Первичная и вторичная профилактика инсульта

Острые нарушения мозгового кровообращения являются важной медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудопотерь и первичной инвалидности.

Различают первичную и вторичную профилактику инсульта. Первичная профилактика направлена на предупреждение заболевания здоровых лиц и пациентов с начальными формами цереброваскулярной патологии и базируется на представлении о факторах риска и возможности их коррекции.

В настоящее время важнейшими факторами риска развития инсульта считаются: артериальная гипертензия, курение, патология сердца, патология магистральных артерий головы, нарушение липидного объема, сахарный диабет, гемостатические нарушение, алкоголь, оральные контрацептивы, пол, возраст, наследственность. Первичная профилактика – сфера деятельности врачей общей практики, правительственных учреждений здравоохранения и политиков. На сегодняшний день можно выделить три основные проблемы инсульта: первичная профилактика острых нарушений мозгового кровообращения, лечение и реабилитация больных с уже свершившимся инсультом и вторичная его профилактика.

Вторичная профилактика,направленная на предотвращение возникновения повторных нарушений мозгового кровообращения (НМК), является важнейшей клинической задачей. Общий риск повторного НМК в первые 2 года после перенесенного инсульта составляет от 4% до 14%, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2-3% выживших, в первый год – у 10-16%, затем – около 5% ежегодно, что в 15 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции для соответствующего возраста и пола.

Вторичная профилактика должна осуществляться для транзиторных ишемических атак уже с момента развития первых клинических симптомов, для ишемического инсульта – начиная со 2-3 недели заболевания. При отборе больных необходимо учитывать факторы риска развития повторного инсульта у конкретного пациента (наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, патологии сердца и др.) и результаты обследования с применением дополнительных методов исследования.

Комплексное обследование для индивидуального выбора метода вторичной профилактики должно включать:

- оценку состояния магистральных артерий головы и внутримозговых сосудов;

- исследование состояния сердечной деятельности;

- исследование структуры ликворной системы и вещества головного мозга (КТ, МРТ);

- изучение реологических свойств крови и гемостаза (вязкость крови и плазмы, агрегация тромбоцитов, коагулограмма и др.).

Повышенное артериальное давление – наиболее важный из поддающихся лечению причинный фактор риска инсульта. При медикаментозной терапии артериальной гипертензии необходимо руководствоваться следующими принципами:

- избегать резкого снижения артериального давления;

- отдавать предпочтение комбинациям препаратов с целью доведения до максимума гипотензивного эффекта при минимальных побочных явлениях;

- использовать препараты длительного действия;

- при низкой эффективности или плохой переносимости лекарственного средства заменять его на препарат другого класса, а не увеличивать дозу. Препаратами первой очереди следует считать низкие дозы диуретиков или бета-блокаторов. Средством выбора для вторичной профилактики НМК являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).

Немаловажная роль в патогенезе преходящих НМК и инфарктов мозга отводится атеротромбозу и изменениям реологических свойств крови, в том числе повышению агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов. Признание ключевой роли активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в тромбо- и атерогенезе, а также в патогенезе ишемических НМК послужило основанием для клинического применения антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов с целью их профилактики. На сегодняшний день для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения наиболее изучена эффективность ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, клопидогреля и тиклопидина, воздействующих на различные звенья тромбообразования.

Полученные данные по изучению влияния различных антиагрегантных средств на тромбоцитарный гемостаз позволили разработать дифференцированные схемы их применения для профилактики повторных инфарктов мозга:

- ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-150 мг (1 мг/кг) (Кардиомагнил) в сутки следует назначать пациентам, перенесших атеротромботический, эмболический инсульт или ТИА.

- клопидогрель назначают в дозе 75 мг/сут. при сочетанной сосудистой патологии, выраженном гиперагрегационном синдроме, после оперативных вмешательств на сосудах, а также при высоком риске развития повторного НМК и необходимости быстрой коррекции системы гемостаза;

- дипиридамол в средних дозах (по 75 мг 2-3 раза в сутки) назначается пациентам, перенесшим атеротромботический или лакунарный инсульт при наличии гиперагрегационного синдрома, страдающих недостаточно контролируемой артериальной гипертензией, при противопоказаниях к назначени. аспирина или его непереносимости, а также получающим лечение ингибиторами АПФ;

- комплекс «дипиридамол + аспирин» (75 мг/сут. и 50 мг/сут.) рекомендуется после эмболического, атеротромботического или лакунарного инсульта при наличии гиперагрегационного синдрома и высокого риска развития раннего повторного ишемического инсульта (при необходимости быстрой нормализации системы гемостаза), а также при сочетанной сосудистой патологии;

- дипиридамол в малых дозах (по 25 мг 2-3 раза в сутки) показан пациентам старше 65 лет после атеротромботического или лакунарного инсульта при противопоказаниях к назначению аспирина и его непереносимости, а также больным, получающим лечение ингибиторами АПФ (в связи со снижением их эффективности на фоне аспирина). Мерцательная аритмия является главной причиной тромбоэмболических инсультов, риск повторного нарушения мозгового кровообращения при этом составляет 12% в год. Для долговременной вторичной профилактики после ТИА или ишемического инсульта у больных с мерцательной аритмией используются не антиагреганты, а антикоагулянты, при этом средством выбора является варфарин.

Антикоагулянтная терапия показана больным:

- перенесшим инсульт, связанный с фибрилляцией предсердий;

- имеющим искусственные клапаны сердца;

- с доказанным кардиоэмболическим инсультом, если имеется высокий риск рецидива.

При проведении профилактических мероприятий необходимо снижение уровня холестерина в крови, которое может быть достигнуто как умеренными изменениями в диете, так и медикаментозной терапией.

В последние годы получены убедительные данные о преимуществах хирургических методов терапии по сравнению с консервативным лечением для пациентов с гемодинамически значимым сужением сонных артерии. В большинстве ведущих клиник приняты следующие показания к реконструкции внутренних сонных артерии: гемодинамически значимый стеноз (более 60%), атеросклеротическая бляшка любой градации с признаками распада ее поверхности, патологическое удлинение внутренней сонной артерии.

Таким образом, на сегодняшний день определены следующие подходы к вторичной профилактике инсульта:

- индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий;

- дифференцированная терапия в зависимости от типа и клинического варианта перенесенного инсульта;

- использование гипотензивной, антитромботической, гиполипидемической терапии и хирургического лечения;

- комбинация различных терапевтических воздействий.

Только сочетание стратегии высокого риска с популяционной стратегией профилактики позволит получить значительный результат в плане снижения заболеваемости и смертности от цереброваскулярных болезней.

Существенных успех в этой области не мыслим без целенаправленной политики по формированию мотивации и пропаганде здорового образа жизни, рационального питания населения, улучшения экологической обстановки.

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: