Интенсивная терапия тяжелых черепно-мозговых повреждений

Выделяют первичные и вторичные повреждения мозга при ЧМТ. Первичные повреждения – это повреждения нейронов, аксонов, глиальных элементов и мозговых сосудов под действием механической энергии. Они подразделяются на очаговые и диффузные Вторичные повреждения могут быть внутричерепными и внечерепными. Внутричерепные повреждения возникают вследствие сдавления мозга внутричерепными гематомами, вследствие субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияний, набухания мозга из-за его отёка, гиперемии или венозного полнокровия и т.д. Внечерепные повреждения могут возникать из-за анемии, гипоксемии, артериальной гипертензии, гипертермии, грубых изменений биохимических показателей крови, которые развиваются, как следствие внутричерепной гипертензии

Оценка тяжести состояния больного в остром периоде тяжёлой ЧМТ производится в соответствии с принятой классификацией и шкалой комы Глазго. Наиболее достоверным методом интраскопической диагностики при ЧМТ является КТ, позволяющая отчетливо визуализировать характер, распространенность и выраженность отёка мозга, внутричерепные скопления крови, степень компрессии субарахноидальных пространств и др. Динамическое КТ исследование служит основным методом оценки адекватности хирургического вмешательства и эффективности проводимого лечения. Неврологическая симптоматика в каждом конкретном случае, наряду с данными КТ, позволяет судить о направленности патологического процесса и правильности выбора лечебной тактики.

Нарушения системной гемодинамики и их коррекция в остром периоде тяжелой ЧМТ. У больных с тяжёлой ЧМТ одной из наиболее неблагоприятных патогенетических реакций является артериальная гипотензия и обусловленная ею артериальная гипоксемия (РаО2 менее 60 мм рт. ст.), развивающиеся на фоне внутричерепной гипертензии. Поэтому организация адекватного лечебного процесса в условиях отделения интенсивной терапии предполагает проведение постоянного гемодинамического мониторинга в остром периоде ЧМТ для контроля эффективности проводимой терапии. Наиболее адекватным методом считается инвазивный гемодинамический контроль, который позволяет непрерывно регистрировать величину среднего АД, характеризующего перфузию внутренних органов. Разница показателей среднего АД и внутричерепного давления рассматривается, как показатель церебрального перфузионного давления. Среднее АД должно поддерживаться на уровне не ниже 90 мм рт. ст. Установлено, что быстрая стабилизация АД в остром периоде тяжёлой ЧМТ приводит к улучшению исходов за счет улучшения церебральной перфузии. Одновременно улучшается перфузия внутренних органов, в частности миокарда и почек, что способствует профилактике гипоксемии и церебральной гипоксии.

Одной из наиболее частых причин снижения АД при тяжёлой ЧМТ является гиповолемия, коррекцию которой необходимо начинать с инфузии 1-2 литров сбалансированных солевых растворов. Если травма сопровождалась кровопотерей 20-30% ОЦК, необходимо проводить гемотрансфузию. Применение вазопрессоров и инотропных препаратов целесообразно только на фоне нормоволемии. Инотропные препараты, такие как адреналин (эпинефрин), допамин, добутамин и др. увеличивает сократительную способность миокарда за счёт увеличения сердечного выброса, а в высоких дозах оказывают влияние и на периферическое кровообращение. Для предупреждения и лечения церебрального вазоспазма, обусловленного массивными субарахноидальными кровоизлияниями, используют селективный церебральный блокатора кальциевых каналов нимодипин (Нимотоп).

Нарушения дыхания и их коррекция в остром периоде тяжелой ЧМТ. Основой коррекции дыхательных нарушений в остром периоде тяжелой ЧМТ является проходимость дыхательных путей, которая должна быть обеспечена при оказании первой врачебной помощи, либо уже в стационаре. При наличии гнойно-воспалительных процессов в трахеобронхиальных путях, которые чаще всего обусловлены аспирацией, необходимо проводить интубацию трахеи с обязательным рентгенологическим контролем. Гиповентиляция и апноэ являются показанием для немедленного перевод больного на ИВЛ. Перевод на ИВЛ с мониторингом на всех этапах должен обеспечиваться всем пациентам с оценкой по шкале комы Глазго ниже 9 баллов. Критериями адекватности ИВЛ служат отсутствие лабораторных и клинических признаков гипоксемии, а также эпизодов гипо- и гиперкапнии.

В тех случаях, когда тяжесть состояния пациента требует проведения ИВЛ в течение длительного периода времени (свыше 3-х суток), целесообразно обеспечивать ее через трахеостомическую трубку, что существенно облегчает уход и санацию трахеобронхиального дерева. Для этого обычно используется техника чрезкожной трахеостомии. Разработана также методика пункционной трахеостомии, которая производится под эндоскопическим контролем [А.С.Горячев, 2006].

Одним из самых серьёзных осложнений дыхательной поддержки является ИВЛ-ассоциированные пневмонии. Одним из частых осложнений являются нозокомиальные инфекции у пациентов с тяжёлой ЧМТ, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. Непосредственно после тяжёлой травмы возникают механизмы, нарушающие проницаемость сосудистой стенки, возникает отёк паренхимы легких, что может явиться предпосылкой для развития инфекции.

Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). Внедрение рутинного клинического использования методик измерения ВЧД на ранних этапах позволило снизить летальность при закрытой ЧМТ в США до 20%. Основная цель мониторинга – это помощь врачу (реаниматологу, нейрохирургу) в поддержании церебрального перфузионного давления. Ранее основное внимание клиницистов и исследователей в остром периоде травмы уделялось повышению ВЧД. На сегодняшний день хорошо известно, что для исходов тяжёлой ЧМТ имеет большее значение адекватное поддержание церебрального перфузионного давления, поэтому методы мониторинга ВЧД у больных с тяжелой ЧМТ включены в современные клинические протоколы и рекомендации.

1) Тяжесть ЧМТ. Многие исследователи показали, что при тяжёлой ЧМТ существует тесная связь между ВЧД в остром периоде и исходом. В тоже время у больных с уровнем сознания по шкале комы Глазго 9 баллов и выше риск развития ВЧГ минимален, и оценка неврологического статуса позволяет адекватно проводить лечение.

2) Уровень сознания. Больные, у которых оценка по шкале комы Глазго 8 баллов и менее, относятся к группе высокого риска и требуют обязательного мониторинга ВЧД.

3) Сопутствующие факторы. Даже при нормальной КТ-картине у больных с тяжёлой ЧМТ имеется риск развития внутричерепной гипертензии при наличии следующих двух и более факторов: возраст больного свыше 40 лет, одно- или двухсторонние изменения тонуса по децеребрационному или декортикационному типу, наличие эпизода снижения АД ниже 90 мм рт. ст. Некоторые авторы считают, что мониторинг ВЧД целесообразно проводить даже после удаления внутричерепных гематом. Следует учитывать, что величина ВЧД может быть единственным ранним признаком нарастания внутричерепного объёмного процесса или отёка мозга. ВЧД может оказаться единственным фактором, позволяющим контролировать адекватность интенсивной терапии у больных, нуждающихся в анальгезии, седации и релаксации.

Патогенез внутричерепной гипертензии.Основные причины внутричерепной гипертензии при ЧМТ – отёк и набухание мозга, нарушения ликвороциркуляции. Внутричерепные травматические кровоизлияния с формированием субдуральных, внутрижелудочковых и внутримозговых гематом обусловливают смещение и сдавление мозга. Наиболее ранним механизмом ответа мозга на травму может быть его гиперемия, которая ведёт к диффузному возрастанию внутричерепного объёма мозга (набухание). При КТ это проявляется сдавлением базальных ликворных пространств. Такой тип ВЧГ, по мнению некоторых авторов, характерен для детей и молодых людей. Нарушение ликворопродукции в остром периоде ЧМТ, которое приводит к внутричерепной гипертензии, является следствием нарушения резорбции ликвора (избыточная секреция) или нарушения оттока ликвора (окклюзия ликворных путей), а также сочетание двух этих факторов.

Стандартом измерения ВЧД является определение внутрижелудочкового давления. Однако этот метод имеет ряд недостатков, как, например, развитие гнойно-септических осложнений и блокирование катетера при обтурации его просвета сгустком крови. Существуют методики измерения ВЧД с интрапаренхиматозным, эпидуральным, субдуральным размещением датчиков.

Длительность контроля и осложнения мониторинга ВЧД. Длительность проведения мониторинга зависит от стабильности состояния больного. Независимо от способа измерения ВЧД существуют осложнения, типичные для любых систем мониторинга: инфекционные, дисфункция системы (в том числе из-за смещения датчика), геморрагические. Основные осложнения зависят от типа используемой системы и могут возрастать с длительностью проведения мониторинга.

Церебральное перфузионное давление. В настоящее время появилось много данных о редукции локального объёмного мозгового кровотока, которые свидетельствуют о том, что поддержание адекватного церебрального перфузионного давления имеет важное значение для исхода ЧМТ. Убедительно показано, что снижение системного АД ведёт к повышению ВЧД, когда механизмы ауторегуляции мозгового кровотока остаются сохранны за счёт компенсаторной вазодилятации мозговых сосудов, хотя описано значительное возрастание частоты и тяжести ишемического повреждения мозга в остром периоде травмы при развитии системной артериальной гипотензии (АД систолическое ниже 90 мм рт. ст.), даже в виде отдельных эпизодов. Проведение гипертензивной терапии путём повышения АД у больных с нарушенной ауторегуляцией мозгового кровообращения приводит к подъёму ВЧД. Но у пациентов с сохранной ауторегуляцией мозгового кровотока гипертензивная терапия либо не влияет на ВЧД, либо несколько его снижает. Всё это обозначило актуальность критерия, которым стала величина церебрального перфузионного давления (ЦПД) – разности между средним артериальным и внутричерепным давлением (ЦПД=АДср–ВЧД).

Считается, что уровень ЦПД следует поддерживать не ниже 70-80 мм рт. ст. Доказано, что при уменьшении этого показателя ниже 60 мм рт. ст. летальность возрастает на 20% на каждые 10 мм рт. ст. снижения. Снижение величины ЦПД возможно при снижении АД или увеличении ВЧД. Множественные клинические исследования во время проведения интенсивной терапии, при которых ЦПД поддерживалось выше 70 мм. рт. ст., улучшали исход травмы. Летальность, по данным этих авторов, не превышала 20-21%. В этих случаях необходимо поддерживать ВЧД на уровне ниже 20 мм. рт. ст., а АД ср. выше 90 мм рт. ст. Однако влияние этой методики на исходы ЧМТ до конца не доказано.

Алгоритмы лечения ЧМТ в остром периоде включают и мероприятия по борьбе в внутричерепной гипертензией, профилактику и устранение которой обеспечивают: гипервентиляционная терапия, осмотически активные препараты и салуретики, противосудорожные средства, нормо- и гипотермия в остром периоде ЧМТ (32-33º), седативные препараты и лечебный наркоз.

Таким образом, в решении проблемы интенсивной терапии острого периода тяжёлой ЧМТ принципиально важным стало выделение вторичных патогенетических механизмов повреждения мозга, условно подразделяющихся на внутричерепные и внечерепные. Контроль и коррекция этих механизмов и связанных с ними патогенетических эффектов для обеспечения обратимости вторичных повреждений головного мозга является основной задачей интенсивной терапии и мониторинга в остром периоде тяжелой ЧМТ. В связи с этим оптимальный алгоритм реанимационного пособия в указанной группе больных должен включать:

· мониторинг ВЧД для адекватного поддержание церебрального перфузионного давления;

· устранение судорожных проявлений и двигательного возбуждения;

· устранение нарушений венозного оттока из полости черепа.

При неэффективности этих мероприятий показано:

· фракционное выведение ликвора из желудочков мозга;

· болюсное введение маннитола или других осмодиуретиков.

При отсутствии хирургических проблем и сохраняющейся внутричерепной гипертензии с нарaстающими явлениями отёка и дислокации головного мозга в лечебную схему включают:

Такой алгоритм определяет необходимость тщательного мониторинга на этапах использования каждого из указанных компонентов реанимационного обеспечения.

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: