Метастатические опухоли головного мозга

По современным данным частота метастазов злокачественных опухолей в головном мозгу у онкологических больных составляет от 20% до 40%. Согласно существующим международным стандартам, единичными метастазами в головном мозгу считается наличие от 1 до 3 опухолевых узлов, множественными – более 3 узлов. Метастазы в головном мозгу чаще выявляют у пациентов с уже диагностированной первичной опухолью. Однако у 13-16% больных клинические симптомы поражения головного мозга являются первой манифестацией онкологического заболевания, а у 8-9% они остаются единственным проявлением болезни.

Наиболее распространенным в настоящее время считается гематогенный путь метастазирования злокачественных опухолей в головной мозг. При этом частота метастазирования в различные отделы головного мозгараспределяется пропорционально объему кровотока в них. Так, 80% метастазов локализуются в больших полушариях, 15% – в мозжечке и 5% – в стволе мозга. Более часто метастазы выявляются в теменной и лобной долях, реже – в затылочной и височной. Метастазы очень редко встречаются в базальных ганглиях, шишковидной железе и гипофизе. Метастазирование в кору и базальные ганглии характерно для меланомы.

У взрослых наиболее частыми источниками метастазов в мозгу являются: рак легкого (34-62%), рак молочной железы (16-26%) и меланома (6-21%). Несколько реже метастазируют рак толстой кишки, рак почки, предстательной железы, яичек, яичников, а также саркомы. По данным аутопсии 60-85% метастазов в мозгу являются множественными.

Клиническая симптоматика метастатического поражения головного мозга развивается у 60-75% больных. У большинства из них неврологические симптомы прогрессируют постепенно. Лишь у 5-10% пациентов неврологическая симптоматика возникает остро («инсультоподобное» начало). Это связано с кровоизлиянием в опухоль или с мозговым инсультом вследствие эмболии или компрессионной окклюзии кровеносных сосудов, что особенно характерно для метастазов меланомы, хорионкарциномы и рака почки.

Головная боль является ведущим симптомом у половины больных и наиболее характерна для множественных метастазов и метастатического поражения задней черепной ямки. Часто (около 40% пациентов) головная боль беспокоит в утренние часы, что связано с возрастанием отека мозга и увеличением внутричерепного давления. Отек диска зрительного нерва сочетается с головной болью в 1/4 случаев. У 40% больных отмечается прогрессирующая очаговая неврологическая симптоматика. Судорожные припадки относительно редко являются первым симптомом метастатического поражения головного мозга у 10% больных. Психические расстройства и нарушения когнитивных функций встречаются у 15%пациентов, особенно при множественных мозговых метастазах. При бессимптомном течении заболевания возникают определенные трудности в диагностике и лечении мозговых метастазов, а вопрос о тактике лечения таких пациентов требует дальнейшего изучения.

Для пациентов с мозговыми метастазами прогностически значимыми являются тяжесть состояния по шкале Карновского (Karnoffsky Performance Scale – KPS), возраст пациента, состояние первичной опухоли, отсутствие или наличие экстракраниальных метастазов. Наиболее важным из этих показателей является тяжесть состояния больного. На основании этих критериев выделяют следующие прогностические классы больных с метастазами в головном мозгу.

По статистическим данным число пациентов, которые могут быть отнесены к первому классу, составляет около 3%. Низкие оценочные показатели по краткой шкале оценки психического статуса у пациентов с метастазами в головном мозгу (Mini Mental Status Examination – MMSE) свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе. Благоприятными прогностическими факторами являются: локализация первичной опухоли в молочной железе, интервал более 12 мес. между диагностикой первичной опухоли и появлением метастазов в мозгу, небольшое число мозговых метастазов и хороший эффект от стероидной терапии.

Опухоли тазовой и абдоминальной локализации часто метастазируют в заднюю черепную ямку. Пациенты с метастазами такой локализации имеют менее благоприятный прогноз: в этой группе больных выживаемость в течение года не превышает 25%. Средняя продолжительность жизни больных с множественными метастазами в мозгу, вне зависимости от характера первичной опухоли, составляет не более 2-6 мес.

Диагностика метастатического поражения головного мозга основывается, в первую очередь, на результатах интраскопических исследований (КТ и/или MPT). При этом MPT с внутривенным парамагнитным контрастированием рассматривается, как «золотой» диагностический стандарт. При сравнительной оценке указанных методов установлено, что метастатическое поражение, которое определяется при МРТ с контрастированием, при КТ головного мозга с контрастным усилением не выявляется в 31% случаев. Периферическое расположение в мозге, сферическая форма, кольцевидное усиление сигнала, наличие выраженного перифокального отека или округлая контрастируемая структура с центральным некрозом на МРТ, а также множественность очагов позволяют предположить метастатическое поражение головного мозга.

Дифференциальная диагностика мозговых метастазов проводится с первичными опухолями головного мозга и состояниями, не относящимися к неопластическим (абсцессы, инфекции, кровоизлияния). Уточнение диагноза возможно только после гистологического анализа удаленных тканей.

С целью борьбы с отеком головного мозга в большинстве случаев метастатического поражения показано назначение кортикостероидов.Препаратом выбора является дексаметазон, который обладает наименьшей минералокортикоидной активностью. Стандартная его доза составляет 16 мг/сутки. По стабилизации состояния пациента, либо по окончании специального лечения дозу препарата медленно снижают с последующей отменой.

Важнейшими факторами при выборе метода лечения являются локализация и хирургическая доступность метастаза. Расположение опухоли в функционально значимых зонах головного мозга связано с более высоким уровнем инвалидизации. Локализация опухоли в стволе мозга, таламусе и базальных ядрах определяет противопоказания к проведению хирургического вмешательства. Состояние первичной опухоли, т.е. распространенность онкологического процесса, также является значимым прогностическим фактором для больных с мозговыми метастазами. Хирургическое удаление метастазов с последующей лучевой терапией – предпочтительное сочетание методов лечения для пациентов в компенсированном клиническом состоянии с единичными метастатическими очагами в головном мозгу. Полное хирургическое удаление метастазов приводит к быстрому регрессу симптомов внутричерепной гипертензии, исчезновению судорожных припадков, уменьшению очагового неврологического дефицита и обеспечивает возможность снижения дозы стероидов у большинства больных.

При проведении комбинированного лечения (хирургическая резекция метастазов с последующей лучевой терапией) пациентам с высоким KPS и ограниченной экстракраниальной опухолью удается достичь меньшей частоты локальных рецидивов (20% против 52%) и более продолжительного периода неврологической ремиссии, чем при проведении лучевой монотерапии.

При наличии у больных множественных мозговых метастазов (более 3-х) хирургическое лечение не показано. Исключение могут составлять те случаи, когда имеются угрожающее жизни поражение, два очага, которые могут быть удалены из одного доступа, или необходимость верификации диагноза. Для остальных пациентов с множественными метастазами лечение в основном ограничено назначением стероидов и лучевой терапии.

Лечение больных с множественными метастазами следует начинать с оценки распространенности онкологического процесса. Пациенты с обширным экстракраниальным метастатическим поражением, у которых ожидаемая продолжительность жизни не превышает 3 мес., не подлежат хирургическому лечению. Множественные метастазы в мозгу наиболее часто встречаются у больных с меланомой и раком легкого. Во всех случаях следует решать вопрос о проведении послеоперационной лучевой терапии с целью уничтожения микрометастазов, обнаружить которые с помощью КТ или МРТ не представляется возможным.

В последние годы для лечения больных с мозговыми метастазами все чаще применяется стереотаксическая радиохирургия. Эта процедура обеспечивает доставку единичной высокой дозы облучения через стереотаксическое устройство к мишеням с максимальным диаметром 3-3,5 см. При этом значительно снижается риск повреждения окружающей нервной ткани. С помощью стереотаксической радиохирургии возможно лечение метастатических очагов, расположенных в недоступных для хирургического вмешательства зонах (подкорковые ядра, ствол мозга). Применение стереотаксической радиохирургии позволяет избежать оперативного вмешательства при одиночных мало- и бессимптомных метастазах небольших размеров (до 3 см) с отсутствием выраженного масс-эффекта.

Лучевая терапия является методом выбора для тех пациентов с единичными и множественными метастазами в головном мозгу, которые не подлежат хирургическому удалению или радиохирургическому лечению. Лучевая терапия показана при метастазах немелкоклеточного рака легкого и рака молочной железы, поскольку сами первичные опухоли являются радиочувствительными. С целью увеличения эффективности проводимой терапии используют препараты, повышающие чувствительность тканей к облучению (тексаферин гадолиния).

Чувствительность к химиотерапии является основным фактором, определяющим ответ мозговых метастазов на химиотерапевтические препараты. Установлено, что метастазы в мозгу обладают такой же чувствительностью к химиопрепаратам, как первичная опухоль. Доказано, что больший эффект от лечения отмечается у пациентов, которых ранее не лечили химиотерапевтически (с впервые выявленной онкологической патологией), а также снижение эффективности лечения при проведении повторных курсов химиотерапии. Ответ на химиотерапию мозговых метастазов наиболее химиочувствительных опухолей (мелкоклеточный рак легкого, герминативные опухоли, рак молочной железы) в среднем сопоставим по эффективности с лучевой терапией.

Гематоэнцефалический и гемато-опухолевый барьеры являются препятствием для проникновения химиопрепаратов к микрометастазам (менее 1 мм в диаметре), что потребовало разработки новых способов введения препаратов: разрушение гемато-энцефалического барьера гиперосмолярным маннитолом, воздействие на гемато-энцефалический барьер с помощью агонистов брадикинина, локальная химиотерапия.

Таблица 1.

Прогностические классы у пациентов с мозговыми метастазами

Таблица 2.

Средняя продолжительность жизни больных после хирургической

резекции мозговых метастазов опухолей различных

первичных локализаций (М.Wronski, E.Arbit, 1999)

Примечание: продолжительность жизни отсчитывалась со времени краниотомии.

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: