Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







При вертеброгенной патологии





Проблема ранней диагностики и лечения мышечно-тонических (МТ-) и миофасциальных (МФ-) синдромов шейного остеохондроза является весьма актуальной. Среди неврологических проявлений остеохондроза позвоночника они занимают ведущее место и являются одной из частых причин временной нетрудоспособности (Б.В. Дривотинов, В.Г. Логинов, 1998; Г.А. Иваничев с соавт., 2005; Н.Ф. Филиппович с соавт., 2006; J. Rital е. а., 1998; К. Lewit, 1999 и др.).

Критерии диагностики МТ- и МФ-синдромов шейного остеохондроза

Ранняя диагностика МТ-синдромов шейного остеохондроза базируется на учете анамнеза, оценке неврологического статуса, мануального тестирования мышц плечевого пояса, рук с использованием дозированнных нагрузочных тестов, а также дополнительных методов: бесконтрастной спондилографии, КТ-, MP-томографии шейного отдела позвоночника, электромиографии отдельных мышц, реовазаграфии рук, ног.

Выделяют наиболее очерченные клинические синдромы на шейном уровне: (нижней косой мышцы головы, лестничных мышц, большой и малой грудной мышц, верхнелопаточной, межлопаточной областей, плечелопаточного периартроза, эпикондилеза).

Под нижней косой мышцей головы проходит затылочный нерв и позвоночная артерия. При спазме пальпируется болезненная мышца в верхней части шеи на пораженной стороне. Боли локализуются в затылочной области и соответствуют зонам иннервации корешков C1 и С2. В зоне их иннервации четко выявляются участки гипестезии или гиперэстезии. Неврологами поликлиник этот синдром диагностируется неоправданно редко, часто ставятся общие диагнозы: вертеброгенная цервико-краниалгия, цервикалгия и др.

Преобладание на спондилограммах явлений остеохондроза на средне-шейном уровне сопровождается синдромами передней и средней лестничных мышц. Они начинаются от поперечных отростков СIII-CIV и прикрепляются к I-II ребрам. Меджу ними расположена подключичная артерия и нижний пучок плечевого сплетения (CVIII-DI). Боли локализуются по передне-наружной поверхности шеи, внутренней поверхности плеча, предплечья, кисти (IV-V пальцы). Они сопровождаются ишемическими кризами с бледностью 4-го и 5-го пальцев, слабостью и гипотрофией длинных сгибателей пальцев, гипотенера, отечностью кисти, ослаблением пульса на лучевой артерии. Неврологами поликлиник синдром передней и средней лестничных мышц часто ошибочно диагностируется как «цервикобрахиалгия».

Синдром большой грудной мышцы диагностируется редко. Он проявляется болями в области мышцы, затруднением отведения плеча кверху и в сторону. Если заинтересована большая грудная мышца слева, то чаще всего терапевтами поликлиник ставятся ошибочные диагнозы «стенокардия», «ишемическая болезнь сердца» и др. Эти диагнозы якобы первоначально «подтверждаются» небольшими изменениями зубца Т и интервала ST на ЭКГ. Однако проводимые в таких случаях дозированные нагрузочные велоэргометрические тесты являются отрицательными. В то же время отведение плеча под углом 45° вверх и в сторону с дополнительной нагрузкой на мышцу, выявляет резкое усиление болей в самой мышце.

Синдром малой грудной мышцы возникает вследствие спазма самой мышцы при перегрузке плечевого пояса или длительной иммобилизации при переломе плечевой кости, а также гиперабдукции руки во время проведения наркоза. Клинически данный синдром проявляется болями в области передней грудной стенки на заинтересованной стороне с иррадиацией в подмышечную область и плечо. Пальпируется болезненная, уплотненная малая грудная мышца, расположенная под большой грудной. Введение 2-4 мл 1% раствора лидокаина в точку максимальных болей в мышце (триггер) полностью купирует болевой синдром. Превалирование на спондилограммах явлений остеохондроза на средне-, нижне-шейном и верхнегрудном уровнях (CIV-DIII) сопровождается следующими МТ-синдромами: верхнелопаточной области, межлопаточной, плечелопаточного периартроза, эпикондилеза.

Синдром мышц верхнелопаточной области встречается наиболее часто у больных при дегенерации дисков CIV-CVI, отличается болями в мышцах: поднимающей лопатку, надостной, подостной и верхней части трапецевидной. Эти мышцы часто подвергаются перегрузкам при длительном физическом напряжении, переносе тяжестей в одной руке, особенно у женщин со слабо развитой мышечной системой. На поликлинических приемах врачами (терапевтами, хирургами, неврологами) часто ставятся диагнозы «цервикобрахиалгия» или «синдром плече-лопаточного периартроза». Клинически синдром проявляется ощущением тяжести в верхнелопаточной области, спазмом дельтовидной, надостной, верхней части трапецевидной мышц. Боли усиливаются при перемене погоды, нагрузках с иррадиацией в лопатку, плечевой сустав. При отведении, вращении руки в плечевом суставе нередко отмечается лопаточный хруст, свидетельствующий о снижении образования жидкости в слизистой сумке, расположенной под лопаткой.

Синдром дельтовидной мышцы отмечается при дегенерации дисков CIV-CV. отличается болями в мышце, снижением силы, ее гипотонией, гипотрофией, наличием плотных фиброзных тяжей в самой мыщце, которая хорошо визуализируется при отведении рук в стороны. Синдром плечелопаточного периартроза наблюдается при остеохондрозе CIII-CVIII, провоцируется микротравмами, перегрузками мышц плечевого пояса, особенно вследствие длительного выполнения монотонного физического труда, постоянного длительного сидения у экрана компьютера. Имеет место гипердиагностика данного синдрома в поликлинических условиях. В результате лечение, направленное на купирование болевого синдрома в области плечевого сустава, является неэффективным, так как основным источником болей является мышечный спазм. На ранних стадиях болят не суставы, а преимущественно мышцы и связки, окружающие эти суставы (К. Lewit, 1998). В таких случаях необходим поиск «ключевой», наиболее перегруженной и болезненной мышцы для снятия ее тензии и тонии. Синдром плече-лопаточного периартроза клинически проявляется чувством усталости руки, болезненностью при пальпации капсулы плечевого сустава, ограничением отведения руки в сторону и ротации в плечевом суставе при попытке больного заведения предплечья и кисти за спину. Выявляется синдром «замороженного плеча» с резким ограничением объема движений в плечевом суставе и выполнением определенного объема движения руки за счет перемещения лопатки. В таких случаях наблюдается выраженная гипотрофия большой группы мышц: дельтовидной, трапецевидной, надостной, подостной. На рентгенограммах плечевого пояса нередко имеют место участки обызвествления сухожилий надостной и других мышц, а также склероз краевых частей большого бугра плечевой кости или явления остеопороза головки плечевой кости.

Мышечно-тонические синдромы на кисти, предплечье наблюдаются при остеохондрозе СVIVIII сегментов. Синдромы бицепса, трицепса, мышц предплечья отличаются стойкими болями в соответствующих мышцах. Их следует дифференцировать с корешковыми синдромами (С6, С7 и С8). Основными дифференциально-диагностическими критериями являются: отсутствие корешковых, стреляющих болей, гипотонии, гипотрофии этих мышц и снижения или выпадения сухожильно-надкостничных рефлексов (бицепса, трицепса или карпорадиального). Локтевой эпикондилез выявляется у больных при остеохондрозе CVI-CVIII и достаточно четко диагностируется врачами поликлиник. При этом рефлекторный нейродистрофический процесс локализуется преимущественно в зоне одного из надмыщелков плеча, провоцируется физическими нагрузками, микротравмами на стороне наиболее нагруженной руки. Он часто проявляется у каменщиков, теннисистов, фехтовальщиков и др. Боли локализуются в области наружных надмыщелков справа, в области локтевого сустава, усиливаются при сгибании руки в локтевом суставе, а также пронации, супинации. Пальпаторно выявляются боли в области надмыщелков плеча.

Накопленный опыт показывает, что МТ-синдромы выявляются на ранних стадиях шейного остеохондроза, имеют четко очерченную клиническую картину, довольно часто (в 63,5%) наблюдается сочетание двух и более синдромов, что следует учитывать при их диагностике и лечении.

Лечение болевого и МТ-синдромов следует начинать с купирования спазма наиболее пораженной, «ключевой» мышцы, затем других менее болезненных, спазмированных мышц («закон лестницы»). Следует более широко применять в болевые (триггерные) мышечные точки блокады с лидокаином, кеналогом, депомедролом, а также локальные воздействия на пораженные мышечные группы методами физиотерапии (ДДТ, СМТ, фонофорез аналгоса, индометацина, лазеротерапия на болевые мышечные точки). Оправдано использование мягких техник мануальной терапии: постизометрическая релаксация спазмированных мышц, акупрессура болевых мышечных точек в сочетании с ИРТ. В более ранние сроки следует проводить также целенаправленные реабилитационные мероприятия: кинезотерапию, препараты, улучшающие трофику нервной и мышечной ткани (ноотропы, АТФ, актовегин, троксевазин и др.).

Согласно классификации заболеваний периферической нервной системы, принятой в РБ, выделяют вертеброгенные и дискогенные компрессионные синдромы с заинтересованностью корешков, сосудов, коротких и длинных мышц на уровне пораженных позвоночно-двигательных сегментов.

Диагноз вертеброгенного радикулита (радикулопатия) ставится преимущественно у лиц пожилого возраста с преобладанием на спондилограммах дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике (склероз замыкательных пластинок, остеофиты, снижение высоты нескольких межпозвонковых дисков, иногда наличием признаков остеопороза и др.).

При дискогенных радикулитах имеют место грыжи одного или нескольких межпозвонковых дисков, которые вызывают симптомы раздражения или компрессии спинномозговых корешков.

При корешковых синдромах выявляется целый комплекс неврологических нарушений:

· двигательные;

· чувствительные расстройства;

· снижение или выпадение сухожильно-надкостничных рефлексов;

· вертеброгенный синдром с уплощением поясничного лордоза или наличием сколиоза, реже кифоза, а также паравертебральные боли на уровне пораженного корешка, корешковые “стреляющие” боли по ноге.

Выделяют моно-, би-, и полирадикулярный синдромы. Выявляемые с помощью КТ-, МРТ поясничного отдела позвоночника грыжи могут быть боковыми, парамедианными, срединными, фораминальными и с фрагментацией.

Наиболее часто (90-95%) на поясничном уровне наблюдается поражение корешков L5 и S1, реже L4.

Синдром L4 корешка отличается болями по передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени, а также отсутствием или снижением коленного рефлекса, гипотонией, гипотрофией четырехглавой мышцы бедра. Гипестезия в зоне этого корешка.

Синдром L5 корешка отличается болями, иррадиирующими из поясничной области по наружной поверхности бедра, пердней поверхности голени, тылу стопы и в большой палец. Имеет место слабость разгибателя большого пальца, реже – стопы, а также гипестезия в зоне L5 коленных и ахиллов рефлексы сохранены.

Синдром S1 корешка проявляется болями, ирридиирующими из поясницы в ягодицу, заднюю поверхность бедра, голени, в пятку и наружный край стопы. Повышение тонуса, реже слабость одной из ягодичных мышц, снижение силы подошвенного сгибателя 1-го пальца стопы. Ахиллов рефлекс снижен или выпадает. Гипестезия в зоне S1 корешка, особенно четко выражена в области пятки, наружного края стопы и в 5-м пальце.

Корешково-сосудистые синдромы на поясничном уровне – это радикулоишемия и радикуломиелоишемия с синдромами эпиконуса, конуса и конского хвоста.

Радикулоишемия (L4, L5 или S1 корешков) отличается быстронарастающей слабостью мышц, иннервируемых данными корешками. При поражении L4 – слабость четырехглавой, L5 – перонеальной, S1 – икроножной группы мышц. Коленные и ахиллов рефлексы снижены или не вызывают чувствительные нарушения, соответствуют зоне иннервации данных корешков.

Синдром эпиконуса наблюдается при поражении SI и SII спинномозговых сегментов с обеих сторон. Он проявляется:

· атрофическими параличами мышц дистальных отделов ног (голеней и стоп);

· утратой ахилловых рефлексов;

· расстройством всех видов чувствительности по задне-наружным поверхностям голеней, бедер и в области промежности.

Синдром конуса (поражение SIII, IV, V) спинномозговых сегментов с обеих сторон. Он отличается:

· выпадением чувствительности в области промежности;

· нарушением актов мочеиспускания и дефекации;

· пролежнями в области крестца.

Синдром конского хвоста отличается болями в области пораженных корешков, соответственно в промежности, области ануса, крестце, ягодицах, ногах.

· расстройствами всех видов чувствительности в зоне заинтересованных корешков;

· периферическими параличами мышц, ног или промежности;

· снижением или утратой рефлексов (коленных, ахилловых, подошвенных, анального);

· свисающей, «болтающей» стопой;

· расстройствами походки (паретическая или степпаж);

· недержанием мочи и кала.

При компрессионных корешковых синдромах на шейном уровне наиболее часто поражаются четыре шейных корешка (С47). Из них на долю С6 и С7 корешков приходится около 90%. Однако, вследствие перекрытия зон корешковой иннервации в шейно-лопаточно-плечевой области и частым наличием симпаталгических болей, определение чувствительных расстройств на шейном уровне мало помогает в оценке уровня корешковой компрессии. Поэтому следует учитывать всю неврологическую симптоматику в комплексе, а также отдельные наиболее характерные автономные зоны корешковой иннервации.

При поражении корешка С6 боли, парестезии иррадиируют от шейного отдела позвоночника и лопатки по наружной поверхности плеча к лучевому краю предплечья и большому пальцу. Гипотония, реже гипотрофия и слабость бицепса со снижением или выпадением рефлекса с m. biceps.

Компрессия корешка С7 проявляется болями, парестезиями, распространяющимися от лопатки по наружно-задней поверхности плеча и дорсальной поверхности предплечья к 2-3-му пальцам. Выявляется слабость и гипотрофия трехглавой мышцы со снижением или выпадением рефлекса с m. triceps.

При компрессии двух корешков (С6 и С7) наблюдаются симптомы их поражения с гипотрофией мышц предплечья, кисти и особенно тенера.

Компрессия корешка С8 сопровождается болями, парестезиями, иррадиирующими от шеи к локтевому краю предплечья и 5-му пальцу. Снижается или выпадает карпо-радиальный рефлекс, наблюдается гипотония, гипотрофия гипотенера.

Другие корешки (С3, С4, С5) на шейном уровне поражаются реже. Компрессия корешка С4 проявляется болью в области надплечья, ключицы. Выявляется гипотрофия задней группы мышц шеи (трапецевидной, ременной, поднимающей лопатку). Раздражение корешков С3 и С4, сопровождается повышением тонуса диафрагмы со смещением ее купола, выявляемом при проведении рентгеноскопии органов грудной клетки и брюшной полости.

Компрессия корешка С5 отличается болью в шее, надплечье и наружной поверхности плеча, а также слабостью и гипотрофией дельтовидной мышцы. Постановка диагноза компрессии корешка (протрузия диска, задние остеофиты и др.) должна быть обоснована комплексом симптомов:

- наличием болей и парестезий в соответствующем дерматоме и анатоме (С18);

- выявлением сегментарных гиперестезии или гипестезии;

- гипотрофией, слабостью в определенных мышечных группах;

- снижением или выпадением сухожильно-надкостничных рефлексов на руках;

- при возможности проведением бесконтрастной спондилографии, а также КТ- или МРТ-томографии шейного отдела позвоночника.

Вегетативные нарушения при корешковых компрессиях на шейном уровне встречаются часто, обусловлены вегетативными рефлекторными ответами на раздражение рецепторов позвоночных и оболочных структур в зоне компрессии корешков.







Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.