Консервативная терапия травм периферических нервов

Правильное лечение больных с травмами нервных стволов конечностей невозможно без четких представлений о факторах, влияющих на процессы дегенерации и регенерации в поврежденном нерве. Отрицательно влияющие на процесс восстановления пострадавшего нерва факторы можно разделить на две группы: местные – возникающие вследствие ранения как в самом нерве, так и в тканях, прилежащих к нему, и общие – обусловленные страданием всего организма или отдельных его систем.

Из основных причин, ухудшающих динамику восстановления, можно отметить, прежде всего, тяжесть травмы и ее локализацию: чем проксимальнее локализуется травма, тем больше времени требуется для регенерации пострадавшего нерва.

Значительным, а иногда и непреодолимым препятствием для прорастания «молодых» нервных волокон из центрального отрезка нерва в периферический является разросшаяся соединительная ткань в виде плотных рубцов. Известно, что после дегенерации нервных волокон синтез фасцикулярного коллагена увеличивается на уровне повреждения нерва, на протяжении всего его дистального и в меньшей степени проксимального отрезков. Молодая соединительная ткань необходима для роста регенерирующих нервных волокон. Постепенно созревая, образуя плотные рубцы, разрастаясь и уплотняясь в оболочках периферического конца, она начинает затруднять дальнейшее развитие регенерации. Образованию грубого рубца способствуют процессы, связанные с развивающимся в области формирования невромы асептическим воспалением, приводящим к усилению фибропластической реакции. Источником развития вторичных изменений в соединительной ткани невромы является также значительное увеличение активности протеолитических ферментов, концентрации медиаторов воспаления и аутотоксинов, развитие лактат-ацидоза, уменьшение напряжения кислорода, усиление реакций перекисного окисления липидов. Очаги фиброза в области регенерационной невромы становятся практически «мертвыми зонами», препятствующими прорастанию аксонов, а попадающие в такие зоны отдельные веточки аксонов формируют спирали Перрончито либо подвергаются деструктивным изменениям.

Процесс восстановления двигательной функции обусловлен также рядом структурно-функциональных перестроек, происходящих на всех уровнях: как в самой реиннервируемой мышце, периферическом нерве, так и в их корковом представительстве. Согласно современным понятиям, травматическое повреждение периферического нерва сопровождается структурными и функциональными нарушениями состояния нейронов сегментарного аппарата спинного мозга. В эксперименте установлено, что уже на 3-5 день после перерезки периферического нерва отмечалось увеличение объема клеточного тела, смещение ядра к периферии и структурные изменения цитоплазмы, вплоть до гибели в последующем ганглиев передних и задних рогов. Важная роль в этих нарушениях принадлежит исчезновению ретроградного транспорта трофических факторов. Отмечена зависимость регенерации пострадавшего нерва от состояния высшей нервной деятельности. Нарушение корковой регуляции приводит к дефектам в течении репаративных процессов в травмированном нервном волокне.

Скорость восстановления функции нерва зависит от состояния иннервируемых поврежденным нервом рабочих органов и тканей (мышц, сухожилий, суставов и т.д.). В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях показано, что спустя 2 мес. после перерезки нерва наступает истончение мышечных волокон, их атрофия. При более выраженной атрофии мышечных волокон все большее количество соединительной ткани, содержащей большое количество жировых клеток, разрастается между ними.

Важную роль в течении процесса де- и регенерации играет состояние кровеносных сосудов. При экспериментальном изучении особенностей перестройки кровеносного русла и изменений внутриствольных взаимоотношений между нервными волокнами и кровеносными сосудами после повреждения периферического нерва установлено, что в ранние сроки (7-е сутки) в проксимальном и дистальном отрезках нерва вблизи формирующегося рубца определяются лишь единичные микрососуды, вокруг которых видны мелкоочаговые кровоизлияния в эпи- и эндоневральную ткань; снижается емкость внутриствольного кровеносного русла. Ангиоархитектоника перерезанного и сшитого нерва практически восстанавливается к 14-м суткам, после чего наступает ее значительное сгущение, соответствовавшее по времени периоду разгара де- и регенерации нервных волокон. Выявлена тесная взаимосвязь между нервными волокнами и кровеносными сосудами. Так, нарушение кровообращения в конечностях приводит к различной степени дегенерации и распаду нервных волокон. В свою очередь, поражение нервов вызывает нарушение функции кровеносных сосудов вплоть до их облитерации.

Различные сопутствующие заболевания, инфекции, в особенности нагноения в области послеоперационной раны, авитаминоз, лучевая болезнь, травмы других органов, одновременно протекающие с повреждением нерва, ухудшая состояние организма, тормозят регенерацию пострадавшего нерва.

Некоторая часть указанных выше причин может быть устранена хирургическим путем. Однако, учитывая характер патогенеза и обширность факторов, влияющих на регенераторно-реиннервационный процесс, нельзя не придавать значения важности комплексного консервативного лечения, создающего максимально благоприятные условия для восстановления функции поврежденного периферического нерва.

Таким образом, задачами консервативного лечения являются:

1. предупреждение образования грубых рубцов на месте бывшей травмы, которые могут быть препятствием для продвижения растущих аксонов из центрального отрезка нерва к периферическому;

2. стимулирование регенерации поврежденного нерва;

3. сохранение жизнеспособности денервированных мышц и других тканей конечности;

4. предупреждение развития инфекционных осложнений, возможных в раннем послеоперационном периоде.

Современные методы лечения травматических повреждений периферических нервов с применением в послеоперационном периоде лечебной гимнастики, массажа, грязевых аппликаций, ультразвука, синусоидально-модулированных токов, наряду с медикаментозными средствами, приводят к положительным изменениям в состоянии нервно-мышечного аппарата, повышая более чем в полтора раза эффективность лечения.

В ранние сроки после операции консервативная терапия предусматривает, прежде всего, устранение болевых феноменов, поскольку болевой фактор сам по себе является тормозом в регенерации нерва. Подчеркивается необходимость воздействия на различные уровни болевой интеграции: на местный алгогенный источник (рядом блокад с применением новокаина, гидрокортизона, холиномиметиков, ганглиоблокаторов), на гипоталамо-лимбико-ретикулярный комплекс (триоксазином, аминазином, транквилизаторами), на вазомоторно-биохимический компонент боли (антигистаминными и вазоактивными препаратами), на корковый уровень (седативными, снотворными, антидепрессантами, психотерапией), стимуляцией опиатоподобной эндорфинной системы (в частности, применением различных способов рефлексотерапии).

С целью профилактики инфекционных осложнений послеоперационных ран обычно назначают антибиотики и другие противовоспалительные средства. При отсутствии признаков таких осложнений они отменяются на 3-5-й день после операции.

Для предотвращения развития отека и ускорения темпов регенерации показано назначение пиримидиновых (оротат калия, метилурацил) и пуриновых (инозин, рибоксин) производных. С этой же целью целесообразно назначение дегидратирующих препаратов (фуросемид, триампур, верошпирон и др.).

Для предупреждения избыточного разрастания соединительной ткани в области повреждения нервов используются различные препараты. Изучение влияния пирогенных препаратов на репаративные процессы показало, что терапия пирогеналом не только предупреждает рубцовые изменения и как следствие облегчает прорастание аксонов из центрального в периферический конец нерва, но и улучшает регенерацию поврежденных нервов. С целью профилактики массивного рубцеобразования и создания более благоприятных условий для регенерации применяют фонофорез гидрокортизона. Выраженным рассасывающим воздействием на фиброзную ткань обладает трилон Б, соли хлора, калия, йода, вводимые также форетическим путем. Экспериментальные исследования указывают на большую эффективность и терапевтическую ценность лидазы, оказывающей тормозящее влияние на процесс образования соединительной ткани. Для предупреждения избыточного разрастания соединительной ткани в области поврежденного нерва кроме лидазы используют ронидазу и гиалуронидазу. Мощными средствами фармакологического воздействия на соединительную ткань, регулирующими ее метаболизм и репаративные свойства, являются остеолатирогены. Остеолатирогены (семикарбазид, пеницилламин, купренил) препятствуют образованию соответствующей молекулярной структуры белков коллагена и эластина, нарушают их связи с другими компонентами соединительной ткани. Особенно выраженное воздействие остеолатирогены оказывают на развитие молодой соединительной ткани, находящейся в состоянии активной пролиферации.

Широкое применение в клинической практике нашли также препараты, обладающие общестимулирующим эффектом: пентоксил, экстракт алоэ.

Хотя вышеперечисленные вещества не действуют непосредственно на скорость роста аксонов, они являются необходимыми факторами, улучшающими условия регенерации нервов. Безусловно, лечение травм периферических нервов в клинике, в том числе после неврального шва, подразумевает необходимость применения разнообразных групп веществ, эффективность которых во многом зависит от оптимального выбора с учетом стадии послеоперационного периода.

Наиболее успешная регенерация может быть обеспечена, наряду с другими факторами, при минимизации активности метаболических процессов, которые в ранние сроки после травмы происходят в нервных волокнах и затрудняют их последующее восстановление. Установлено, что ингибирование активности протеолитических ферментов при использовании контрикала и трипептида леупептина приводит к уменьшению повреждающего действия этих ферментов в области невральных анастомозов, способствует уменьшению активности макрофагов и фибробластов. Это направленно изменяет характер межтканевых взаимоотношений в области регенерационной невромы, приводя к более полной регенерации нервных волокон и снижению тормозящих влияний на этот процесс соединительной ткани.

С целью коррекции основных звеньев патогенеза травматических повреждений периферических нервов, а именно: гипоксии, ионно-осмотических нарушений и ацидоза, уменьшения сдвигов метаболизма, возникающих в области повреждения в связи с развитием в ней асептического воспаления рекомендуют применение викасола, намацита и кварцетина, снижающих явления лактат-ацидоза и способствующих активации цикла Кребса. Применение антигипоксантов с другим механизмом действия (олифен, в особенности в сочетании с пирацетамом или цитохромом С) также значительно ускоряет регенерацию поврежденных нервов, приводит к более ранней реиннервации соответствующих мышц и практически предотвращает развитие трофических нарушений.

Вопросам стимуляции регенеративных процессов в поврежденных нервах посвящено большое количество исследований. Предлагается сочетание фенатина, витамина В1, дибазола и витамина В12, которые оказывают стимулирующее влияние на рост аксонов и участвуют в нуклеиновом обмене. Широкое применение для ускорения регенерации получили холиномиметики и антихолинэстеразные вещества: первые благодаря ускорению миелинизации регенерирующих аксонов, вторые – улучшению синаптической передачи, что способствует ускоренному восстановлению двигательной функции.

Использование препаратов, влияющих на гемоциркуляторное русло и реологические свойства крови (эуфиллин, трентал, компламин, никотиновая кислота) улучшает внутриствольный кровоток, благоприятствуя регенерации аксонов. Выявлено, что стимулирующим эффектом обладают РНК, ДНК и их нуклеотиды, ганглиозиды, цАМФ и гормоны. Введение гормонов щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) стимулирует синтез белка в теле нейрона, скорость аксонального роста, созревание регенерирующих аксонов и нейромышечную реиннервацию. АКТГ оказывает непосредственное влияние на центральную и периферическую нервные системы, действуя как иммуносупрессорный и противовоспалительный препарат, способный замедлить образование рубцовой ткани. С целью замедления денервационных изменений в тканях предлагают применять глюкокортикоидные препараты, тормозящие дистрофию пораженных мышц и анаболические стероиды (нероболил, ретаболил), усиливающие процессы белкового синтеза.

Большая роль в восстановительном лечении больных с травматическими повреждениями периферических нервов на всех этапах реабилитации принадлежит немедикаментозным физиотерапевтическим методам, которые являются составной частью комплексной консервативной терапии. Наиболее распространенным и технически простым при повреждениях нервов является лечение движениями – лечебная гимнастика. Уже вскоре после травмы нерва или оперативного вмешательства на нем при отсутствии противопоказаний проводится общая гимнастика, при которой в упражнения включаются неповрежденные, неиммобилизированные конечности. В дальнейшем применяется специальная гимнастика для восстановления утраченных движений, предупреждения и устранения тугоподвижности в суставах, противодействия атрофии мышц. С этой же целью назначается массаж. Улучшение лимфообращения, кровообращения и обмена в тканях конечности способствует сохранению жизнеспособности денервированных мышц и более активной регенерации поврежденного нерва. Широко используются гальванический ток и вибрационный массаж, грязевые аппликации в комплексе с сероводородными ваннами, пери- и эндоневральный электрофорез, интерференционные токи, ультразвук и постоянное магнитное поле, низко- и высокочастотные электрические магнитные поля.

Среди многообразия физических факторов, используемых в лечении больных с травмами периферических нервов, особое место принадлежит ультразвуку. Доказано выраженное противовоспалительное, рассасывающее, обезболивающее, антисептическое и стимулирующее действие ультразвука. Наряду с болеутоляющим эффектом ультразвука, выявляются его активирующее влияние на крово- и лимфообращение, обмен веществ с исчезновением патологических миотонических реакций, контрактур, с улучшением объема движений в конечностях, с благоприятными изменениями в сфере кожной чувствительности, рефлексов, регионарных и общих вегетососу-дистых отклонений. Рекомендуют применение ультразвуковой терапии как в ранние (3-4 недели), так и в более поздние (1-5 мес.) после травмы.

Для стимуляции процесса регенерации нервных волокон и предотвращения образования рубца широко используют гальванический ток.

Высокую эффективность при этой патологии дает электрофорез различных лекарственных веществ. При наличии кровоизлияния и выраженного отека в области травмы рекомендуют иод-электрофорез. В случаях одновременного повреждения нерва и кости применяют электрофорез препаратами кальция и фосфора. Для улучшения проводимости по нервным стволам применяют электрофорез прозерина, а также электрофорез на шейные сплетения препаратов калия, кальция, дибазола, никотиновой кислоты с последующей электростимуляцией мышц конечности.

С целью нормализации тонуса периферических сосудов, микроциркуляции конечности, а также для достижения анальгезирующего эффекта целесообразно использование синусоидального модулированного тока (СМТ). СМТ применяют на область нижнешейного и верхнегрудного отделов позвоночника при повреждении верхней конечности и на область поясничного отдела при повреждении нижней конечности. При травмах периферических нервов рекомендуют использование интерференционных токов, обладающих болеутоляющим эффектом, который достигается взаимодействием двух «самостоятельных» синусоидальных токов с частотой 4000 и 4100 Гц.

Для ускорения регенерации поврежденного нерва применяются малые дозы УВЧ-терапии. Электрическое поле УВЧ снижает возбудимость болевых рецепторов и оказывает болеутоляющее действие. Своеобразный тепловой процесс способствует регенерации пораженного нерва. УВЧ-терапию назначают при наличии воспалительного процесса в области травмы, в послеоперационном периоде, а также при расстройствах кровообращения типа ишемии и контрактурах. При этом УВЧ-терапию можно через день сочетать с грязевыми аппликациями или электрофорезом.

Установлено благоприятное влияние грязелечения на процессы регенерации нерва. Помимо обезболивания и рассасывания, грязелечение стимулирует образование новой капиллярной сети и раскрытие резервных капилляров. При отсутствии болевого синдрома применяют грязевые аппликации на пораженную конечность и соответствующие спинальные сегменты в комплексе с местными сероводородными ваннами, электрофорезом, лечебной гимнастикой, массажем. Наряду с грязевыми, при повреждениях периферических нервов широко применяются парафино-озокеритовые аппликации.

При травматических повреждениях нервов показаны сероводородные, углекислые, углекисло-сероводородные, солено-хвойные тепловые ванны, которые можно применять в сочетании с массажем пораженной конечности под водой. При этой процедуре одновременно с температурным производится и механическое воздействие струей воды.

С целью ликвидации воспалительных явлений в области послеоперационной раны, улучшения трофики, снятия боли, активации иммунитета, с целью рассасывания, улучшения возбудимости и проводимости по поврежденным нервам рекомендуют применение переменного магнитного поля. Импульсная магнитная стимуляция не уступает электростимуляции, преимуществом ее является возможность вызывать градуальные сокращения мышц, не контактируя с тканями организма.

Для мобилизации ресурсов сократительной способности денервированной мышцы и для уменьшения тканевой гипоксии применяют гипербарическую оксигенацию. Эффективным методом реабилитации больных после повреждений нервов является последовательное применение гипербарической оксигенации и электростимуляции.

В настоящее время в клинической практике для лечения периферических парезов и параличей электростимуляции придается особое значение. Ее применение позволяет восполнить функциональный дефицит внутрисегментарной рефлекторной импульсации, улучшает трофику и повышает мощность сокращения мышц, активизирует микроциркуляцию и метаболизм в мышечной ткани и нервных стволах.

Как вспомогательный метод лечения оправдала себя акупунктура. Она назначается при рефлекторном сокращении мышц и для лечения фантомных болей. Применяется лазерная акупунктура с глубоким введением игл, электростимуляция точек акупунктуры. Рефлексотерапия стимулирует опиатоподобную эндорфинную систему и может сочетаться с мануальной терапией.

Одним из перспективных методов улучшения регенерации является воздействие на поврежденный нерв низкоинтенсивного лазерного излучения, которое стимулирует рост молодых аксонов, ускоряет миелинизацию и реиннервацию скелетных мышц. Методы лазеротерапии отличаются большим разнообразием. Применяется бесконтактная лазеротерапия расфокуссированным лучом по ходу периферического нерва, на рефлексогенные зоны и патологический очаг. При периостальном лазерном облучении воздействуют непосредственно на надкостницу, что рефлекторно способствует улучшению трофики костной ткани. Лечение проводится контактно, через световод, сфокусированным лазерным лучом по полям. Применение лазерной рефлексотерапии и лазеропунктуры базируется на том, что при этом влияние лазерного излучения может усиливаться благодаря формированию влияния по типу аксон-рефлекса. Наряду с эпидермальной лазерной стимуляцией точек используется и глубокое воздействие через введенные полые акопунктурные иглы - лазероакопунктура. Хорошо зарекомендовал себя метод внутривенного лазерного облучения крови для воздействия на регенеративные процессы в восстановленных хирургическим путем анатомических образованиях и послеоперационной ране. Данный способ уменьшает образование соединительной ткани и улучшает тканевое кровообращение значительно лучше, чем медикаментозная терапия. Используется также импульсная поверхностная низкотемпературная лазерная плазма для облучения болевых участков и биологически активных точек.

Особое внимание следует уделять срокам назначения отдельных видов терапии, последовательности их применения, а также использованию наиболее выгодных сочетаний, создающих оптимальные условия для регенерации поврежденного нерва и восстановления функции конечности.

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: