Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Воздействие на патогенетические механизмы осложнений.





Антибиотики назначаются внутривенно больным с некрозом поджелудочной железы с развившейся органной недостаточностью, у которых высок риск развития инфекции. В наибольшей степени проникают в ткань поджелудочной железы защищённые пенициллины широкого спектра:

- пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат;

- цефалоспорины III поколения (цефоперазон, цефотаксим);

- цефалоспорины IV поколения (цефепим);

- фторхинолоны (ципрофлоксацин и особенно пефлоксацин);

- карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем);

- метронидазол при анаэробной инфекции в составе комбинированной антибактериальной терапии (цефалоспорины/карбапенемы + метронидазол).

Параллельно с системной антибактериальной терапией необходимо проведение селективной деконтаминации кишечника для элиминации условно-патогенных бактерий из просвета желудочно-кишечного тракта, являющихся основным источником эндогенного инфицирования при панкреонекрозе. При проведении ИВЛ или развитии стойкого пареза кишечника препараты вводятся через назогастральный или назоинтестинальный зонд, в остальных случаях препараты назначаются per os. Используются препараты:

- неадсорбируемые из просвета ЖКТ (полимиксин + гентамицин + нистатин);

- фторхинолоны (пефлоксацин 800 мг/сут) + флуконазол 100 мг/сут.

8. Поддерживающая терапия и лечение осложнений.

Поддержание нормального ОЦК: в первые дни вводят до 5-6 л жидкости, при снижении уровня альбумина в крови – переливание коллоидных растворов. Оптимальный уровень гематокрита – 30 %, при снижении ниже 25 % внутривенно вводят эритроцитарную массу.

При низком АД вводится допамина. Избегать применения сосудосуживающих препаратов.

Для ликвидации болей:

1) парентерально анальгетики (баралгин, анальгин, трамал);

2) наркотические анальгетики промедол 2 % внутривенно каждые 2-3 ч;

3) по мере улучшения состояния – анальгетики назначают внутрь;

4) миотропные спазмолитики (мебеверин, пинавериум, дротаверин, папаверин);

5) холинолитики (бускопан, платифиллин, метацин).

9. Для ликвидации ферментного дефицита (в начале энтерального питания) применяют препараты панкреатических ферментов из расчета 1000 ЕД липазы на 1 кг массы тела в сутки.

10. Показания к операции при ОП:

1) клиническая картина «острого живота» при невозможности исключить другое острое хирургическое заболевание;

2) деструктивный холецистит, обтурационная желтуха, холангит;

3) прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на интенсивную терапию;

4) инфицирование некротизированных участков ПЖ и парапанкреатической клетчатки;

5) осложнения панкреонекроза: кровотечения, желудочные и кишечные свищи, перитонит, кишечная непроходимость, псевдокисты.

6.3. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела ЖКТ являются:

- ангиодисплазии тонкой и толстой кишки (30%);

- дивертикулёз кишечника (17 %), в том числе Меккелев дивертикул, чаще обнаруживается в левых отделах толстой кишки, манифестирует как острое, безболезненное образование и проявляется наличием ярко-красной неизмененной крови в кале, может наблюдаться и мелена, если источник кровотечения располагается в тонкой кишке;

- опухоли и полипы толстой кишки (чаще скрытая кровопотеря, основное проявление – железодефицит);

- опухоли тонкой кишки;

- хронические воспалительные заболевания кишечника (чаще скрытые кровотечения);

- инфекционные колиты;

- туберкулёз кишечника;

- геморрой и анальные трещины (чаще необильные кровотечения, но могут наблюдаться и массивные кровопотери);

- инородные тела и травмы кишечника.

- аортокишечные свищи;

- гельминтозы.

Как и при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, в 80 % все кровотечения из нижних отделов останавливаются самостоятельно, а у 25 % пациентов с прекратившимся кровотечением наблюдаются рецидивы.

Кровотечения, источником которых является Меккелев дивертикул, чаще наблюдаются в детском возрасте. Это безболезненные кровотечения, которые могут быть представлены меленой или яркой алой кровью, классически описанной как стул в виде «смородинового желе». Диагноз ставится на основании радиоизотопных исследований, которые нередко дают как ложнонегативные, так и ложнопозитивные результаты.

Воспалительные заболевания кишечника проявляются болевым синдромом, который, как правило, предшествует кровотечению. Кровь у данных пациентов обычно смешивается со стулом, что изменяет его цвет, так как источник кровотечения чаще расположен выше ректосигмоидного отдела толстой кишки. Одновременно обнаружены и другие признаки заболевания, такие, как диарея, тенезмы и др.

Инфекционный колит, вызванный патогенной кишечной флорой, также часто представлен кровавой диареей, однако в этом случае большая кровопотеря отмечается редко. Диагноз в данном случае ставится на основании сигмоскопии с биопсией и посевом кала.

При ишемическом поражении кишки наблюдается коликообразная боль в брюшной полости, чаще слева, сопровождаемая в дальнейшем (в пределах суток) кровавой диареей. Для данного вида кровотечения характерна минимальная кровопотеря, реже отмечается массивное кровотечение. Диагностика обычно проводится рентгенологически и колоноскопически с биопсией.

Клиническая картина кровотечений

Во многих случаях явные кровотечения бывают умеренно выраженными и часто не сопровождаются общими симптомами.

Реже наблюдаются массивные кишечные кровотечения с гиповолемией, артериальной гипотонией, тахикардией.

Цвет выделяющейся крови чаще всего неизменён (гематохезия). Чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения.

Боли в животе могут предшествовать эпизоду кишечного кровотечения (при острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваниях кишечника, острых ишемических поражениях тонкой или толстой кишки).

Другие клинические симптомы: остро возникшая лихорадка, тенезмы и диарея свойственны инфекционным заболеваниям толстой кишки.

Диагностика

1. Данные анамнеза и объективного обследования. Важна отягощённая наследственность, перенесенная и имеющаяся хроническая патология (семейный полипоз толстой кишки, гепатит, цирроз печени, урогенитальная патология), условия жизни, контакт с животными.

2. Осмотр больного: наличие множественных телеангиэктазий на коже и слизистых предполагает, что они имеются и в кишечной стенке. Важно учитывать симптомы железодефицитной анемии, абдоминальных болей, диареи, анорексии, потери веса или наличия пальпируемых образований в брюшной полости.

3. Информативно пальцевое ректальное исследование.

4. Особое значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеет колоноскопия, в случаях прогрессирующей кровопотери пациентам показана ангиография.

5. Необходимо исследование кала на скрытую кровь (после тщательной подготовки больного).

6. В ряде случаев в постановке правильного диагноза помогают компьютерная и магнитно-резонансная томография.

7. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.

8. Другие методы исследования по показаниям: УЗИ, исследование кала на патогенную микрофлору, специальные серологические исследования.

Лечение

Несмотря на то, что в 80 % случаев острые кровотечения из нижних отделов ЖКТ останавливаются самостоятельно или в ходе лечебных мероприятияй, направленных на терапию основного заболевания, больному показана обязательная консультация хирурга и, по показаниям, госпитализация в хирургический стационар.

Консервативная терапия (введение аминокапроновой кислоты, дицинона) эффективна у большинства больных.

Наиболее эффективной терапией дивертикулярного и ангиодиспластического кровотечений являются эндоскопическая электро- и лазерокоагуляция; склеротерапия.

При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении проводится хирургическое лечение (резекция толстой кишки).

Обязательным является проведение базисной терапии основного заболевания, послужившего причиной возникновения кишечных кровотечений.

Острая диарея

Острая диарея – это изменение консистенции (жидкие или кашицеобразные испражнения) и объёма кала (более 15 г/кг в сутки), увеличение частоты дефекаций (более 3 раз в сутки) продолжительностью менее 2 недель.

Этиология острой диареи

1. Инфекционные возбудители или их токсины:

- вирусы (аденовирусы, ротавирусы, вирусы Norwalk);

- бактерии (энтеротоксигенная кишечная палочка, энтерогеморрагическая кишечная палочка, C. Difficile, Campylobacter jejuni, Shigella, Salmonella);

- простейшие: Giardia, Entamoeba histolytica (таблица 26).

 

 

Таблица 26

Этиологические факторы инфекционной диареи

Бактерии Вирусы Простейшие
Сальмонеллы Шигеллы Кампилобактер Клостридии Энтеропатогенные штаммы кишечной палочки Иерсинии Микобактерии Ротавирусы Вирус Норфолк и аденовирусы Астровирусы «Оппортунистические» вирусы: цитомегаловирус, вирус простого герпеса Дизентерийная амеба Лямблии Криптоспоридии Изоспоры

 

 

2. Приём лекарственных препаратов (диарея возникает либо сразу после назначения препарата, либо при увеличении дозировки). В некоторых случаях диарея может развиться и на фоне приёма постоянной дозы препарата (таблица 27).

Таблица 27

Лекарственные препараты, наиболее часто приводящие

к возникновению диареи

Антибиотики Противоопухолевые препараты Гипотензивные средства: бета-блокаторы, ингибиторы АПФ Антидепрессанты: препараты лития, флуоксетин Транквилизаторы Противосудорожные средства: L-допа Пероральные сахароснижающие препараты Гастроэнтерологические препараты: магнийсодержащие антациды, Н2-блокаторы, мизопростол, сульфасалазин Другие препараты: теофиллин, диуретики, колхицин, тиреоидные гормоны

 

 

3. Воспалительные или ишемические заболевания кишечника,

алиментарные погрешности, обозначаемые в англоязычной литературе как «диетические перегрузки» или просто «несварение»,

неабсорбируемые углеводы,

аллергические реакции на употребление пищевых продуктов при их индивидуальной непереносимости.

Патогенез

В патогенезе диареи участвуют 4 основных механизма: кишечная гиперсекреция; повышение осмотического давления в полости кишки; нарушение транзита кишечного содержимого; кишечная гиперэкссудация.

Соответственно различают гиперсекреторную (гипоосмолярную), гиперосмолярную, экссудативную, моторную диарею. Наиболее частые варианты: гиперсекреторная (в основном инфекционная этиология) и гиперосмолярная диарея (таблица 28).

Таблица 28

Различия осмотической и гиперсекреторной диареи

(Н.П. Шабалов, Л.В. Эрман, 2000 г.)

Стул Гиперосмолярная диарея Гиперсекреторная диарея
Электролиты Натрий менее 70 ммоль/л Натрий более 70 ммоль/л
Осмотический «пробел» (осмолярность жидкого стула за вычетом суммы концентраций электролитов) Более 100 мосмоль Менее 50 мосмоль
рН Менее 5 Более 6
Редуцирующие вещества Имеются Отсутствуют
Объём Менее 20 мл/кг/сутки Более 20 мл/кг/сутки
Объём после голодной паузы Менее 10 мл/кг/сутки Более 20 мл/кг/сутки
Кровь, гной, жиры Могут быть отсутствуют

 

Клинические проявления

Понос имеет свои особенности в зависимости от возбудителя. Для холеры характерен обильный водянистый стул в виде «рисового отвара»; при шигеллёзе дефекация происходит небольшими порциями, кал содержит значительную примесь слизи и крови. Виды дегидратации отражены в таблице 29.

Таблица 29

Основные признаки различных видов дегидратации (Дж. Леви, 1990).

Признак Дегидратация
Изотоническая Соледефицитная Вододефицитная
Сознание Сомнолентность Кома Возбуждение
Кожа: Цвет Температура кожи Тургор   Серый Холодная Понижен   Серый Холодная Дряблый   Розовый Теплая Эластичный
Слизистые оболочки Сухие Сухие Запекшиеся
Глазные яблоки Запавшие, мягкие Запавшие, мягкие Запавшие
Большой родничок Запавший Запавший Запавший
Пульс Частый Частый Умеренно частый
Артериальное давление Низкое Очень низкое Умеренно снижено

 

 

Лихорадка отмечается при инфекционной диарее, язвенном колите, болезни Крона. Схваткообразные боли в животе – при кампилобактерном илеите может напоминать острый аппендицит. Кровь в стуле обнаруживается при шигеллёзе, язвенном колите, болезни Крона.

Другие симптомы:

- при сальмонеллезе часто наблюдаются тошнота и рвота;

- ротавирусная инфекция может сочетаться с поражениями верхних дыхательных путей;

- иерсиниозная инфекция сопровождается развитием узловатой эритемы и поражениями суставов;

- сальмонеллёзная инфекция может осложняться присоединением бактериемии с возникновением пневмонии, менингита, абсцессов внутренних органов;

- инфекция, вызванная энтерогемолитическими штаммами кишечной палочки (0157:Н7), способна привести к развитию гемолитико-уремического синдрома.

Диагностика

Анамнез. Выясняютхарактер диареи: консистенция кала, частота дефекаций, тенезмы и наличие видимой крови, а также сопутствующие заболевания, приём лекарственных препаратов (включая антибиотики в течение последних 8 недель), особенности питания, наследственный и социальный анамнез, эпидемиологический анамнез.

Оценка степени дегидратации (таблица 29).

Лабораторная диагностика необходима при наличии «симптомов тревоги» (высокая лихорадка, интоксикация, стул с кровью) и продолжении симптоматики более 3 дней.

1. Копрограмма: определение лейкоцитов и эритроцитов в кале (дифференциальная диагностика воспалительной и невоспалительной диареи).

2. При положительном результате необходимо микробиологическое исследование кала, но эффективность микробиологического исследования кала 2-15 %. Отрицательный анализ посева при клиническом подозрении не является поводом для отказа от специфического лечения.

3. При отрицательных результатах посева - иммунологические методы диагностики: антитела к кампилобактеру, сальмонеллам, антигену-О при шигеллёзах; ПЦР и латекс-агглютинация для выявления энтеротоксинов патогенных штаммов кишечной палочки; метод культуры тканей и иммуноферментный метод для обнаружения токсина Clostridium difficile. Диагноз вирусной диареи подтверждается при обнаружении вируса в кале методом электронной микроскопии, проведении реакции связывания комплемента, латексной агглютинации и радиоиммунных тестов.

4. Анализ кала на яйца глистов и простейших.

5. Анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево).

6. Ректороманоскопия (картина острого проктосигмоидита при шигеллёзах) или колоноскопия.







ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.