А. Заместительная терапия глюкокортикоидами

Препарат выбора у детей и подростков – гидрокортизон, т.к. на фоне терапии синтетическими препаратами выявлена задержка роста и синдром остеопении.

Схемы заместительной терапии глюкокортикоидами (табл. 11):

1. Использование препарата короткого действия гидрокортизона (суточная доза 15-20 мг/м² поверхности тела):

а). Двухразовый режим: 2/3 суточной дозы утром и 1/3 – после обеда. Определённые сложности создаёт относительно короткий период действия препарата; при классическом двухразовом приёме препарата достаточно типичны жалобы пациентов на слабость в вечерние часы и рано утром до приёма гидрокортизона.

б). Трёхразовый режим: гидрокортизон – утром, после обеда, вечером.

2. Использование препарата средней продолжительности действия преднизолона (среднесуточная доза 5-7 мг/м² поверхности тела), двухразовый режим введения (2/3 суточной дозы утром и 1/3 после обеда).

3. Использование препарата длительного действия дексаметазона 0,5 мг в день однократно (поздно вечером или утром); с особой осторожностью – высокий риск передозировки.

4. Всевозможные комбинации перечисленных глюкокортикоидов.

Критерии адекватности глюкокортикоидного компонента заместительной терапии надпочечниковой недостаточности:

а) минимально выраженные жалобы на слабость и низкую работоспособность;

б) отсутствие выраженной гиперпигментации кожи и её постепенный регресс;

в) поддержание нормальной массы тела, отсутствие жалоб на постоянное чувство голода и признаков передозировки (ожирение, кушингоидизация, остеопения, остеопороз).

Б. Заместительная терапия минералокортикоидами

Современная заместительная терапия первичной хронической надпочечниковой недостаточности минералокортикоидами подразумевает использование препарата – флудрокортизона. Флудрокортизон назначают 1-2 раза в сутки в дозе 0,05-0,1 мг (как правило, ежедневно утром).

Критерии адекватности терапии флудрокортизоном:

- нормальные уровни калия и натрия плазмы;

- нормальный или умеренно повышенный уровень активности ренина плазмы;

- нормальное артериальное давление;

- отсутствие отёчности, задержки жидкости (признаки передозировки препарата).

Таблица 11

Глюко- и минералокортикоидов, применяемые для лечения

острой и хронической надпочечниковой недостаточности

Гла­ва 6. Не­от­лож­ные состояния в гастроэнтерологии

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

ОСТРЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

Абдоминальные боли

Абдоминальные боли – характерный признак патологии органов брюшной полости, они часто сочетаются с другими симптомами (тошнота, рвота, понос, запор и т.д.). Боль – неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей (IASP, 1992).

Общие сведения

Различают три основных типа болей в животе:

1. Соматическая боль - острая, имеет чёткую локализацию с усилением интенсивности при изменении положения. Над болевым участком наблюдается ригидность мышц и напряжение при пальпации. Подобная клиническая картина возникает при вовлечении в процесс париетальной брюшины (прободная язва, аппендицит), поэтому её иначе называют париетальная боль.

2. Висцеральная (вегетативная) боль воспринимается как диффузная, нелокализованная, тупая, интенсивность её со временем ослабевает. Она исходит из органов, чувствительная иннервация которых обеспечивается только симпатической и парасимпатической системами. Косвенными признаками, сопровождающими висцеральную боль, являются вегетативные нарушения: рвота, тошнота, сердцебиение, потливость.

3. Отражённая боль представляет собой проявление рефлекторного механизма проведения висцеральной боли по чувствительным волокнам цереброспинальных нервов. При этом в определённых участках кожи возникает гиперчувствительность и повышенная болевая восприимчивость (зоны Захарьина-Геда).

Общие причины боли в животе:

Спазм гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков (пищевода, желудка, кишечника, желчевыводящих путей, протока поджелудочной железы), гиперперистальтика кишечника.

Растяжение стенок полых органов и натяжение их связочного аппарата, натяжение капсулы органа.

Структурные (воспалительные) повреждения органов брюшной полости: язвы, гастриты, опухоли.

Гипоксия и ишемия органов брюшной полости (врождённое стенозирование ветвей брюшной аорты, тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов, ущемленная грыжа, инвагинация).

Перфорация и пенетрация с переходом процесса на брюшину (париетальная боль).

Диагностические критерии

1. Сроки появления боли. Внезапность появления боли характерна для большинства заболеваний группы «острого живота».

2. Интенсивность боли. Резчайщая, сильная и внезапная боль чаще указывает на состояние «острого живота», с большой вероятностью перфорации или пенетрации язвы желудка или 12-перстной кишки. Слабо выраженная или умеренная боль требует дифференциальной диагностики абдоминальных или так называемых «ложноабдоминальных заболеваний».

3. Характер боли. Боль может быть схваткообразной, ноющей, жгучей, колющей, однако выявить четкие диагностические критерии по характеру боли в клинической практике не представляется возможным.

4. Продолжительность боли. Постоянная и непрерывная боль подозрительна на острое воспаление брюшины, кратковременная элизодическая боль может указывать на любое заболевание ЖКТ, а также некоторые внеабдоминальные состояния («ложноабдоминальный синдром»).

5. Локализация боли. Наиболее типична для острых состояний разлитая сильная боль без определенной локализации. Данный вариант болей встречается:

а) при абдоминальных заболеваниях (начальная стадия аппендицита, кишечная непроходимость, перитонит, инвагинация, острый панкреатит, мезентериальный лимфаденит, острый гастроэнтероколит);

б) при внеабдоминальных заболеваниях (ацетонемическая рвота, диабетическая кома, менингит, ангина, пневмония, пиелонефрит и гломерулонефрит, абдоминальная эпилепсия, абдоминальная пурпура, острые отравления, гемолитико-уремический синдром).

Также следует учитывать боли в правой (аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона, инвагинация, гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, тяжелые формы запора, язвенный колит) и левой (патология сигмовидной кишки, острый колит, запор) подвздошных областях.

6. Иррадиация боли:

- в правое плечо и лопатку при заболеваниях печени и жёлчного пузыря;

- в межлопаточную область при заболевании пищевода;

- в область сердца при хиатальной грыже, язвенном процессе верхних отделов ЖКТ, патологии билиарной системы;

- в область крестца при заболеваниях аноректальной области;

- опоясывающая боль при панкреатите, язве двенадцатиперстной кишки, дуодените.

7. Время появления боли и её связь с приёмом пищи:

- голодная и ночная боль встречается при поражении желудка и двенадцатипёрстной кишки;

- боль во время еды или спустя 10-15 минут после еды чаще возникает при патологии пищевода, антрального и фундального отдела желудка;

- поздняя боль (спустя 1-2 часа) более характерна для гастродуоденита, язвы антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки;

- «мойнингановский» ритм боли, характерный для поражения выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (язвы, эрозии, антродуоденит, бульбит) и таких случаях наблюдается четкий ритм чередования боли и приёма пищи: голод → боль → еда → успокоение боли;

- боль не связанная с приемом пищи не является диагностическим критерием и может наблюдаться как при функциональном расстройстве ЖКТ, так и при любых экстраабдоминальных заболеваниях.

В практической деятельности врача целесообразно выделить три варианта абдоминального болевого синдрома (Андреев И.А. и соавт.,1981; Тебенчук Г.Н. и соавт.,1988):

1. Острая боль в животе. Наиболее часто наблюдается при следующих заболеваниях: острый аппендицит, инвагинация кишечника, перитонит, кишечная непроходимость, поддиафрагмальный абсцесс, острый панкреатит, острая кишечная инфекция, острый гепатит, желчнокаменная болезнь.

2. Хроническая рецидивирующая боль в животе появляется при заболеваниях ЖКТ (функциональные расстройства желудка и кишечника, дисфункции желчевыводящей системы, хронический гастродуоденит, язвенная болезнь).

3. Ложноабдоминальная боль – наличие болевого абдоминального синдрома при заболеваниях, не связанных непосредственно с поражением органов брюшной полости:

- острая правосторонняя пневмония;

- диафрагмальный плеврит;

- миокардит и перикардит;

- ацетонемическая рвота;

- диабетическая кома;

- менингит;

- пиелонефрит, гломерулонефрит, уролитиаз;

- геморрагический васкулит;

- менструальная боль.

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: