Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Б. ДН, связанная с нейромышечными заболеваниями.





Нарушение передачи нервного импульса на дыхательные мышцы происходит при:

- повреждении шейного отдела спинного мозга;

- неврологических заболеваниях (тяжелая миастения, ботулизм, полирадикулоневрит);

- мышечной дистрофии.

Нейромышечные заболевания условно можно разделить на три группы:

I. Заболевания, при которых происходит нарушение проведения нервного импульса от ЦНС к дыхательной мускулатуре: болезни переднего мотонейрона (полиомиелит, клещевой энцефалит, боковой амиотрофический склероз), высокое повреждение спинного мозга с развитием тетрапареза и пареза дыхательной мускулатуры и др.

II. Заболевания при которых происходит нарушение нейромышечной передачи на уровне синапса: миастения, ботулизм, синдром Ламберта-Иттона.

III. Болезни дыхательной мускулатуры: мышечные дистрофии и атрофии, воспалительные миопатии.

В. ДН, связанная с заболеваниями грудной клетки («каркаса»).

Нарушение механизмов вентиляции происходит при:

- компрессионном повреждении грудной клетки;

- пневмотораксе, гемотораксе.

Заболевания, снижающие подвижность грудной клетки или диафрагмы, вызывают уменьшение экскурсии легких и могут привести к дыхательной недостаточности. Изменения грудной клетки могут быть обусловлены:

- кифосколиозом;

- врожденными или приобретёнными аномалиями рёбер и позвоночного столба;

- ожирением;

- травмой;

- хирургической операцией;

- внелёгочными причинами, приводящими к нарушению дыхания (асцит, внутрибрюшные опухоли, увеличение печени или селезёнки, перитонит и боль в области операционной раны).

Г. ДН, связанная с заболеваниями дыхательных путей (обструкция дыхательных путей).

Наиболее частыми причинами обструкции дыхательных путей являются:

1. Инородное тело.

2. Разрастание тканей (опухоли, кисты, гипертрофия миндалин).

3. Обтурация дыхательных путей слизью.

4. Бронхиальная астма или ХОБЛ.

5. Аномалии развития (атрезия хоан, синдром Пьера Робена, спайки гортани, надсвязочный стеноз, сосудистые кольца, бронхомаляция, долевая эмфизема).

6. Инфекции (эпиглотит, коклюш, бронхиолит, пневмония).

7. Аллергический ларингоспазм.

Д. ДН, связанная с заболеваниями паренхимы легких:

1. Тяжёлая пневмония.

2. Респираторный дистресс-синдром взрослых.

3. Отёк лёгких.

Паренхима лёгких включает в себя:

- респираторные брохиолы, альвеолы;

- интерстиций;

- сосудистую сеть легких.

При поражении лёгочной паренхимы ДН развивается вследствие уменьшения количества вентилируемых участков в результате «затопления» альвеол, нарушения их перфузии кровью или снижением податливости лёгких, например, при идиопатическом интерстициальном фиброзе лёгких или склеродермии. При этом нарушается транспорт кислорода через альвеолярно-капилярную мембрану.

К основным заболеваниям паренхимы лёгких относят пневмонию, альвеолиты, тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА).

Исследования при ДН:

1. Газовый состав крови, показатели кислотно-щелочного равновесия.

2. ЭКГ.

3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

4. Общий анализ крови.

Основные принципы лечения ДН

Лечение назначают в зависимости от ведущего патологического процесса и степени гипоксемии, РаСО2 и рН.

А. Обеспечение проходимости дыхательных путей (ликвидация обструкции дыхательных путей на любом уровне от ротовой и носовой полости до бронхиолы).

 

 

Методы устранения обструкции

1. Тройной приём:

- Разгибание головы облегчается, если подложить одну руку под заднюю поверхность шеи, а другой удерживать лоб. Этот приём эффективен у 70-80% больных, так как объём дыхательных путей при таком положении головы наибольший.

- Выдвижение нижней челюсти ещё больше освобождает вход в гортань, делая дыхательные пути проходимыми уже у 100 % больных.

- Вдувание воздуха в рот или нос, расширение грудной клетки при вдувании воздуха свидетельствует о том, что дыхательные пути проходимы и обструкции нет.

2. Введение воздуховодов ротовых и носовых позволяет поддерживать проходимость на уровне глотки, так как препятствует западению языка. Необходимо помнить, что воздуховоды могут провоцировать ларингоспазм, рвотные движения, рвоту и аспирацию.

3. Интубация трахеи (ИВЛ, туалет дыхательных путей).

4. Коникотомия – метод срочного восстановления проходимости дыхательных путей на уровне гортани и выше, когда выполнить интубацию трахеи невозможно.

5. Трахеостомия – крайняя мера обеспечения проходимости дыхательных путей может быть использована для следующих целей:

- устранение обструкции на уровне гортани и выше, которую не удаётся ликвидировать менее инвазивным методом;

- проведение многосуточной ИВЛ;

- профилактика аспирации и проведение туалета дыхательных путей при бульбарных расстройствах с нарушением глотания и кашля.

Удаление инородных материалов.

Б. Противовоспалительная, противоотёчная и спазмолитическая терапия.

В. Оксигенотерапия. Основная цель лечения – поддержание адекватной оксигенации тканей, что достигается путём насыщения артериальной крови кислородом, поддержания сердечного минутного объёма и способности крови к транспорту кислорода:

1. Оксигенотерапию назначают только после удаления патологического содержимого из воздухоносных путей.

2. Оксигенацию следует проводить с использованием смесей, содержащих минимальное количество кислорода, позволяющие поддерживать адекватный уровень РаО2 (более 60 мм рт.ст). Например, подача 40 % кислорода через специальную маску.

3. Необходимо соблюдать осторожность при лечении больных с хроническими заболеваниями лёгких (подача 28 % кислорода через маску), т.к. избыточная коррекция гипоксемии может привести к угнетению дыхательного центра (при гипоксемии дыхание регулируется РаО2, а не РаСО2).

4. Оксигенотерапия не улучшает вентиляцию и в случаях нарушения вентиляции применяется с осторожностью.

5. Постоянное положительное давление в дыхательных путях увеличивает дыхательные объёмы легких, приводит к расправлению спавшихся дыхательных путей, но механически не помогают процессу дыхания.

6. Применение аппарата ИВЛ увеличивает дыхательные объёмы лёгких, приводит к расправлению спавшихся тканей лёгкого, механически помогает процессу дыхания.

Необходимо помнить о токсическом эффекте кислорода. Назначение 80-100 % кислорода безопасно в течение нескольких часов. Назначение 50-80 % кислорода безопасно в течение нескольких дней. Назначение кислорода в концентрации 50 % безопасно при длительном применении. РаО2 не должно превышать 130-135 мм рт.ст. (17-18 кПа), так как в противном случае повышается риск повреждения глаз.

 

4.5. СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТ

Стенозирующий ларинготрахеобронхит (круп) развивается на фоне инфекционных заболеваний и сопровождается явлениями спазматического стеноза гортани, охриплостью, лающим кашлем и инспираторной одышкой.

Круп (от англ., шотл. croup – каркать) – воспаление слизистой оболочки гортани, сопровождающееся хрипом, лающим или каркающим кашлем и затруднением дыхания (преимущественно на вдохе).

Этиология

1. Вирусная инфекция (парагрипп I и II типов, грипп А, РС- и аденовирусная инфекция).

2. Бактериальные возбудители (дифтерийная палочка, гемофильная палочка типа b, стрептококки).

Патогенез

Основными патогенетическими звеньями острого стенозирующего ларингита являются:

- отёк слизистой оболочки;

- наличие воспалительного экссудата в просвете дыхательных путей;

- нервно-рефлекторный спазм мышц гортани.

Диаметр дыхательных путей у детей грудного и раннего возраста небольшой, поэтому даже незначительное набухание слизистой оболочки приводит к выраженному уменьшению поперечного сечения путей и возрастанию сопротивления воздушному потоку.

Отёк слизистой оболочки на 1 мм приводит к сужению просвета дыхательных путей на 75%. Наименьший диаметр дыхательных путей у грудного ребёнка определяется на уровне перстневидного хряща, его просвет сужается ещё больше во время вдоха, это выражается в инспираторном стридоре. Отёк голосовых связок проявляется дисфонией.

Клиника

Клинические проявления крупа складываются из совокупности двух групп симптомов:

1) признаков основного заболевания;

2) симптомов собственно крупа.

Существуют 4 степени стеноза гортани.

1 степень стеноза (компенсированный круп):

1). Работа дыхания увеличивается в 2 раза.

2). Газовый состав крови поддерживается в норме.

3). В покое одышки нет.

4). При физической нагрузке (у детей раннего возраста это может быть плач, крик, сосание из рожка, кашель) может возникнуть ДН I (инспираторная одышка, стридор, втягивание подключичной и яремной ямок).

5). Тахикардия соответствует степени лихорадки.

2 степень стеноза (неполная компенсация):

1). Работа дыхания увеличивается в 3-4 раза по сравнению с нормой.

2). Дистанционные хрипы.

3). Появляется видимое участие вспомогательных и резервных мышц в дыхании (втягивание межреберных промежутков, мягких тканей шеи, раздувание крыльев носа) в период спокойного дыхания.

4). Газовый состав крови может быть в норме, за счёт увеличения минутного объёма дыхания (МОД).

5). Тахикардия выше, чем должно быть по степени лихорадки.

3 степень стеноза (декомпенсированный круп):

1). Работа дыхания увеличивается в 5-7 раз.

2). ДН II.

3). Возбуждение сменяется торможением ЦНС.

4). Минутный объём дыхания снижен.

5). Гипоксемия, гиперкапния, респираторно-метаболический ацидоз.

6). Сердечно-сосудистая недостаточность II степени с тенденцией к снижению артериального кровяного давления, аритмия, выпадение пульсовых волн на вдохе.

4 степень стеноза – асфиксическая:

1). ДН III.

2). ССН III.

Лечение

Терапия зависит от степени стеноза. Антибиотикотерапия не влияет на течение крупа.

1 степень стеноза:

- Лечение возможно на дому.

- Доступ свежего воздуха.

- Паровые ингаляции (дышать паром можно в ванной комнате).

- Ингаляции с адреналином. Адреналин вводят вместе с кислородом в виде аэрозоля из расчёта 0,5-1 мл на 3 мл физиологического раствора за 5-10 минут или 0,1 % раствор 1-2 мл через небулятор. Лечение можно повторять каждый час. Сходным действием обладают ингаляции нафтизина 5 мл 0,05 % раствора в 5 мл воды в течение 10 минут через небулайзер или ультразвуковой ингалятор.

- Ингаляционные кортикостероиды или системно (преднизолон 1-2 мг/кг, дексаметазон 0,6 мг внутримышечно).

2 степень стеноза:

- Госпитализация.

- Кислородные ингаляции.

- Паровые ингаляции.

- Ингаляции с адреналином.

- Ингаляционные или системные кортикостероиды.

- Внутривенное введение дексаметазона 0,6 мг/кг.

3 степень стеноза:

- Назотрахеальная интубация.

- Прямая ларингоскопия.

4 степень стеноза:

- ИВЛ.

- Трахеостомия.

 

Гла­ва 5. Не­от­лож­ные состояния

В детской эндокринологии

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ

И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз (ДКА) это тяжёлая метаболическая декомпенсация сахарного диабета, которая занимает по распространённости одно из первых мест среди острых осложнений при эндокринных заболеваниях.

У пациентов с сахарным диабетом это одна из самых частых причин смерти.

Причины развития ДКА

ДКА развивается вследствие выраженной недостаточности инсулина.

Основные причины ДКА:

1) манифестация сахарного диабета;

2) недостаточные дозы инсулина;

3) нарушение режима инсулинотерапии (пропуск инъекций, использование просроченных инсулинов, пользование неисправными шприц-ручками, отсутствие самоконтроля и др.);

4) погрешности в диете;

5) возрастание потребности в инсулине.

Причины повышения потребности в инсулине:

1) инфекционные заболевания (вирусные и детские инфекции, сепсис, менингит, пневмонии, пиелонефрит, синуситы, острые пищевые токсикоинфекции и др.;

2) травмы и хирургические вмешательства;

3) сопутствующие эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, гиперкортицизм и др.);

4) стрессы;

5) применение некоторых лекарственных препаратов, в первую очередь глюкокортикоидов;

6) длительная хроническая декомпенсация сахарного диабета.

Патогенез ДКА

В основе развития ДКА лежат сложные патофизиологические нарушения, связанные с инсулиновой недостаточностью и сопутствующими нарушениями водно-электролитного и жирового обменов, а также щёлочно-кислотного равновесия в организме (рис. 1).

 


↑ потеря азота
↑ аминокислоты

 

 

↑ свободные жирные кислоты
↑ глицерин

 

гипергликемия
Глюконеогенез гликогенолиз

↑ кетогенез

 

 


Рис. 1. Патогенез ДКА.

Тяжесть состояния при ДКА определяется дегидратацией, декомпенсированным метаболическим ацидозом, выраженным дефицитом электролитов, гипоксией и гиперосмолярностью (в большинстве случаев).







Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.