|
Воздействие на патогенетические механизмы осложнений.Антибиотики назначаются внутривенно больным с некрозом поджелудочной железы с развившейся органной недостаточностью, у которых высок риск развития инфекции. В наибольшей степени проникают в ткань поджелудочной железы защищённые пенициллины широкого спектра: - пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат; - цефалоспорины III поколения (цефоперазон, цефотаксим); - цефалоспорины IV поколения (цефепим); - фторхинолоны (ципрофлоксацин и особенно пефлоксацин); - карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем); - метронидазол при анаэробной инфекции в составе комбинированной антибактериальной терапии (цефалоспорины/карбапенемы + метронидазол). Параллельно с системной антибактериальной терапией необходимо проведение селективной деконтаминации кишечника для элиминации условно-патогенных бактерий из просвета желудочно-кишечного тракта, являющихся основным источником эндогенного инфицирования при панкреонекрозе. При проведении ИВЛ или развитии стойкого пареза кишечника препараты вводятся через назогастральный или назоинтестинальный зонд, в остальных случаях препараты назначаются per os. Используются препараты: - неадсорбируемые из просвета ЖКТ (полимиксин + гентамицин + нистатин); - фторхинолоны (пефлоксацин 800 мг/сут) + флуконазол 100 мг/сут. 8. Поддерживающая терапия и лечение осложнений. Поддержание нормального ОЦК: в первые дни вводят до 5-6 л жидкости, при снижении уровня альбумина в крови – переливание коллоидных растворов. Оптимальный уровень гематокрита – 30 %, при снижении ниже 25 % внутривенно вводят эритроцитарную массу. При низком АД вводится допамина. Избегать применения сосудосуживающих препаратов. Для ликвидации болей: 1) парентерально анальгетики (баралгин, анальгин, трамал); 2) наркотические анальгетики промедол 2 % внутривенно каждые 2-3 ч; 3) по мере улучшения состояния – анальгетики назначают внутрь; 4) миотропные спазмолитики (мебеверин, пинавериум, дротаверин, папаверин); 5) холинолитики (бускопан, платифиллин, метацин). 9. Для ликвидации ферментного дефицита (в начале энтерального питания) применяют препараты панкреатических ферментов из расчета 1000 ЕД липазы на 1 кг массы тела в сутки. 10. Показания к операции при ОП: 1) клиническая картина «острого живота» при невозможности исключить другое острое хирургическое заболевание; 2) деструктивный холецистит, обтурационная желтуха, холангит; 3) прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на интенсивную терапию; 4) инфицирование некротизированных участков ПЖ и парапанкреатической клетчатки; 5) осложнения панкреонекроза: кровотечения, желудочные и кишечные свищи, перитонит, кишечная непроходимость, псевдокисты. 6.3. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела ЖКТ являются: - ангиодисплазии тонкой и толстой кишки (30%); - дивертикулёз кишечника (17 %), в том числе Меккелев дивертикул, чаще обнаруживается в левых отделах толстой кишки, манифестирует как острое, безболезненное образование и проявляется наличием ярко-красной неизмененной крови в кале, может наблюдаться и мелена, если источник кровотечения располагается в тонкой кишке; - опухоли и полипы толстой кишки (чаще скрытая кровопотеря, основное проявление – железодефицит); - опухоли тонкой кишки; - хронические воспалительные заболевания кишечника (чаще скрытые кровотечения); - инфекционные колиты; - туберкулёз кишечника; - геморрой и анальные трещины (чаще необильные кровотечения, но могут наблюдаться и массивные кровопотери); - инородные тела и травмы кишечника. - аортокишечные свищи; - гельминтозы. Как и при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, в 80 % все кровотечения из нижних отделов останавливаются самостоятельно, а у 25 % пациентов с прекратившимся кровотечением наблюдаются рецидивы. Кровотечения, источником которых является Меккелев дивертикул, чаще наблюдаются в детском возрасте. Это безболезненные кровотечения, которые могут быть представлены меленой или яркой алой кровью, классически описанной как стул в виде «смородинового желе». Диагноз ставится на основании радиоизотопных исследований, которые нередко дают как ложнонегативные, так и ложнопозитивные результаты. Воспалительные заболевания кишечника проявляются болевым синдромом, который, как правило, предшествует кровотечению. Кровь у данных пациентов обычно смешивается со стулом, что изменяет его цвет, так как источник кровотечения чаще расположен выше ректосигмоидного отдела толстой кишки. Одновременно обнаружены и другие признаки заболевания, такие, как диарея, тенезмы и др. Инфекционный колит, вызванный патогенной кишечной флорой, также часто представлен кровавой диареей, однако в этом случае большая кровопотеря отмечается редко. Диагноз в данном случае ставится на основании сигмоскопии с биопсией и посевом кала. При ишемическом поражении кишки наблюдается коликообразная боль в брюшной полости, чаще слева, сопровождаемая в дальнейшем (в пределах суток) кровавой диареей. Для данного вида кровотечения характерна минимальная кровопотеря, реже отмечается массивное кровотечение. Диагностика обычно проводится рентгенологически и колоноскопически с биопсией. Клиническая картина кровотечений Во многих случаях явные кровотечения бывают умеренно выраженными и часто не сопровождаются общими симптомами. Реже наблюдаются массивные кишечные кровотечения с гиповолемией, артериальной гипотонией, тахикардией. Цвет выделяющейся крови чаще всего неизменён (гематохезия). Чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения. Боли в животе могут предшествовать эпизоду кишечного кровотечения (при острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваниях кишечника, острых ишемических поражениях тонкой или толстой кишки). Другие клинические симптомы: остро возникшая лихорадка, тенезмы и диарея свойственны инфекционным заболеваниям толстой кишки. Диагностика 1. Данные анамнеза и объективного обследования. Важна отягощённая наследственность, перенесенная и имеющаяся хроническая патология (семейный полипоз толстой кишки, гепатит, цирроз печени, урогенитальная патология), условия жизни, контакт с животными. 2. Осмотр больного: наличие множественных телеангиэктазий на коже и слизистых предполагает, что они имеются и в кишечной стенке. Важно учитывать симптомы железодефицитной анемии, абдоминальных болей, диареи, анорексии, потери веса или наличия пальпируемых образований в брюшной полости. 3. Информативно пальцевое ректальное исследование. 4. Особое значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеет колоноскопия, в случаях прогрессирующей кровопотери пациентам показана ангиография. 5. Необходимо исследование кала на скрытую кровь (после тщательной подготовки больного). 6. В ряде случаев в постановке правильного диагноза помогают компьютерная и магнитно-резонансная томография. 7. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением. 8. Другие методы исследования по показаниям: УЗИ, исследование кала на патогенную микрофлору, специальные серологические исследования. Лечение Несмотря на то, что в 80 % случаев острые кровотечения из нижних отделов ЖКТ останавливаются самостоятельно или в ходе лечебных мероприятияй, направленных на терапию основного заболевания, больному показана обязательная консультация хирурга и, по показаниям, госпитализация в хирургический стационар. Консервативная терапия (введение аминокапроновой кислоты, дицинона) эффективна у большинства больных. Наиболее эффективной терапией дивертикулярного и ангиодиспластического кровотечений являются эндоскопическая электро- и лазерокоагуляция; склеротерапия. При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении проводится хирургическое лечение (резекция толстой кишки). Обязательным является проведение базисной терапии основного заболевания, послужившего причиной возникновения кишечных кровотечений. Острая диарея Острая диарея – это изменение консистенции (жидкие или кашицеобразные испражнения) и объёма кала (более 15 г/кг в сутки), увеличение частоты дефекаций (более 3 раз в сутки) продолжительностью менее 2 недель. Этиология острой диареи 1. Инфекционные возбудители или их токсины: - вирусы (аденовирусы, ротавирусы, вирусы Norwalk); - бактерии (энтеротоксигенная кишечная палочка, энтерогеморрагическая кишечная палочка, C. Difficile, Campylobacter jejuni, Shigella, Salmonella); - простейшие: Giardia, Entamoeba histolytica (таблица 26).
Таблица 26 Этиологические факторы инфекционной диареи
2. Приём лекарственных препаратов (диарея возникает либо сразу после назначения препарата, либо при увеличении дозировки). В некоторых случаях диарея может развиться и на фоне приёма постоянной дозы препарата (таблица 27). Таблица 27 Лекарственные препараты, наиболее часто приводящие к возникновению диареи
3. Воспалительные или ишемические заболевания кишечника, алиментарные погрешности, обозначаемые в англоязычной литературе как «диетические перегрузки» или просто «несварение», неабсорбируемые углеводы, аллергические реакции на употребление пищевых продуктов при их индивидуальной непереносимости. Патогенез В патогенезе диареи участвуют 4 основных механизма: кишечная гиперсекреция; повышение осмотического давления в полости кишки; нарушение транзита кишечного содержимого; кишечная гиперэкссудация. Соответственно различают гиперсекреторную (гипоосмолярную), гиперосмолярную, экссудативную, моторную диарею. Наиболее частые варианты: гиперсекреторная (в основном инфекционная этиология) и гиперосмолярная диарея (таблица 28). Таблица 28 Различия осмотической и гиперсекреторной диареи (Н.П. Шабалов, Л.В. Эрман, 2000 г.)
Клинические проявления Понос имеет свои особенности в зависимости от возбудителя. Для холеры характерен обильный водянистый стул в виде «рисового отвара»; при шигеллёзе дефекация происходит небольшими порциями, кал содержит значительную примесь слизи и крови. Виды дегидратации отражены в таблице 29. Таблица 29 Основные признаки различных видов дегидратации (Дж. Леви, 1990).
Лихорадка отмечается при инфекционной диарее, язвенном колите, болезни Крона. Схваткообразные боли в животе – при кампилобактерном илеите может напоминать острый аппендицит. Кровь в стуле обнаруживается при шигеллёзе, язвенном колите, болезни Крона. Другие симптомы: - при сальмонеллезе часто наблюдаются тошнота и рвота; - ротавирусная инфекция может сочетаться с поражениями верхних дыхательных путей; - иерсиниозная инфекция сопровождается развитием узловатой эритемы и поражениями суставов; - сальмонеллёзная инфекция может осложняться присоединением бактериемии с возникновением пневмонии, менингита, абсцессов внутренних органов; - инфекция, вызванная энтерогемолитическими штаммами кишечной палочки (0157:Н7), способна привести к развитию гемолитико-уремического синдрома. Диагностика Анамнез. Выясняютхарактер диареи: консистенция кала, частота дефекаций, тенезмы и наличие видимой крови, а также сопутствующие заболевания, приём лекарственных препаратов (включая антибиотики в течение последних 8 недель), особенности питания, наследственный и социальный анамнез, эпидемиологический анамнез. Оценка степени дегидратации (таблица 29). Лабораторная диагностика необходима при наличии «симптомов тревоги» (высокая лихорадка, интоксикация, стул с кровью) и продолжении симптоматики более 3 дней. 1. Копрограмма: определение лейкоцитов и эритроцитов в кале (дифференциальная диагностика воспалительной и невоспалительной диареи). 2. При положительном результате необходимо микробиологическое исследование кала, но эффективность микробиологического исследования кала 2-15 %. Отрицательный анализ посева при клиническом подозрении не является поводом для отказа от специфического лечения. 3. При отрицательных результатах посева - иммунологические методы диагностики: антитела к кампилобактеру, сальмонеллам, антигену-О при шигеллёзах; ПЦР и латекс-агглютинация для выявления энтеротоксинов патогенных штаммов кишечной палочки; метод культуры тканей и иммуноферментный метод для обнаружения токсина Clostridium difficile. Диагноз вирусной диареи подтверждается при обнаружении вируса в кале методом электронной микроскопии, проведении реакции связывания комплемента, латексной агглютинации и радиоиммунных тестов. 4. Анализ кала на яйца глистов и простейших. 5. Анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево). 6. Ректороманоскопия (картина острого проктосигмоидита при шигеллёзах) или колоноскопия. ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право... ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала... Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|