Компрессионно-ишемические и туннельные нейропатии

Большинство авторов для обозначения этой группы заболеваний периферических нервов предпочитают термин «туннельные невропатии (ТН) или туннельные синдромы (ТС)» так как определяющим является один из основных факторов патогенеза – локальная компрессия нерва. Встречаются и другие эпонимические обозначения, например, метатарзалгия Мортона, парестетическая мералгия Рота. ТН определяют как заболевание нервного ствола или его ветвей, вызванное локальным раздражением, компрессией или ишемией в анатомически и биомеханически уязвимых местах прохождения нерва. В целом КИН составляют около 25% заболеваний периферической нервной системы.

Этиология. Во многих случаях развитие ТС связано с травмой. К фиброзным и дистрофическим изменениям стенок каналов может приводить ряд заболеваний или состояний, вызывающих системное набухание или пролиферацию соединительной ткани: деформирующий артроз, эндокринопатии (беременность, климакс, гипотиреоз, сахарный диабет), а также профессиональные и бытовые напряжения мышечно-связочного аппарата. К предрасполагающим факторам следует отнести генетическую предуготовность (врожденную узость канала), гипокинезию (позиционные ульнарные невропатии, ятрогенные – наложение повязок), компрессию корешка, из которого формируется компримируемый нерв, и развитие процесса по типу двойного сдавления (двойной «краш-синдром» у 14% пациентов). Спондилогенные патологические синдромы шейной и пояснично-крестцовой локализации осложняются ТН у каждого 3-5 больного. Этиологические факторы возникновения ТС можно разделить на общие и местные. К числу общих (системных) относится ряд заболеваний, приводящих к отеку, набуханию или пролиферации соединительной ткани: эндокринные расстройства (диабет, гипотиреоз), подагра, ревматоидный полиартрит (до 30%), хроническая венозная недостаточность (13%), отсроченные последствия травм (11%). Местные причины составляют 82% этиологических факторов ТС. Известна роль профессиональных нагрузок (сборщиков клубники), вредных привычек (паралич «субботней ночи»). К местным причинам развития ТС относят и изменения мышц. Дефанс или контрактура часто возникают как рефлекторная реакция в ответ на раздражение (невропатия n.saphenus при коксартрозе, спондилолистезе, поясничном гиперлордозе из-за мышечного напряжения приводящих мышц бедра). В патогенезе заболевания определенную роль играет ишемия vasa nervorum, приводящая к подострым или хроническим изменениям миелина и/или аксонов. Единой общепризнанной классификации ТС не существует. Создание классификации затрудняет многообразие видов, форм и вариантов ТС.

Клиническая картина ТС складывается из признаков основного или провоцирующего заболевания, локальных симптомов поражения около-туннельных тканей и собственно нервно-сосудистых образований. Общие клинические признаки:

1) локальные изменения: напряжение, болезненность, гипо- или гипертрофия некоторых мышц, выявляемые при пальпации и ЭМГ, болезненность связок в проекции некоторых нервов (срединного, локтевого, большеберцового);

2) неврологические расстройства: изменения чувствительности дистальнее проекции нерва, парезы кистей, стоп, отдельных пальцев; мышечная атрофия (особенно тенара при синдроме запястного канала и гипотенара при синдроме Гийена);

3) вегето-сосудистые нарушения: изменения кожной температуры, трофики кожи и волос, ногтей; акроцианоз, регионарные сосудистые расстройства в зоне иннервации пораженного нерва.

В дебюте заболевания симптомы раздражения нерва преобладают над симптомами выпадения. Среди всех форм КИН невропатии рук наблюдаются у 80% больных.

Клинические проявления отдельных форм ТН. Невропатия лицевого нерва. Поражение 7 нерва чаще наблюдается внутри фаллопиева канала ниже отхождения барабанной струны (50%),оно проявляется ипсилатеральным парезом лицевой мускулатуры и слезотечением; поражение нерва на участке ниже стременного нерва и выше барабанной струны встречается реже – в 35% случаев и сопровождается слабостью лицевой мускулатуры, расстройством вкуса и слезотечением; поражение ниже отхождения большого каменистого нерва – в 14% случаев – гиперакузия, нарушение вкуса, слезотечение, прозопарез.

Невралгия тройничного нерва. Туннельный механизм невралгии 2-3 ветвей V нерва возникает вследствие узости подглазничного и мандибулярного каналов (1 ветвь проходит через широкую глазничную щель).

Поражения срединного нерва (СН). СН формируется корешками С₅-С₇-Th₁, имеет вторичные медиальный и латеральные пучки спереди a. axillaries; общий ствол проходит в sulcus bicipitalis medialis вместе с плечевой артерией; в локтевом сгибе – под круглый пронатор и поверхностный сгибатель пальцев; на предплечье – между поверхностными и глубокими сгибателями пальцев, далее в запястный канал. На предплечье иннервирует все мышцы передней сгибательной группы кисти и пальцев за исключением локтевого сгибателя кисти и глубокого сгибателя пальцев. СН осуществляет сгибание кисти, сгибание 1-2 пальцев, пронацию кисти и предплечья, противопоставление и отведение 1 пальца; иннервирует кожу ладони и концевых фаланг тыльной поверхности 2-3 и половины 4 пальцев. Этиология: травма, ревматоидный артрит, подагра, сахарный диабет, микседема.

1. Синдром запястного канала. Поражение СН происходит в запястном канале, где он проходит под поперечной связкой запястья. Симптомы поражения: 1) гипестезия ладонной поверхности 1 пальца, тыльной и ладонной – 2-4 пальцев; чувствительность на ладони в норме, так как кожная ветвь отходит выше запястья; 2) слабость противопоставления и отведения 1 пальца; пареза сгибателей пальцев нет (в отличие от синдрома круглого пронатора Сейфарта);. 3) гипотрофия тенара; 4) гипергидроз.

2. Синдром круглого пронатора Сейфарта. Чаще наблюдается у теннисистов, кормящих матерей, молодоженов – «паралич медового месяца». Поражение СН происходит при прохождении нервных волокон через кольцо круглого пронатора или через аркаду поверхностного сгибателя пальцев. Симптомы поражения: 1) парез сгибателей пальцев кисти, 2) невозможность противопоставления 1 пальца; 3) чувствительные расстройства на радиальной стороне ладони.

3. Симптом ленты Стразера –поражение СН в нижней трети плеча(надмыщелковый ТС СН) + симптомы компрессии плечевой артерии. Поражение общего ствола срединного нерва: 1)паралич и атрофия мышц кисти, «обезьянья лапа», отсутствие сгибания 1-2 пальцев, противопоставления 1 и 5 пальцев, 2) гипестезия ладонной лучевой поверхности и тыла дистальных фаланг 2-3 пальцев, нарушена глубокая чувствительность; 3) каузалгия с трофическими расстройствами. Посттравматический остеопороз костей кисти – симптом Зудека-Лериша.

Разработанные тесты (Phallen, Tinnel, Berger и др.) позволяют диагностировать поражения срединного нерва.

Лучевой нерв (ЛУЧН) образуется из заднего пучка плечевого сплете-ния С_V-C_VIII как его продолжение, позади а. axillaris. Поражение ЛУЧН вызывает нарушение разгибания предплечья, кисти и пальцев, появляется «свисающая кисть», невозможно отведение 1пальца кисти. Исчезает рефлекс с m. triceps, снижается карпорадиальный рефлекс, нарушается чувствительность на дорсальной поверхности плеча, предплечья, кисти, 1-2 пальцев. Варианты поражения:

1. Компрессия нерва в подмышечной впадине («костыльный паралич») возникает редко.

2. Поражение нерва в средней трети плеча – «симптом спирального канала» или «симптом парковой скамейки» или «симптом ночного субботнего паралича» (не страдает m. triceps).

3. Поражение глубокой (задней) ветви ЛУЧН в верхней трети предплечья – «симптом супинатора» или «симптом аркады Фрозе» или «локоть теннисиста», симптом Томсона-Копеля (радиальный туннельный синдром).

Локтевой нерв (ЛОКН) формируется из вторичного медиального пучка С_VIII-Th_I, располагаясь кнутри от axillaris и артерии плеча. В области локтевого сустава при травме, остеоартрозе ЛОКН сдавливается под утолщенной треугольной связкой, натянутой между локтевым отростком и внутренним надмыщелком плеча. Возникают болевые ощущения и парестезии в ульнарных частях кисти, 4-5 пальцах. Двигательные расстройства развиваются позже чувствительных: слабость локтевого сгибателя кисти, глубокого сгибателя 4-5 пальцев, короткого сгибателя 1 пальца, всех межкостных и 4-5 червеобразных мышц кисти. «Когтистая лапа». Уровни порaжения ЛОКН:

1. Кубитальный канал – щель локтевого сгибателя запястья (снаружи локтевой отросток и локтевой сустав, кнутри – медиальный надмыщелок и локтевая связка, крыша – фасциальная лента).

2. Канал Гюйона – гороховидно-крючковидный туннель ладони. В отличие от кубитального синдрома боль локализуется в области гипотенара и основания кисти, чувствительные расстройства обнаруживаются только на ладонной поверхности 4-5 пальцев. Карпорадиальный рефлекс сохранен.

На нижних конечностях чаще всего поражается малоберцовый нерв. В большинстве случаев причина заболевания – травма проксимального латерального отдела голени. Уровни поражения:

1) общий малоберцовый нерв на уровне головки малоберцовой кости (самый частый симптом): слабость пронации и тыльного сгибания стопы («лошадиная походка»), сенсорный дефект переднелатеральной поверхности голени и тыльной поверхности стопы;

2) невропатия глубокого малоберцового нерва: слабость тыльного сгибания стопы, разгибания большого пальца, гипестезия первого межпальцевого промежутка;

3) невропатия поверхностного малоберцового нерва: гипестезия по переднелатеральной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.

Невропатия бедренного нерва – один из самых частых вариантов мононевропатий, развивается вследствие травмы, метаболических расстройств или токсического воздействия. Поражение обычно одностороннее и проявляется болью в паховой области и онемением передней поверхности бедра и медиальной поверхности голени, ослаблением или отсутствием коленного рефлекса, слабостью при разгибании ноги в коленном суставе.

Невропатия латерального кожного нерва бедра. Нерв обеспечивает кожную чувствительность по наружному краю бедра. Повреждение нерва (парестетическая мералгия) вызывает боль и парестезии по наружной поверхности бедра; возникает при компрессии соседними анатомическими структурами (ожирение, беременность, опухоли, гиперлордоз).

Невропатия тарзального канала. Причиной поражения заднего большеберцового нерва или его ветвей в большинстве случаев являются переломы пяточной кости. Концепция патогенеза данного синдрома – сдавление большеберцового нерва смещенными отломками пяточной кости и рубцовыми спайками окружающих тканей позади медиальной лодыжки. Проявляется слабостью собственных мышц стопы, чувством жжения в стопе, особенно по ночам.

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: