Дифференциальный диагноз в вертеброневрологии

Многочисленность и разнообразие клинических форм вертеброгенных заболеваний являются почвой для гипердиагностики данной патологии. Важно разграничить вторичные вертеброгенные синдромы с первичными висцеральными заболеваниями. Среди практических врачей имеется опасная тенденция относить чуть ли не любую неясную патологию к остеохондрозу. Естественно, не всякую боль в шее, спине, пояснице следует считать вертеброгенной. Зоны позвоночника часто являются лишь местами отраженной боли из различных внутренних органов и внутричерепных процессов.

Среди разнообразной патологии позвоночника, наряду с остеохондрозом и спондилоартрозом, имеют место другие процессы: спондилолистез, гемангиома, опухоли позвонка, коксартроз и коксопериартроз, туберкулезный спондилит.

Спондилолистесз – соскальзывание позвонка вперед по отношению к нижеследующему. Чаще соскальзывают L_IV и L_V позвонки.

Истинный спондилолистез различных степеней может на протяжении всей жизни оставаться бессимптомным. Половина носителей этой костной патологии страдают от боли в пояснице и ногах со ступенеобразной деформацией поясничного отдела. Сужение межпозвонкового отверстия и сопутствующее утолщение желтых связок ведут к сдавлению корешков конского хвоста или к миелопатии со спастическим парезом ног. Дифференциальная диагностика с остеохондрозом нетрудна, т.к. рентгенологическая картина этого страдания весьма демонстративна.

Опухоли позвоночника. Позвоночник чаще поражают метастатические опухоли. Их диагностика требует учета не только вертеброневрологический, но и в первую очередь общесоматической симптоматики (похудание, гематологические сдвиги), а также данны о первичном очаге. Это обычно саркомы, метастазы рака и гипернефромы. Саркомы развиваются из костной ткани, надкостницы, межпозвонкового диска, связок, разрастаются очень быстро, переходя на соседние позвонки и окружающую ткань, они легко проникают в позвоночный канал, могут расти не в глубь, а вдоль спинного мозга (так называемая стелющаяся саркома). Если первичная злокачественная опухоль встречается редко, то вторичный, метастатический рак в позвоночнике – явление довольно частое. Возможно метастазирование из молочной железы, легкого, бронхов, желудка, предстательной железы, прямой кишки, матки и придатков. Рак поражает тело позвонка, не затрагивая дужки, отростки, диски и не переходит из одного позвонка на другой. На рентгенограммах обнаруживаются светлые пятна в телах позвонков, их сплющивание, дугообразное искривление, что обусловлено множеством очагов. При раке молочной железы метастазы чаще вызывают остеолитические изменения позвонков, а при раке предстательной железы – остеопластические.

Первичные доброкачественные опухоли позвонков, гемангиомы, остеокластобластомы и хондромы. Они встречаются приблизительно в 2 раза реже злокачественных, но их продолжительное существование в пределах одного позвоночно-двигательного сегмента требует дифференциальной диагностики с остеохондрозом.

Гемангиому, медленно растущую опухоль из сосудов костного мозга, часто рассматривают как врожденный дефект, аномалию развития сосудов. Она долго, иногда всю жизнь, остается бессимптомной, если нет переломов. Гемангиома чаще обнаруживается в нижнегрудных или поясничных позвонках; пораженный позвонок на рентгенограмме представляется несколько расширенным, как бы вздутым. Его структура ноздреватая, грубо полосатая, видны компенсаторно утолщенные, но редкие вертикальные трабекулы. Распространение этих изменений на дужку и поперечные отростки отличает гемангиому от болезни Педжета.

Остеома развивается из костной ткани и локализуется в теле и дужке позвонка, чаще встречается в детском и юношеском возрасте. На рентгенограмме виден ограниченный очаг деструкции овальной или округлой формы, обрамленный склерозированной зоной. Наиболее типичными клиническими чертами являются локализованная боль и сколиоз.

Из доброкачественных опухолей наибольшую трудность в дифференциальной диагностике с остеохондрозом представляет хондрома. Эта опухоль дает сходную и богатую неврологическую симптоматику, так как прорастает в межпозвонковые отверстия и позвоночный канал. Она склонна к переходу в хондросаркому. При доброкачественной опухоли (кроме хондромы) вертебральный и экстравертебральный синдромы могут отсутствовать или проявляться слабо. Они четко выражены при туберкулезном спондилите.

Туберкулезный спондилит поражает наиболее часто грудной и поясничный отделы позвоночника. Процесс часто ограничивается двумя смежными позвонками, а отсутствие тотального разрушения тела позвонка объясняет редкость развития горба у взрослых больных. Образуются паравертебральные натечные абсцессы, при их распространении кзади гнойно-казеозные массы с остатками разрушенных кости и диска отслаивают заднюю продольную связку, картина сходная с задним выпадением диска при остеохондрозе. Чаще наблюдается однофокусное поражение позвоночника, переходу процесса на соседние позвонки препятствуют замыкающие пластины и диски. Поражаются два смежных позвонка, один из них больше. Люмбалгии и дорсалгии могут исчезать в покое, но всякое движение, сотрясение, чиханье вызывают острую боль. Постепенно развивается локальная миофиксация, со временем возникают деформации: выстояние остистого отростка позвонка, лежащего выше пораженного, кифоз, кифосколиоз вплоть до образования горба. На ранних этапах отмечается локальная болезненность от давления на остистый отросток. Развитие вертебрального синдрома сопровождается общим недомоганием, утомляемостью, субфебрилитетом. Туберкулезная этиология подтверждается положительными пробами Пирке и Манту. Ранним рентгенологическим признаком является уменьшение высоты межпозвонкового диска. В отличие от остеохондроза на снимке в боковой проекции диск сдавлен спереди больше, чем сзади. Края замыкающих пластинок могут быть гладкими и неизмененными. При значительных разрушениях диска контуры позвонков становятся неровными. Узурирование и разрежение отдельных участков тела позвонка названы рентгенологами как симптом «тающего сахара». Нередко рентгенологически выявляют натечный или перифокальный абсцесс. При поражении средних грудных позвонков абсцесс определяется и виде веретенообразной тени. В поясничном отделе натечник распознается по дугообразному выпячиванию наружного края поясничной мышцы. На поздних стадиях выявляется клиновидное оседание одного или двух позвонков. При сохранности межпозвонковых суставов имеется веерообразное расхождение остистых отростков. Кроме описанных клинических и рентгенологических признаков, следует учитывать возраст больных: туберкулезный спондилит, в отличие от остеохондроза, наблюдается во всех возрастах.

Коксартроз и коксопериартроз на начальных стадиях часто смешивают с вертеброгенной люмбоишиалгией. Тупая ноющая боль в тазобедренном уставе распространяется на седалищную и паховую области, по передненаружной поверхности до коленного сустава. Вертебральный синдром присоединяется по истечении нескольких лет.

Следует учитывать некоторые особенности жалоб при коксартрозе: боль непостоянна, усиливается после длительной ходьбы, в начале движения, после продолжительного покоя («стартовая боль»), при ношении тяжестей, в холодную погоду. Следует учитывать также особенности позы, мышечно-тонических нарушений, их отличия от люмбоишиадги-ческих. Анталгическая установка отводящих и сгибагельных мышц бедра ведет к ограничению движений в тазобедренном суставе. Если у лежащего на спине больного надавить на колено вертикально поставленного бедра (при сгибании голени на 90°) и отвести другой рукой голень, то наздоровой стороне приведение бедра удается, а набольной – нет. В дальнейшем, когда развиваются грубые нейродистрофические изменения в периартикулярных тканях, возникает патологическая установка ноги – состояние флексии, аддукции и внешней ротации бедра. При ходьбе происходит смещение таза вверх и вперед, возникает компенсаторный поясничный гиперлордоз, что обусловливает своеобразную «кланяющуюся» походку. Рентгенологически в начальной стадии определяются едва заметное сужение суставной щели и незначительные костные разрастания, в дальнейшем краевой склероз головки бедра и вертлужной впадины, краевые разрастания, остеодороз, костные кисты (суставная щель сужена, но полностью не исчезает).

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: