В. Внешний вид больного и данные физикального исследования.

Вынужденная поза: «поза эмбриона» при панкреатите, неподвижность при разлитом перитоните.

Тахикардия при острой боли в животе бывает обусловлена лихорадкой и обезвоживанием. Увеличение ЧСС в ходе обследования – признак ухудшения состояния. Тахипноэ при боли в животе сопровождается уменьшением дыхательного объёма.

Лихорадка (оптимально – измерение в прямой кишке или в слуховом проходе). Сочетание высокой лихорадки с болью в животе имеет место только при бактериальном перитоните и абсцессах брюшной полости.

Исследование живота проводят в определённой последовательности.

Начинают с осмотра. Оценивают общее состояние и позу больного. При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки: рубцы и их локализация (подозрение на спаечную кишечную непроходимость); вздутие живота (чем дистальнее обструкция кишечника, тем сильнее вздут живот); чем вызвано вздутие живота (асцит или газ).

Аускультация (тёплым фонендоскопом). Определяют характер кишечных шумов. Ослабленные кишечные шумы или их отсутствие – свидетельство перитонита или паралитической кишечной непроходимости. Нормальные кишечные шумы – при местном перитоните. Усиленные кишечные шумы характерны для механической кишечной непроходимости. Сосудистые шумы встречаются при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных и брыжеечных артерий.

Перкуссия проводится всегда после аускультации, поскольку она, так же как и пальпация, стимулирует перистальтику. Различают следующие перкуторные звуки:

- тупой звук дают объёмные образования, свободная жидкость в брюшной полости (асцит), заполненные жидкостью петли кишечника;

- тимпанический звук отмечается при наличии свободного газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике;

- смещение тупого звука при изменении положения тела характерно для асцита;

- исчезновение печеночной тупости констатируется при скоплении свободного газа между брюшной стенкой и печенью и свидетельствует о перфорации полого органа.

Если перкуссия живота вызывает боль, перитонит весьма вероятен.

Пальпация – завершающий этап исследования живота (теплыми руками). Начинают пальпацию с наименее болезненного участка, самую болезненную область исследуют в последнюю очередь. Сначала проводится поверхностная пальпация. Одностороннее напряжение прямой мышцы живота – симптом перитонита. Далее с помощью глубокой пальпации исследуют все органы брюшной полости. Оценивают болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляют объёмные образования и определяют размеры органов.

Осмотр промежности, исследование половых органов и прямой кишки: при пальцевом ректальном исследовании обращают внимание на болезненность, объёмные образования, тонус сфинктера заднего прохода.

Лабораторные и инструментальные исследования, необходимые в диагностике «острого живота»:

1. Анализ мочи – гематурия, лейкоцитурия, бактериурия указывают на заболевания мочевых путей; протеинурия – неспецифический признак.

2. Клинический анализ крови – лейкоциты, лейкоцитарная формула, гемоглобин, эритроциты.

3. Биохимический анализ крови – амилаза, липаза (повышение активности амилазы – неспецифический признак, наблюдается при механической кишечной непроходимости, инфаркте кишечника, прободной язве, почечной недостаточности).

4. При эндоскопии можно выявить почти все заболевания верхних отделов ЖКТ и тощей кишки.

5. Рентгенограмма грудной клетки в задней прямой проекции в положении стоя (для обнаружения свободного газа в поддиафрагмальном пространстве, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, повреждения селезёнки).

6. Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа на спине (для установления причины вздутия живота, обнаружения конкрементов, газа в жёлчных путях, отсутствие тени поясничной мышцы указывает на патологический процесс в забрюшинном пространстве).

7. Рентгенограмма брюшной полости в положении стоя используется для выявления горизонтальных уровней жидкости и газа в петлях тонкой кишки.

8. Рентгенограмма в положении лежа на левом боку (перед исследованием больной должен лежать на левом боку около 10 мин, чтобы весь свободный газ, находящийся в брюшной полости, собрался в пространстве между печенью и диафрагмой) – для обнаружения небольшого количества газа.

9. Рентгеноконтрастные исследования органов брюшной полости. Исследование верхних отделов ЖКТ с контрастированием – при подозрении на перфорацию пищевода, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Ирригоскопия – для дифференцирования тонкокишечной и толстокишечной механической непроходимости.

10. Ультразвуковое исследование информативно в диагностике аппендицита.

11. Диагностическая лапароскопия – при критических состояниях и сомнительных результатах физикального исследования.

Аппендицит

Клиника.

Типичные симптомы: тупая упорная боль, начинается в области пупка, далее перемещается в нижний отдел живота, усиливается при кашле, ходьбе, прыжках. При пальпации напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Положительные симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Раздольского (боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки максимально в точке Мак Барни), Воскресенского (рубашки), Ровзинга, Образцова, Ситковского, Бартомье-Михельсона.

Дополнительные признаки: симптомы натяжения илеоцекальной мышцы. При ректальном исследовании (обязательное исследование!) – болезненность прямой кишки спереди и справа (напряжение в правом отделе Дугласова кармана).

Менее надёжные симптомы: тошнота, рвота, запор (иногда понос), умеренная лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышенное СОЭ.

Признаки перфорации аппендицита:

- тяжёлое состояние;

- внезапное прекращение боли;

- мягкий живот, отсутствие перистальтики, обложенный сухой язык.

Диагностика.

Помимо клинической картины, установить диагноз помогает анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ), ультразвуковое сканирование (червеобразный отросток обнаруживается в виде округлого образования с анэхогенным просветом, окружённым гипоэхогенной и утолщённой более 2 мм стенкой), усиление болей при сдавлении этой области датчиком – диагностическая ценность УЗИ 95 %.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

- энтероколит;

- острый цистит и пиелонефрит;

- запор;

- мезентериальный лимфаденит;

- воспаление дивертикула Меккеля;

- почечная колика;

- абдоминальная пурпура;

- правосторонняя пневмония (плевропневмония);

- менингит;

- ангина;

- диабетическая кома;

- ацетонемическая рвота;

- инвагинация кишечника;

- продромальный период кори.

Лечение хирургическое.

Инвагинация кишечника

Типичные симптомы (у детей первых трех лет жизни):

- внезапная резкая приступообразная боль;

- бледность, холодный пот;

- резкое беспокойство;

- пронзительный приступообразный крик.

При пальпации – колбасовидная опухоль в правой подвздошной или околопупочной области.

При ректальном исследовании – на кончике пальца кровянистые выделения типа «малинового желе».

Лечение хирургическое.

Острый диффузный перитонит

Типичные симптомы:

- выраженное беспокойство или, напротив, резкая гиподинамия;

- вялость;

- поверхностное дыхание;

- страх;

- бледный или землистый цвет лица;

- выраженная сухость языка.

Лечение хирургическое.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость – это нарушение пассажа кишечного содержимого (табл. 19).

Таблица 19

Причины непроходимости кишечника

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: