|
Другие теоретические подходы, влияющие на работу психотерапевтических служб ВеликобританииНачиная с 1950-х гг. в адрес системы оказания услуг в сфере детской психотерапии стали раздаваться критические замечания (см. Lane, 1990), однако особенно острой критике подвергся психолого-педагогический подход. Психолого-педагогическая клиника является базой для работы психолого-педагогической службы и представляет собой чрезвычайно затратное и неэффективно работающее учреждение... Ее клиническая ориентация служит объяснением недостаточного внимания, которое уделяется школе, учителю, классу. (Tizard, 1973) Сходные проблемы возникли в США, а неудовлетворенность работой клинических служб способствовала развитию новых направлений в сфере оказания психотерапевтических услуг (см. Apter, 1982; Apter & Goldstein, 1986; Kazdin, 1988). Психотерапевтические службы по-разному отреагировали на критические замечания в свой адрес. Иногда попросту отрицая их справедливость, иногда прислушиваясь к ним, психотерапевты внедряли в свою работу новые идеи. Таким образом, недовольство существующим положением дел способствовало появлению в сфере детской психотерапии новаций и расширило ее возможности. Реагируя на изменившиеся потребности, в 1980-е гг. детские психотерапевты-психоаналитики все чаще стали выходить за пределы своей «безопасной зоны» — клиники (Daws, 1989; Judd, 1989) и работать во все более и более разнообразных контекстах. Первыми в детской психотерапевтической службе стали применяться индивидуальная психоаналитическая терапия и другие психодинамические варианты терапии, которые вплоть до настоящего времени сохраняют свою актуальность (Wilson & Hersov, 1985). Психоаналитический подход с акцентом на внутренних бессознательных конфликтах использовался не только детскими психотерапевтами, но и представителями других профессий. Кроме того, на базе теоретических разработок в психотерапии взрослых возникли новые движения. Клиент-центрированный подход Карла Роджерса с его акцентом на Я-концепции в вопросах межличностного взаимодей-ствиия дал начало недирективной игровой психотерапии и консультированию (counseling) (Axline, 1947). Однако по большей части игровая психотерапия проводилась исключительно в условиях клиники, поэтому также стала мишенью для критики. Впоследствии появились новые формы игровой психотерапии. Особый интерес представляют подходы, разработанные в Ноттингеме, которые будут подробно описаны Элизабет Ньюсон в главе 4. Чем больше критиковалась система оказания психотерапевтических услуг, тем острее вставал вопрос об эффективности терапевтического воздействия. К сожалению, взаимосвязанность этих двух процессов привела к тому, что дискуссия постепенно переросла в спор между представителями психоаналитической и бихевиористской школ. Вместо тщательного исследования эффективности того или иного воздействия вокруг клиента развернулась настоящая «война оценок». Серьезно вопрос об эффективности терапевтического воздействия был поставлен лишь в конце 1950-х гг., когда возникли обоснованные сомнения в целесообразности использования психотерапии для коррекции психологических и поведенческих проблем у детей (Levitt, 1957; 1963). Бихевиоральные подходы начали набирать силу в 1960-х гг., когда психологи при работе с детьми, в том числе с детьми-инвалидами, проблемы которых не решались методами вербальной терапии, стали прибегать к вмешательствам, основанным на теории научения, в частности, на оперантных принципах (Rachman, 1962; Yule, 1984). Исходя из традиций проведения научных исследований, психотерапевты уделяли особое внимание демонстрации связи между использованием той или иной техники и достигнутыми изменениями. Первые бихевиористы использовали экспериментально-психологические модели, основанные на классическом и опе-рантном обусловливании. Особое внимание уделялось взаимодействию индивида с окружающей средой. Бихевиористы и думать забыли о «внутреннем мире» ребенка. Подобный подход был неприемлем для психотерапевтов, работающих в других направлениях, особенно для психоаналитиков. Бихевиористы же предпочитали игнорировать замечания критиков. Аргументы на языке «стимул-реакция» звучали убедительно только для самих сторонников бихевиоризма. Первые громкие успехи сменились неудачами и не послужили толчком к широкому применению этого подхода. Однако некоторые из его идей, например, свободное обращение с вербальными средствами коммуникации и учет воздействия на человека меняющихся обстоятельств, стали впоследствии очень популярны. Многие варианты психотерапии, основанные на идеях бихевиоризма, получили всеобщее признание, в частности, все виды вмешательства с привлечением родителей. Этому способствовал интерес психологов-бихевиористов к проблемам, берущим начало в сфере межличностных отношений, и готовность, если не сказать предпочтение, работать в той среде, где эти проблемы возникли (см. Lane, 1990). Развитие поведенческих подходов описано в работе Миллера и Вердена (Miller & Burden, 1992). В главе 6 Блэгг рассматривает использование поведенческой терапии в работе со школьной фобией. Последние теоретические достижения в сфере психотерапии касались когнитивных и когнитивно-поведенческих видов вмешательства, целью которых является изменение у клиента отношения к тревожащей его проблеме. В сфере детской психотерапии в зависимости от существа проблемы используются три варианта терапевтического воздействия: социально-когнитивная психотерапия, сфокусированная на решении проблем (Pellegrini, 1985), когнитивно-поведенческая терапия, сфокусированная на самообучении и самоконтроле импульсивности (Kendall, 1984) и терапия, направленная на работу с депрессивными состояниями (Kazdin, 1990). Четвертый из основных подходов, семейная психотерапия, предполагает перенесение акцента с патологии ребенка на па- тологию семьи в целом, которая становится коллективным «пациентом». Первые семейные психотерапевты, как правило, имели базовую подготовку в области психоанализа и комбинировали свои знания, используя принципы теории систем (Barker, 1986; Dare, 1990). Лишь недавно поведенческий и когнитивный подходы объединились с системными. В настоящее время психологический и семейный подходы считаются ведущими при психотерапевтическом воздействии на детей (Rutter, 1985). В 1980-х гг. широкую популярность приобрели экологический и макросистемный подходы (ecological & broad system thinking) (Apter, 1982; Topping, 1983). Взгляд на семейную систему с позиций общесистемного подхода привел к появлению программ, нацеленных на комплексную модификацию всего окружения. Системный подход применительно к работе в школах рассматривают Миллер и Бёрден (Miller & Burden, 1992). Существует множество вариантов психотерапевтических вмешательств. Практикующие психотерапевты, в зависимости от своей теоретической подготовки, одну и ту же проблему могут решать по-разному, отсюда и различия в целях вмешательства, мишенях и ключевых факторах психотерапии. Главные отличия прослеживаются на уровне взаимодействия внутри пары психотерапевт-клиент, в применяемых техниках, продолжительности психотерапии, выборе ее формата (индивидуальный или групповой, например, семейный), а также в условиях, в которых проводятся сеансы психотерапии. Например, сторонники психодинамической психотерапии и недирективного консультирования единодушны в том, что взаимодействие между психотерапевтом и клиентом является центральным аспектом терапевтического процесса. Напротив, в поведенческом и когнитивном подходах это взаимодействие считается необходимым, но недостаточным, а ключевая роль отводится специфическим стратегиям и техникам, на которые и делается основной акцент. Сторонники экологического направления полагают, что отношения между психотерапевтом и клиентом отражают лишь один из аспектов комплексного подхода, который подразумевает модификацию окружения (environmental modification). За время, прошедшее с середины 1960-х гг., произошел рящ концептуальных и технических изменений, в частности касаю-И щихся поведенческой (Yule, 1984; Ollendick, 1986) и семейной| психотерапии (Speed, 1984; Barker, 1986). Кроме того, заметно; расширилась сфера деятельности детских психотерапевтов.' I Несмотря на сохраняющиеся различия между теоретическими школами, многие клинические подходы в настоящее время имеют сходные терапевтические стратегии и тактики (Rutter, 1985). Речь идет, в частности, о краткосрочной психотерапии с использованием специфических техник достижения изменений, более четкой постановке задач с акцентом на наблюдаемом поведении (overt behaviour), а также, в большей степени, на событиях настоящего, чем прошлого. Сегодня имеются веские доказательства более высокой эффективности таких подходов по сравнению с долгосрочной психотерапией без четко сформулированных целей и задач. К стационарному лечению теперь прибегают гораздо реже, проводят тщательный отбор пациентов, по возможности стараясь привлечь к терапии членов семьи (Topping, 1983; Hersov & Bentovim, 1985). Появление нового подхода в психотерапии неразрывно связано с изменением взглядов на сущность психологического расстройства (Rutter, 1982). Если раньше психоаналитики считали расстройство нарушением внутрипсихических личностных процессов, а бихевиористы — не более чем устойчивой ответной реакцией на стимул, то в настоящее время к ребенку относятся как к сложному активному, мыслящему и развивающемуся существу, живущему в социальном мире. Наличие вокруг ребенка целой сети социальных институтов, в том числе семьи, нашло отражение в развитии таких форм психотерапии, как семейная психотерапия, тренинги для родителей и вмешательства, направленные на работу со школьной средой. Такие важные аспекты как привязанность многих детских проблем к специфической ситуации, а также вопросы генерализации и поддержания терапевтических изменений способствовали расширению интервенций, направленных на школьную и домашнюю среду, вызвали интерес к семье и образу жизни ребенка как факторам, влияющим на эффективность вмешательства (Wahler, 1980). Сравнительно недавно возник интерес к изучению социальных контактов ребенка, и неудовлетворительные отношения со сверстниками стали считаться показанием к психотерапевтическому вмешательству (Frosh & Callias, 1980; Spence, 1989). Отношение к ребенку как к активному, мыслящему существу дало толчок появлению теорий развития и когнитивных форм психотерапии (Rutter, 1982; 1985). Теория развития базируется на изучении поведения ребенка и не является адаптированным вариантом психотерапии для взрослых. Психодинамическая терапия основана на знании процессов развития индивида, в то же время поведенческие подходы больше ориентируются на методы достижения терапевтических изменений. Со временем этапы развития стали учитываться и при проведении некоторых поведенческих вмешательств (Lane, 1974; 1990; Yule, 1990; Herbert, 1991). В главе 3 представлен пример проведения психотерапии с опорой на теорию развития. Несмотря на известное сходство большинства психотерапевтических направлений, базовая подготовка психотерапевта имеет решающее значение в выборе того или иного подхода (Rutter & Hersov, 1985). Помимо явных различий в навыках и установках самих психотерапевтов, оценка эффективности используемых ими терапевтических подходов проводится неодинаково. Таким образом, очень трудно судить о действенности тех мероприятий, которые предпринимаются с намерением достичь позитивных изменений и помочь страдающему ребенку и его семье (Rutter, 1985; Kazdin, 1987; 1988). Этот частный вопрос на самом деле имеет множество аспектов — социальных, этических, практических и материальных, — которые присущи клинической практике в целом. Прежде чем предпринимать исследование эффективности того или иного подхода, следует принять предварительное решение о том, какие практические рекомендации могут из этого следовать. Тесная взаимосвязь профессиональной принадлежности с приверженностью к той или иной теоретической школе создает дополнительные трудности при планировании исследования, посвященного эффективности психотерапевтических интервенций. Все эти вопросы будут обсуждаться в главе 2. Наконец, следует отметить, что психологические проблемы не всегда подлежат решению исключительно психологическими методами. В некоторых случаях, например при гиперактивности (Taylor, 1986b), помогают медико-биологические мероприятия, такие как медикаментозная терапия (Taylor, 1988) или специальные диеты. Иногда подходящим видом вмешательства при делинквентном поведении или физической (умственной) неполноценности ребенка является помещение его в клинику, обычно для обеспечения опекунского ухода наряду с терапией средой (milieu therapy) и другими видами терапии. Разнообразные виды терапевтического воздействия в условиях закрытого учреждения описаны в главе 9 (а также см. Jones, 1992). Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем... ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот... Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|