемии; 5) недостаточный приём пищи; отсутствие легкоусвояемых углеводов у ребёнка во время игр, занятий спортом, прогулок, а также недостаточный контроль за маленькими детьми, нередко гипогликемию усугубляет продолжающаяся физическая нагрузка при отсутствии средств для купирования низкого уровня сахара; 6) приём алкогольных напитков; 7) интеркуррентные заболевания, сопровождаемые рвотой, в том числе пищевая токсикоинфекция; 8) большая физическая нагрузка в дневные или вечерние часы. Клиническая картина Симптомы гипогликемии развиваются очень быстро! Все случаи внезапной потери сознания у ребёнка с сахарным диабетом требуют экстренного исследования сахара крови! 1. Проявления гиперкатехоламинемии: - тахикардия, повышение АД; - потливость, бледность кожи; - тремор конечностей и чувство внутренней дрожи; - тревога, страх. 2. Симптомы нейрогликопении: - снижение интеллектуальной деятельности; - растерянность, дезориентация; - вялость, сонливость; - агрессивность, немотивированные поступки, эйфория; - головная боль, головокружение, «туман» или мелькание «мушек» перед глазами; - резкое чувство голода, либо (у маленьких детей) категорический отказ от еды. При отсутствии своевременной помощи появляются спутанное сознание, тризм, судороги, коматозное состояние. В состоянии сна тяжёлую гипогликемию у ребёнка можно заподозрить по наличию потливости, стонущего дыхания, гипертонуса и судорожного подёргивания мышц. При длительном коматозном состоянии (табл. 10) развиваются симптомы поражения ствола головного мозга: нарушение ритма дыхания и нестабильной сердечной деятельности. Степени тяжести гипогликемического состояния: 1-я степень – лёгкая.Ребёнок или подросток хорошо осознаёт своё состояние и самостоятельно купирует гипогликемию. Дети младше 5-6 лет редко могут быть отнесены к этой степени тяжести гипогликемии, поскольку в большинстве случаев они не способны сами себе помочь. 2-я степень – средняя.Дети или подростки не могут самостоятельно купировать гипогликемию и нуждаются в посторонней помощи, однако в состоянии принимать углеводы per os. 3-я степень – тяжёлая. Ребёнок или подросток находятся в полубессознательном, бессознательном или коматозном состоянии, нередко в сочетании с судорогами. Они нуждаются в парентеральном введении глюкозы. Лечение При гипогликемии 1-2й степени – немедленный приём легко усвояемых углеводов (100 мл сладкого напитка, сока, колы, или 5-15 г. глюкозы, сахара, мёда, варенья). Если в течение 10-15 минут гипогликемическая реакция не проходит, необходимо повторить приём углеводов. С улучшением самочувствия и нормализацией уровня гликемии следует накормить ребёнка (фрукты, хлеб, молоко, печенье) для профилактики рецидива гипогликемии. Измерение сахара крови при этом проводится для подтверждения гипогликемического состояния у детей, имеющих минимальную симптоматику. При тяжёлой гипогликемии 3 степени проводится ургентная терапия (больной в бессознательном состоянии, с возможными судорогами и рвотой): - глюкагон в/м (можно п/к) в дозе 0,5 мл в возрасте до 12 лет; 1,0 мл в возрасте старше 12 лет (или 0,1-0,2 мг /кг массы тела); - при отсутствии глюкагона либо недостаточной реакции на него – в/в 40 % раствор глюкозы 0,2 г/кг (20-80) мл; - при отсутствии эффекта – через 10-15 минут повторить введение 20-40 % раствора глюкозы 25-50 мл, и если нет эффекта – начать в/в капельное введение 10% раствора глюкозы в объёме 100-200 мл со скоростью 20 капель в минуту (под контролем гликемии, поддерживая уровень глюкозы в крови в пределах 6-9 ммоль/л); - при отсутствии эффекта от проводимой терапии возможно назначение дексаметазона в дозе 0,5 мг/кг; 0,1% раствора адреналина 0,1 мл/год жизни подкожно; - при судорожном синдроме ввести раствор седуксена в дозе 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в/м или в/в; - при тризме необходимо разжать челюсти и фиксировать язык во избежание его западения и асфиксии. При развитии отёка головного мозга: - маннитол в виде 10 % раствора в дозе 1г/кг в/в капельно на 10 % растворе глюкозы; - раствор дексаметазона в дозе 0,5-1,0 мг/кг в/в; - 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл /кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м; - оксигенотерапия. Если сознание не восстановилось, несмотря на достижение достаточного уровня сахара в крови, необходимо обследование для исключения отёка мозга и черепно-мозговой травмы из-за возможного падения ребёнка при потере сознания. Прогноз для последующего функционирования ЦНС тем лучше, чем меньшее время в бессознательном состоянии находился ребёнок. Таблица 10 Дифференциальный диагноз гипогликемической и кетоацидотической комы
НЕОНАТАЛЬНАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ Гипогликемия с часто встречается при диабетической фетопатии – клинико-метаболическом симптомокомплексе периода новорождённости, который выявляется у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом. У новорождённых, родившихся от матерей с сахарным диабетом, отмечается избыточная продукция инсулина – гормона, способствующего утилизации глюкозы тканями и снижающего сахар крови. Известно, что инсулин через плаценту не проходит. Гиперинсулинизм у этих новорождённых обусловлен компенсаторной гипертрофией и гиперплазией собственного островкового (β-клеток) аппарата поджелудочной железы в ответ на избыточное поступление глюкозы от матери, страдающей сахарным диабетом. Гиперактивность инсулярного аппарата новорождённых сопровождается гипофункцией α-клеток с последующим снижением секреции глюкагона – гормона, повышающего сахар путём стимуляции гликогенолиза. Клинические симптомы диабетической фетопатии: 1. Проявления макросомии – дети выглядят «ожиревшими», пастозными, с массой при рождении, значительно превышающей гестационный возраст; прирост массы тела происходит главным образом за счёт массы жировой ткани (увеличение внутренних органов – сердца, надпочечников, почек, печени соответствует нарастанию веса). 2. Кушингоидный тип и некоторая диспропорция телосложения: при относительно длинном туловище конечности кажутся короткими, а голова (особенно её мозговая часть) – маленькой; окружность головы меньше окружности груди; шея короткая (впечатление, что головка «сидит» прямо на широких плеча); лицо округлой формы, «лунообразное», с полными выступающими щеками, из-за чего глаза кажутся запавшими, а нос – маленьким. 3. На голове сильно развит волосяной покров; тёмный пушок на ушных раковинах, плечах, спине; кожа тонкая, блестящая, ярко красного или багрового цвета, часто отмечается цианоз стоп, кистей, носогубного треугольника; могут быть мелкоточечные кровоизлияния на лице. 4. Живот большой, участвует в акте дыхания; мышечный тонус снижен, слабее выражена характерная для новорождённых флексорная поза. 5. Могут быть врождённые уродства ЦНС, внутренних органов. Симптомы гипогликемии у новорождённых: 1) глазные симптомы (появляются первыми) – плавающие, круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц и исчезновение окулоцефального рефлекса; 2) слабый, высокочастотный, неэмоциональный крик; бедность движений, срыгивания, анорексия; 3) приступы цианоза, тахикардии и тахипноэ; тремор, бледность, потливость, вялость; 4) снижение мышечного тонуса или выраженная мышечная гипотония; 5) склонность к гипотермии; судороги.
Лабораторная диагностика: 1) гипогликемия (уровень сахара крови меньше 1,65 ммоль/л в первые 72 часа жизни и меньше 2,2 ммоль/л после 72 часов); 2) гипербилирубинемия;гипокальциемия; 3) метаболический ацидоз;аномалии в составе сывороточных белков. Лечение Парентеральное введение растворов глюкозы начинают при уровне гликемии 2,2 ммоль/л и ниже (рис. 3).
Рисунок 3. Лечение гипогликемии у новорождённых детей. ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ Тяжёлое осложнение диффузного токсического зоба, которое характеризуется резким нарастанием симптомов гипертиреоза и представляет угрозу для жизни ребёнка. Патогенез В основе тиреотоксического криза лежит гипертироксинемия, а также увеличение чувствительности к катехоламинам под влиянием триггерного механизма (провоцирующего фактора). Провоцирующие факторы: 1) травма или грубая пальпация щитовидной железы; 2) операции на щитовидной железе; 3) интеркуррентные заболевания, инфекции; 4) стрессовая ситуация. Клиника Клинически тиреотоксический криз проявляется резким утяжелением симптомов тиреотоксикоза, появлением признаков надпочечниковой недостаточности и отёка лёгких: 1) синусовая тахикардия (около 130 ударов в минуту), может быть мерцательная аритмия; сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом; вначале высокое пульсовое давление с последующим падением АД; тахипноэ; 2) психомоторное возбуждение, размашистый тремор; нарушение артикуляции; беспокойство, психоз; 3) тошнота, рвота, понос; 4) поза «лягушки» с резко разведёнными бёдрами и согнутыми коленями; резкая мышечная слабость; 5) лихорадка; кожа горячая, влажная на ощупь, не резко пигментированная или с небольшим желтушным оттенком. Лабораторные данные: - высокий уровень Т3 и Т4; - низкий уровень ТТГ. Лечение Лечение направлено на снижение уровня тиреоидных гормонов, компенсацию надпочечниковой недостаточности, устранение гемодинамических сдвигов, дезинтоксикацию и включает: - устранение причины криза; лечение сопутствующего заболевания; - ингаляция увлажнённого кислорода; - при гипертермии охлаждающие процедуры; парацетамол (аспирин противопоказан!); - инфузионная дезинтоксикационная терапия: 0,9 % раствор хлорида натрия и 5 % раствор глюкозы (1000-2000 мл. в сутки); можно использовать реополиглюкин, неокомпенсан; - гидрокортизона гемисукцинат 50-100 мг внутривенно капельно в сочетании с внутримышечным введением гидрокортизона ацетата или ДОКСА; - мерказолил или тирозол до 40-80 мг/сут. (в зависимости от возраста и тяжести криза); - йодид натрия внутривенно до 1г. (блокирует высвобождение тиреоидных гормонов); - β-адреноблокаторы (индерал, обзидан, анаприлин) внутривенно струйно медленно 1-5 мл 0,1% раствора или перорально 10-40 мл под контролем ЭКГ; - внутривенно большие дозы витаминов группы В, С; - седативная терапия (фенобарбитал), транквилизаторы для снижения психомоторного возбуждения; - строфантин, коргликон для устранения сердечно-сосудистых расстройств; - при неэффективности медикаментозного лечения – плазмаферез или гемосорбция (для удаления из крови тиреоидных гормонов). Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все... Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам... Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот... ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|