Неврологические паранеопластические синдромы

Паранеопластические болезни или паранеопластические синдромы (ПС) – различные эндокринные, гематологические, офтальмологические, дерматологические, неврологические болезни, предшествующие раковым заболеваниям или проявляющиеся одновременно с ними. Паранеопластические неврологические синдромы (ПНПНС) – одна из актуальных проблем в неврологии и онкологии. Большой интерес к ним за последние десятилетия объясняется ростом онкологических заболеваний и поиском методов ранней диагностики. Генез ПНПНС и до настоящего времени окончательно не выяснен. Эти синдромы связаны не с интоксикацией или метастазами онкологического процесса, как предполагали ранее, а с возникающими сложными иммуннопатологическими реакциями. Диагностика основана на обнаружении антинейрональных антител. Различные виды рака вызывают образование свойственных им антител к различным структурам нервной системы. Наличие антител в ликворе или сыворотке крови больного служит подтверждением клинического диагноза ПНС и создает возможность для ранней диагностики опухолевого процесса как раз на том этапе, когда лечение может быть эффективным. Отрицательный результат в определении антител у больного с характерной симптоматикой ПНС не исключает неопластического процесса. Клинические проявления ПНПНС могут опережать образование антител. Единой общепризнанной классификации ПНПНС нет. Наибольшее распространение приобрела нижеследующая классификация (R.A. Henson, H. Urich): I) паранеопластические синдромы ЦНС: 1) лимбический энцефалит; 2) дегенерация фоторецепторов (зрительная дисфункция); 3) энцефаломиелит; 4) бульбарный энцефалит; 5) подострая мозжечковая атаксия; 6) опсоклонус (миоклонус); 7) stiff-man-синдром (синдром «жесткого человека»); 8) некротическая миелопатия (миелит); 9) подострая двигательная нейронопатия – АБС-синдром; II) паранеопластические ганглиорадикулиты, полиневропатии и мононевропатии: 1) сенсорная полиневропатия; 2) сенсомоторная полиневропатия; 3) ганглиорадикулит; 4) острая воспалительная полирадикулоневропатия; 5) хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия; 6) моторная полиневропатия; 7) прогрессирующая нейронопатия; 8) мононевропатия, поражение черепных нервов; III) мышечные паранеопластические синдромы: 1) дермато-полимиозит; 2) нейромиотония; 3) синдром Ламберта-Итона; 4) кахексическая миопатия; 5) эндокринная миопатия; 6)миастения гравис.

Среди множества ПНПНС наибольшую известность приобрели: паранеопластическая полиневропатия, подострая мозжечковая атаксия, синдром Ламберта-Итона, лимбический энцефалит, синдром ригидного человека, острая некротическая миелопатия и подострая двигательная нейронопатия.

Поражение корешков и периферических нервов опережает по частоте все другие неврологические ПНС. Это чаще проявляется невро- или полиневропатиями (сенсорными, сенсомоторными, моторными). Заболевание может начинаться постепенно с парестезий в дистальных отделах конечностей, чаще стоп. Затем возникают различные расстройства чувствительности по типу «носков», реже «перчаток». Рано выпадают ахилловы рефлексы, на более поздних этапах – и коленные. Наиболее ранимым среди периферических нервов является малоберцовый нерв, при инсулиномах чаще отмечаются мононевропатии с преимущественным поражением нервов верхних конечностей (лучевого, локтевого).

Синдром подострой мозжечковой атаксии среди ПНС занимает ведущее место, уступая по частоте лишь полиневропатиям, встречается чаще при бронхогенном раке легкого, но может быть при раке и другой локализации. В сыворотке крови этих больных обнаруживают антитела к клеткам Пуркинье. Может быть паранеопластический классический мозжечковый синдром с триадой Лучани (астения, атония, астазия) или мозжечковая атаксия Мари-Фуа-Алажуанина. При классическом мозжечковом ПНС у больного наблюдаются также нистагм, скандированная речь, интенционное дрожание, адиадохокинез, расстройство походки (походка «пьяного»). При синдроме Мари-Фуа-Алажуанина атаксия носит избирательный характер. При отсутствии нистагма, скандированной речи у больного грубо страдает походка и выполнение пяточно-коленной пробы.

Миастенический синдром Ламберта-Итона (МСЛИ) отличается от миастении гравис (МГ) нижеследующими признаками: 1) никогда не начинается с глазодвигательных нарушений; 2) характерен феномен «врабатывания» – увеличение мышечной силы при физической нагрузке и во второй половине дня; 3) рано угасают глубокие рефлексы, тогда как при МГ они сохраняются даже при кризе; 4) мышечная слабость часто сопровождается выраженными вегетативными нарушениями (ортостатическая гипотензия, усиленное потоотделение, саливация и др.); 5) слабая реакция на антихолинестеразные препараты при хорошей реакции на введение гуанидина; 6) типичные изменения при ЭНМГ, выражающиеся низкой исходной амплитудой М-ответа, с наличием декремента при высокочастотной стимуляции («феномен врабатывания»); ЭНМГ делает диагноз МСЛИ достоверным; 7) частое сочетание с полиневропатией.

В некоторых случаях ПНПНС проявляется острым лимбическим энцефалитом, который характеризуется нижеследующим: 1) паранеопластический процесс (бронхогенный рак легкого, молочной железы, яичников, другой локализации); 2) характерная триада – сочетание психопатологических феноменов, прогрессирующего когнитивного дефицита с развитием деменции и эпилептических припадков.

Синдром ригидного человека (СРЧ, stiff-man syndrome) – редкий синдром. Клинически он проявляется болезненными сокращениями мышц с их прогрессирующей ригидностью в области затылка, туловища и конечностей. В межприступный период двигательная активность больного сохранена. Разработаны диагностические критерии заболевания (D. Dumitry): 1) медленное прогрессирующее течение симптомов болезни; 2) расслабление мышц во время сна; 3) преобладание мышечного напряжения паравертебральных мышц; 4) «порывистый» ответ вслед за значительным мышечным спазмом; 5) снижение мышечного тонуса после сна, введения диазепама; 6) постоянная мышечная активность при игольчатой ЭМГ; 7) невозможность выяснения иной этиологии мышечного спазма; развивается на фоне злокачественных опухолей различной локализации (легких, средостения, молочной железы и т.д.); 8) отрицательный тест с анти-ДГК (декарбоксилаза глутаминовой кислоты) антителами. В настоящее время установлено, что причиной развития СРЧ является выработка аутоантител против некоторых синаптических антигенов, наиболее часто – против ДГК, которая катализирует синтез гамма-аминомасляной кислоты в нейронах. В результате этого повышается двигательная нейрональная активность спинного мозга. Возникновение синдрома связывают с ГАМК-ергическим торможением a-мотонейронов к ГАМК-ергическим нейронам типа Anti-128 KD. Чаще возникает у мужчин в возрасте 40-50 лет, но описан и у женщин с раком молочной железы. Длительность заболевания колеблется в большом диапазоне (от 4 месяцев до 15 лет). В 30% случаев СРЧ сочетается с другой аутоиммунной или паранеопластической патологией.

Острая (подострая) некротическая миелопатия развивается чаще в развернутой стадии онкологического процесса при гипернефроме, раке кишечника, предстательной железы, легкого, почки, лимфоме и раке другой локализации. Встречаются случаи острого спастического тетрапареза у больных с раком поджелудочной железы и инсулинзависимым сахарным диабетом. Может быть восходящая вялая параплегия с нарушением функции тазовых органов, с повышением белка в ликворе. Необходимо, прежде всего, исключить при этом эпидуральную компрессию спинного мозга, интрамедуллярный процесс, метастазы, лучевую миелопатию (уровень поражения не должен соответствовать уровню лучевой терапии).

Паранеопластическая подострая двигательная нейронопатия клинически похожа на амиотрофический боковой склероз, его полиомиелитический вариант. Характеризуется быстронарастающими, чаще вялыми парезами ног (страдает нижний мотонейрон), как правило, первоначально проксимальными параличами конечностей, с ранним угасанием глубоких рефлексов, с возможным парезом межреберных мышц и диафрагмы, с высоким риском летального исхода от остановки дыхания, с минимальными чувствительными расстройствами. В крови больных обнаруживаются антитела к двигательным нейронам передних рогов спинного мозга. В ликворе – повышение белка. У некоторых больных может быть эпизод самопроизвольного улучшения.

Таким образом, ПНПНС могут проявляться поражением как центральной, так и периферической нервной системы. В изолированном виде ПНПНС возникает лишь в дебюте заболевания. В развернутой стадии ракового процесса они, как правило, сочетаются. В одних случаях ПНПНС опережают на несколько лет раковое заболевание, в других развиваются одновременно с ним, у некоторых возникают в финале онкологического процесса, являясь непосредственной причиной смерти больного.

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: