Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Повреждения периферических нервов





Диагностика повреждений периферических нервов не представляет особой сложности. Основной трудностью является установление характера повреждения – полного или неполного перерыва нервного ствола. Выяснение этого вопроса дает возможность правильного выбора способа лечения, в том числе и хирургического.

Диагноз травмы нервов, как и любого другого заболевания, устанавливается на основании анамнеза, жалоб больного, характерной клинической картины, неврологического статуса и данных инструментальных методов исследования. Тщательное собирание анамнеза и правильная оценка его данных играет важную роль в диагностике повреждений нервов. При составлении анамнеза необходимо знать временной фактор (давность поражения), механизм травмы, возможность наличия сопутствующих поражений, такие физические факторы, как сила и скорость травмирующего агента.

Осмотр больного начинают с оценки локального статуса (места повреждения), пальпации и перкуссии поврежденной конечности. Пальпация места повреждения, а также перкуссия могут вызывать болезненность при частичных повреждениях, а также при начавшейся регенерации. Болевой синдром при повреждении нервов конечностей — наблюдается почти у 70% больных. Характер и интенсивность болей разнообразны: стреляющие, тупые, распирающие, жгучие, острые и другие. Интенсивность болевого синдрома при травме классифицируют по оценочной шкале степеней:

0 – полное отсутствие болей в конечности;

1 – боли кратковременные, не требующие приема анальгетиков, цикл сна и дневной активности не нарушен;

2 – сильные боли в руке, мешающие повседневной активности, нарушающие сон, требующие приема анальгетиков;

3 – тяжелые боли, ограничивающие активность больного, нарушающие сон и требующие приема сильных анальгетиков;

4 – невыносимые боли, при которых любая двигательная активность невозможна, резкое нарушение сна, кратковременное или отсутствие действия анальгетиков, даже наркотических, отмечаются нарушения психики.

Клиника вегетативных нарушений состоит из нарушений потоотделения, кожной температуры, трофических изменений кожи, сосудодвигательных расстройств. Эти нарушения возникают вследствие повреждения постганглионарных, центробежных, безмякотных нервных волокон периферического отдела симпатической нервной системы. Распределение нарушений потоотделения уточняют колориметрическим йодно-крахмальным методом Минора и электрометрическими методами определения кожного сопротивления постоянному или переменному току. При полном перерыве нерва потоотделение в зоне иннервации нерва отсутствует, при неполном — снижено.

Трофические изменения обычно резче выражены при неполных перерывах нервов и выявляются в сравнительно поздние сроки. При повреждении нервов кожа кисти теряет свою эластичность, истончается, складки сглаживаются, становится блестящей, иногда синюшной, ногти становятся мутными, утолщенными, ломкими. При неполных перерывах нервов наблюдается гипертрихоз либо выпадение волос, мышцы конечностей уплотняются.

Через 2-3 недели после полного анатомического перерыва нерва температура кожи в зоне его иннервации снижается — «холодная фаза». Для измерения региональных показателей кожной температуры применяются полупроводниковые медицинские термометры. Разработана и химическая термография, основанная на свойстве жидких кристаллов реагировать на изменения температуры.

Полное нарушение проводимости нерва независимо от вида и формы повреждения характеризуется вялым параличом мышц, иннервируемых ветвями, отходящими от нерва дистальнее места повреждения. Паралич в первые недели и даже месяцы после травмы встречается не только при нейротмезисе, когда необходим шов нерва, но и при аксонотмезисе и нейропраксии, когда операция не показана. Исследование движений должно быть максимально полным с учетом сопутствующих движений из-за возможного сокращения группы мышц, выполняющих одну и ту же функцию, анатомических вариантов расположения нервов, различия в иннервации мышц несколькими нервами, степени амиотрофии, утомляемости реиннервационных мышц и объема движений в суставах. Активные сокращения мышц, даже едва заметные, указывают на сохранение непрерывности поврежденного нерва. Сократимость и силу мышц оценивают в баллах:

0 — вялый паралич — нет признаков сокращения мышцы;

1 — слабые сокра­щения мышц без движения в соответствующем суставе;

2 — отчетливое активное сокращение мышцы с движением в суставе при исключении тяжести конечности;

3 — движения в суставах с преодолением только тяжести конечности (полезная степень восстановления);

4 — полный объем движения в суставе с преодолением сопротивления, которое можно измерить динамометром;

5 — полный объем движения с преодолением сопротивления, эквивалентного здоровой симметричной мышце.

Поражение чувствительных волокон в зависимости от характера повреждения может сопровождаться как симптомами выпадения, так и признаками раздражения. Обычно наблюдаются парестезии, гиперестезия или чаще гипестезия в зоне соответствующих нервов. Оценка тактильной чувствительности проводится обычно с использованием трех тестов: клочком ваты, мягкой кисточкой, кусочком марли. При полном нарушении проводимости нерва отмечается выпадение всех видов чувствительности. Окончательная оценка состояния сенсорной сферы проводится по схеме:

0 — анестезия.

1 — неопределенные болевые ощущения.

2 — гиперпатия.

3 — гипестезия с уменьшением гиперпатии.

4 — гипестезия без гиперпатии.

5 — нормальная чувствительность.

В диагностике и оценке эффективности различных методов лечения при травматических поражениях периферических нервов большое распространение получили методы электромиографии и электронейромиографии, позволяющие характеризовать биоэлектрическую активность и вызванные потенциалы мышц и нервов, получаемые при стимуляции нервных стволов, а также определять скорость проведения импульса по моторным и чувствительным волокнам. При частичном повреждении нервных стволов отмечается снижение интенсивности электрогенеза заинтересованных групп мышц, признаки денервации мышц. Биоэлектрическое молчание указывает на полное нарушение проводимости нерва.

Важное значение в исследовании функции поврежденной конечности приобретает определение состояния ее кровообращения, сравнение его в симметричных участках. Для выяснения сохранности магистрального кровотока может использоваться осцилло- и реовазография в особенности до и после оперативного вмешательства, а также запись ультразвуковых доплеровских сигналов скорости кровотока и измерение давления в сосудах конечностей. По данным реовазографии можно судить о состоянии объемного кровотока.

Допплерография определяет линейную скорость и направление потока крови по сосудам, диаметр, состояние сосудистой стенки и просвета сосуда. Основными признаками окклюзирующего поражения являются уменьшение или исчезновение волны обратного кровотока, увеличение отношения ускорения к замедлению, преимущественно за счет удлинения фазы замедления, снижение индекса пульсации. При сочетанных повреждениях нервов и артерий с целью уточнения диагноза и планировании реконструктивных операций в некоторых случаях целесообразно проведение ангиографии.

В последние годы доказана значительная информативность тепловизионного исследования больных с последствиями травматических повреждений нервных стволов. При тепловидении регистрируется инфракрасное излучение, испускаемое человеческим телом. Интенсивность теплового потока, главным образом, определяется уровнем васкуляризации и интенсивностью метаболизма. Повреждение нервных стволов травматического происхождения проявляются синдромом вегето-сосудистого угнетения, характеризующегося побледнением, синюшностью или мраморностью кожи в зоне поражения нерва, снижением температуры и потоотделения, понижением инфракрасного свечения в автономных зонах иннервации, либо феноменом тепловизионной "ампутации".

Одними из важных критериев оценки нарушения функции поврежденного нервного волокна является состояние мышечного тонуса в пораженных конечностях, определяемые при помощи лазерного спекл-оптического исследования. Суть метода заключается в регистрации изменений спектра флуктуаций интенсивности спекл-поля, сформированного при отражении света от кожных покровов над сокращающейся мышцей. При травме нервов спекл-оптические показатели биомеханических параметров мышц при их максимальном произвольном сокращении практически не отличаются от показателей этих мышц в состоянии функционального покоя, что свидетельствует о грубом нарушении сократительных свойств мышечных волокон при повреждении иннервирующих их нервов. Данный метод позволяет с высокой точностью дать характеристику состоянию тонуса скелетных мышц в денервированной конечности, а также регистрировать минимальные изменения в течении де- или реиннервационного процесса.







Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.