Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Множественные и комплексные вмешательства





Обзор начинается с описания широко известного проекта, который принято считать образцом комплексного подхода. Ис­следований такого рода известно мало.

Крупное и наиболее представительное исследование было предпринято коллективом специалистов (Kolvin et al., 1981) для сравнения эффективности различных видов вмешатель­ства в двух группах школьников с проблемным поведением. С использованием различного психодиагностического инст­рументария были обследованы около 4300 учеников в двенад­цати школах для выявления невротических проявлений, анти­социальных тенденций, академической неуспеваемости и/или плохих отношений со сверстниками. В группу риска по пси­хическим расстройствам и расстройствам, связанным с усвое­нием учебных навыков попали, 270 младших школьников (7-8 лет) и 322 подростка (11-12 лет), которые были охарак­теризованы как определенно «дезадаптированные». Методом случайного распределения эти учащиеся были приписаны к одной из четырех групп: в трех группах применялись различ­ного рода вмешательства и одна группа была контрольная. Рав­ное число детей в каждой из школ получили тот или иной вид психотерапевтического вмешательства. Использовались мето­ды поведенческой и психодинамической психотерапии, кото­рые предполагали прямой и непрямой контакт психотерапевта с детьми. Терапевты имели различную базовую подготовку. Все виды вмешательства были краткосрочными, продолжи­тельностью около десяти недель. В рамках психодинамиче­ского вмешательства с младшими школьниками проводилась недирективная игровая психотерапия в роджеровских груп­пах, а со старшими — недирективная групповая психотерапия в форме дискуссий. Второй вид вмешательства для младших и старших школьников был разным. Младшие дети занима­лись в воспитательной группе (nurture group) под руковод-


ством специально обученных педагогов-ассистентов (teacher-aides), которые обеспечивали здоровое взаимодействие типа мать-ребенок, проявляли по отношению к детям теплоту, ин­терес и принятие, а при необходимости, и твердость. Для обу­чения детей новым навыкам и стратегиям преодоления проблем (overcome problem behaviour) использовались поведенческие принципы научения. При работе со старшими школьниками педагоги применяли поведенческие стратегии, направленные на решение конкретных школьных проблем. Третий вид вме­шательства включал консультирование для родителей и учи­телей. Специально обученные социальные работники обсуж­дали с учителями стратегии работы с конкретными детьми и обеспечивали краткосрочную адресную помощь тем семьям, которые, помимо проблем с ребенком, испытывали социальные и финансовые трудности. Повторная оценка состояния детей была осуществлена клиницистами, которые не были инфор­мированы о характере проведенного в каждом конкретном слу­чае вмешательства или принадлежности ребенка к контроль­ной группе непосредственно после завершения терапии, а за­тем спустя восемнадцать месяцев (т. е. через три года после начала исследования).

Результаты были значительными. Как показали результа­ты психодиагностики, проводить психотерапию в условиях школы имеет смысл: практически любое вмешательство было эффективнее невмешательства. Однако действенность различ­ных видов вмешательства, в том числе после проведения пси­хотерапии, была неодинаковой, если судить по результатам оценивания с использованием различного психодиагностиче­ского инструментария. В целом более эффективными для де­тей с эмоциональными и поведенческими проблемами оказа­лись прямые вмешательства (воспитательная работа и игровая терапия для младших школьников; групповая психотерапия и модификация поведения со старшими детьми), однако они не оказали никакого влияния на быстроту приобретения новых навыков. Динамика терапевтических изменений была различ­ной: некоторые результаты терапии проявились практически сразу, но со временем сошли на нет; отдельные различия между группами стали заметны только в процессе проспективного


наблюдения; наконец, по результатам психодиагностики, для некоторых видов вмешательства заметное улучшение удалось выявить только спустя восемнадцать месяцев после терапии. В ходе исследования изучалось влияние на исход психотера­пии особенностей конкретного ребенка, его половой при­надлежности, характера проблем (невротических расстройств или антисоциального поведения). Кроме того, оценивалась роль некоторых личностных особенностей психотерапевтов. Это прекрасно спланированное комплексное исследование выяви­ло сложность такой процедуры, как интерпретации получен­ных результатов. Благодаря хорошей методологической про­работке данного проекта стали очевидными вопросы, требую­щие дальнейшего изучения.

Еще одно интересное, но гораздо менее масштабное иссле­дование, проведенное на базе школ, было посвящено лишь од­ной, достаточно узкой проблеме — совершенствованию навы­ков чтения. При наличии контрольной группы проводилось сопоставление действенности экспериментального вмешатель­ства с результативностью традиционных дополнительных за­нятий в школе (Tizard et al., 1982). Методом случайного рас­пределения дети были поделены на три группы: в первой груп­пе родителям предложили ежедневно слушать, как ребенок читает книги, которые ему каждый день выдают в школе; со второй группой детей проводились внеплановые занятия чте­нием в школе, а третья группа не получала никакой дополни­тельной помощи. Наибольших успехов добились те дети, ро­дители которых ежедневно слушали, как их ребенок читает. Скорость чтения детей в этой группе соответствовала возраст­ным нормативам. Хотя в исследовании не уделялось специ­ального внимания изучению особенностей конкретных детей и поведения их родителей, стало ясно, что такое простое ме­роприятие может принести несомненную пользу при обуче­нии навыкам чтения.

К сожалению, в большинстве исследований предметом изу­чения становится лишь один подход, как правило, традицион­ный, и круг таких подходов довольно узок (Topping, 1983). Судя по тому, что в условиях школьной работы учителя ши­роко используют принципы поведенческой терапии, этот под-


ход пользуется популярностью (Whedall, 1987). Целью про­екта «Взаимодействие учитель—ребенок» (Berger et al., 1987) было обучить педагогов применению поведенческого подхода при работе с проблемными детьми в классе. Проводился курс вмешательства (обучение специальным навыкам) в сочетании с обучением применению этих навыков в работе с учащимися. Двадцать учителей-добровольцев методом случайного распре­деления были поделены на две группы: одна группа сразу же прошла курс обучения, а другая (контрольная) в течение од­ной четверти находилась на листе ожидания, и только затем прошла подготовку.

Эффективность вмешательства оценивалась прямым на­блюдением за учителями и их взаимодействием как с трудными детьми, так и учениками того же класса из случайной выбор­ки, отмечалась реакция учителей на поведение детей, и анали­зировались отчеты педагогов о проведенной индивидуальной работе. Учителя с большим энтузиазмом восприняли данный проект и провели несколько удачных индивидуальных вмеша­тельств. Однако наблюдение и сопоставление полученных данных с результатами, отмечаемыми в контрольной группе (педагоги, не прошедшие дополнительного обучения), пока­зало невысокую эффективность специального обучения. В пер­вой группе проявился эффект отсрочки (sleeper effect), кото­рый заключался в прогрессировании поведенческих измене­ний через некоторое время после завершения курса обучения. Проект выявил ряд методологических и других вопросов, ко­торые требуют дальнейшего изучения.

Детские психотерапевты сталкиваются с большими труд­ностями при разработке и планировании исследований в об­ласти оценки эффективности (или неэффективности) вмеша­тельства и при выборе адекватных способов такой оценки. Вопрос о сравнительной эффективности разного рода вмеша­тельств традиционно порождает бурные дискуссии между спе­циалистами. В настоящее время ни у кого не вызывает сомне­ний важность оценки эффективности вмешательства, поэтому появляется все больше и больше таких исследований. Опуб­ликованы результаты исследования эффективности психо­аналитической терапии тридцати детей, которые были усынов-


лены или взяты на воспитание (Lush et al., 1991). Психотера­певтические сессии проводились один раз в неделю, общая продолжительность психотерапии составила от 9 месяцев до 1 года. Часто психотерапия прерывалась, причем, по мнению психотерапевта, в самый неподходящий момент и по причи­нам, не имеющим никакого отношения к проблеме клиента. Период проспективного наблюдения за детьми, прошедшими курс психотерапии, составил 2 года. Оценивая по 5-балльной шкале состояние учащихся, внешний эксперт-психотерапевт отметил, что 25 детей показали некоторое улучшение в пери­од проспективного наблюдения, а большинство детей достиг­ли значительного улучшения. Важность этого исследования состоит в том, что при общении с детьми во время психотера­певтических сессий обнаружились значительные трудности, и даже высказывались сомнения в целесообразности проведе­ния такого рода психотерапии с детьми.

Некоторые сравнительные исследования эффективности вмешательства выходят за рамки одного теоретического под­хода, тогда удается сопоставить различные стратегии обуче­ния детей со специфическими потребностями. Так, дети с аутиз­мом гораздо успешнее учатся в тех школах, где четко регла­ментируются правила поведения и обучения (по сравнению со школами, где практикуется менее структурированный пси­хотерапевтический подход) (Bartak & Rutter, 1973; Bartak, 1978). Несмотря на отсутствие контрольной группы, исследо­вателям удалось показать сравнительную эффективность тех или иных условий обучения и поставить вопросы, требующие дальнейшего изучения.

Еще одной трудной, но важной задачей является оценка эф­фективности деятельности специальных служб, функциони­рующих в рамках системы обучения детей с серьезными нару­шениями школьного поведения. Работа Айлингтонского пси­холого-педагогического центра (Islington Education Guidance Centre) (Lane, 1975) освещает ряд вопросов, связанных с оцен­кой комплексного подхода к вмешательству, направленному на работу с этой крайне малочисленной, но хорошо заметной на общем фоне группой детей, от которых стонут учителя и


против которых неэффективны обычные меры воздействия (Lane, 1978; 1990). Эта группа выделяется на основании двух критериев: во-первых, проблемное поведение в школе продол­жается не менее двух лет, и, во-вторых, специальное вмеша­тельство продолжительностью не менее года не дает результа­тов. Тщательное изучение протоколов исследования позволи­ло сделать вывод о том, что такие учащиеся имеют не больше проблем, чем обычные «трудные» дети. Особенностями уча­щихся с проблемным школьным поведением являются более высокие показатели непослушания и враждебности по Брис­тольскому руководству по социальной адаптации (Bristol Social Adjustment Guide), а также то, что им довелось испытать в жизни многочисленные стрессовые ситуации. С такими уча­щимися предварительно, при одновременном участии всех ра­ботавших с ними специалистов, велись переговоры о необхо­димости изменить поведение (negotiated change). Ребенок имел право знакомиться с медицинской документацией. Для каж­дого из участников проработка школьных проблем начиналась с их определения. Затем анализировались причины сохранно­сти проблемы и предлагались стратегии изменения ситуации. Как правило, применялись комплексные стратегии, специфи­ческие цели и техники которых были заимствованы из различ­ных теоретических подходов. Наиболее широко использова­лись когнитивно-поведенческие подходы.

Программы вмешательства с заключением контракта осу­ществлялись непосредственно в классе и лишь изредка во вре­мя специальных сессий в психолого-педагогическом центре, когда требовалось обучить ребенка определенным навыкам, допустим, умению справляться с гневом. Необходимость срав­нительной оценки эффективности вмешательств заставила ис­следователей с особым вниманием отнестись к разработке адекватных показателей достигнутого успеха, а также к под­бору подходящих групп сравнения и контроля. Несмотря на вышеперечисленные трудности, получены бесспорные дока­зательства эффективности данной стратегии вмешательства. Во-первых, в 95 % случаев персонал школы отметил значи­тельное улучшение поведения детей. Во-вторых, детей из груп-


пы вмешательства в 2,5 раза реже пришлось направлять в спе­циальные службы психологической поддержки (25 % по срав­нению с 66 % в группе с обычной стратегией работы с трудны­ми детьми). В-третьих, проспективное изучение последствий вмешательства на протяжении десяти последующих лет пока­зало гораздо более низкую частоту фиксации правонарушений у детей из группы вмешательства по сравнению с детьми из групп, в которых проводились другие программы. Наконец, чтобы понять составляющие успеха психотерапии, проведено сравнение историй болезни пятидесяти детей, у которых был отмечен хороший результат, с пятьюдесятью другими, имев­шими в терминах Бристольского руководства по социальной адаптации (BSAG) сходные проблемы, но не достигшими за­метных улучшений. С помощью факторного анализа выявлен стереотип поведения детей, позволявший прогнозировать по­явление проблемного поведения в дальнейшем, а также те со­бытия, при которых это поведение проявляется. Таким обра­зом, трудно переоценить роль педагогов, специалистов-психо­логов и психотерапевтов как фасилитаторов, благодаря которым в ходе терапевтического вмешательства в условиях школы были достигнуты позитивные перемены, а дети приоб­рели полезный опыт.

Появились многочисленные публикации, посвященные про­ектам, которые реализуются в различных терапевтических ус­ловиях, в частности при работе с детьми, имеющими поведен­ческие проблемы. Одно из явлений, привлекающих повышен­ное внимание специалистов, — это школьные прогулы, хотя публикации на эту тему крайне малочисленны и в основном носят описательный характер (Hersov & Berg, 1980; Berg, 1985; Burke & Silverman, 1987). Так, изучалась работа школьного психолога, который с помощью поведенческого вмешатель­ства и координации усилий ребенка, семьи и школы помог справиться с проблемой пропуска уроков (school refusal) мно­гим детям, проживавшим на определенной территории (Blagg, 1977; Blagg & Yule, 1984). Хотя в данном случае не было воз­можности оценить результативность этого подхода (например, методом случайного распределения выделить две группы, под-


лежащие тому или иному виду вмешательства). Сравнение уровня посещаемости с аналогичным показателем у детей, про­живавших на соседних территориях и по причине пропусков уроков помещенных в стационар или переведенных на домаш­нее обучение, показало гораздо более высокую эффективность поведенческого подхода: практически все дети из эксперимен­тальной группы спустя год продолжали посещать школу.

Другой проект был посвящен работе городской админист­рации с прогульщиками. Методом случайного распределения выделили две группы детей, прогуливающих уроки: одним дали отсрочку, а других опустили под «приказ о надзоре» (Berg et al., 1978). Процедура отсрочки оказалась более эффективной. Нескольких таких процедур продолжительностью от 2 до 4 не­дель оказывалось достаточно для того, чтобы ребенок вновь начинал посещать школу. Конечно, имели значение и особен­ности самих детей; хорошо откликнулись на процедуру от­срочки те, кто не имел выраженных психических расстройств (Berg, 1985).

Исследования, о которых шла речь выше, показали, что все большее внимание теперь уделяется тому контексту, в кото­ром существует проблема. Частым результатом вмешательства становятся изменения, касающиеся всей системы, а не только отдельных индивидов.

В настоящее время в семейной психотерапии все чаще не просто учитывают особенности семейной системы, а привле­кают родителей в качестве партнеров психотерапевта.

Несколько исследований посвящены опосредованной ра­боте с детьми через их родителей. В центре внимания были раз­нообразные и широко распространенные проблемы, такие как детское непослушание и расстройства поведения (Herbert & Iwaniec, 1981), проблемное поведение детей (Scott & Stradling, 1987), умышленное причинение вреда своим детям (Smith & Rachman, 1984; Nichol et al., 1988), проблемное поведение де­тей, страдающих аутизмом, и их воспитание (Howlin & Rutter, 1987), и проблемы умственно-неполноценных детей (Callias & Carr, 1975; Callias, 1987), а также специфические проблемы, например, расстройства сна у маленьких детей (Clements &


Hand, 1985; Richman et al., 1985; Scott & Richards, 1990), по­мощь ребенку со стороны родителей по преодолению трудно­стей в учебе (Widlake, 1992). Все эти исследования прекрасно иллюстрируют использование различных стратегий вмеша­тельства в различных ситуациях.

Один из проектов был посвящен изучению эффективности индивидуального поведенческого тренинга на дому для роди­телей из группы риска, страдающих разного рода злоупотреб­лениями и жестоко обращающихся со своим ребенком из груп­пы (Smith & Rachman, 1984). Обычное вмешательство со сто­роны социального работника было дополнено специальной психотерапией. Исследователи сравнили семьи, с которыми они работали, с другими семьями, имеющими сходные пробле­мы, но с которыми проводилось обычное в таких случаях вме­шательство (контрольная группа). Было трудно работать с мнительными и хаотичными людьми, которые хотя и нужда­лись в помощи, но часто не имели элементарных навыков со­циального сотрудничества. Получены противоречивые ре­зультаты относительно эффективности работы с проблемными родителями в обеих группах. Кроме того, были сформулирова­ны этические и методологические проблемы организации и про­ведения сравнительного исследования в случаях, когда жизнь и здоровье детей находятся под угрозой (Smith et al., 1984; Dunn Smith, 1989).

Изучение сравнительной эффективности разных видов вме­шательства на дому при работе с аутистичными детьми вклю­чало комбинированное применение поведенческого и консуль­тационного подходов. Стратегии вмешательства разрабатыва­лись индивидуально для каждой из 16 матерей, чьи сыновья страдали аутизмом и имели при этом достаточно высокий уро­вень интеллекта (IQ более 60). Главное внимание уделялось рекомендациям по снижению выраженности поведенческих проблем и ускорению речевого и общего развития. Кроме того, семьям была оказана поддержка в самых разных сферах жиз­недеятельности (Howlin & Rutter, 1987). На протяжении во­семнадцати месяцев с каждой семьей на дому работал один и тот же психотерапевт. Он посещал семью не реже раза в неде­лю в первом полугодии, а продолжительность визитов состав-


ляла 2-3 часа; в следующие полгода число визитов сократилось до 2-3 в месяц, и далее, в последние полгода, психотерапевт по­сещал семью один раз в месяц. Параллельно оценивалась эф­фективность индивидуальных вмешательств и проводилось сравнение этой группы с контрольной, в которую вошли семьи со сходными проблемами и менее интенсивной терапией. Крите­риями оценки являлись показатели развития ребенка и удов­летворенность родителей проведенным вмешательством. Все индивидуальные программы достигли своих целей. Сравнение групп продемонстрировало преимущество интенсивного вме­шательства: в этой группе навязчивые действия и ритуалы встречались реже, выросли и показатели социальной актив­ности (social responsiveness). Речь детей в этой группе заметно улучшилась, хотя двое мальчиков страдали мутизмом. Речь всех остальных была более осмысленна и социальна. К сожа­лению, не было получено подтверждений ускорения общего развития, и годы спустя мальчики из обеих групп имели сход­ный статус. Несмотря на дополнительные обязанности, роди­тели в группе интенсивного вмешательства были удовлетво­рены контактами с психотерапевтической службой.

Поведенческие подходы сыграли заметную роль в поддерж­ке семей с умственно неполноценными детьми, помогли уско­рить их развитие и уменьшить выраженность проблем (Callias & Сагг, 1975; Callias, 1987). В основном рассматривались еди­ничные случаи такого рода вмешательств. Была предпринята попытка оценить эффективность группового тренинга для ро­дителей в сравнении с показателями семей, которые еще толь­ко стояли на листе ожидания и которые служили, таким обра­зом, контрольной группой (см. Callias, 1987). Большинство родителей с воодушевлением отнеслись к участию в этом про­екте, и многие добились значительных успехов.

Интересное ретроспективное исследование было предпри­нято для оценки эффективности служб психологической под­держки. Изучению подлежали все случаи поведенческого вме­шательства, проведенные родителями по совету психологов — представителей местной службы психологической поддерж­ки населения (Callias & Сагг, 1975). Несмотря на некоторые ограничения, связанные с ретроспективным характером иссле-


дования, были получены интересные результаты, касающие­ся диапазона проблем, вызывающих беспокойство членов се­мьи и степени достижения желаемого результата. Удалось вы­явить особенности самого ребенка и его семьи, связанные с успехом вмешательства, а также поставить ряд вопросов, ко­торые подлежат более системному изучению в ходе проспек­тивного исследования.

Широкое распространение тренингов для родителей и при­влечение их к психотерапии детей в качестве партнеров пси­хотерапевта вызвало необходимость проведения соответству­ющих исследований. Хотя семейная психотерапия также стала очень популярна, посвященных ей системных исследований пока мало. Была проведена оценка эффективности краткос­рочного вмешательства для восстановления функционирова­ния семей, в которых недавно умер один из родителей. Для этого семьи методом случайного распределения были разде­лены на две группы: в первой планировалось провести шесть психотерапевтических сессий в период от 3 до 5 месяцев со дня смерти родителя, вторая группа была контрольной (Black & Urbanowitz, 1987). Сессии проводились в присутствии всех членов семьи на дому с целью вызвать у них совместное чув­ство скорби и помочь детям более адекватно воспринять утра­ту. Из 45 семей, которым было предложено психотерапевти­ческое вмешательство, в первом интервью приняли участие 33 семьи, но только 22 из них прошли полный курс вмеша­тельства. На протяжении первого года наблюдения проводи­лось сравнение состояния этих семей с 24-34 семьями из конт­рольной группы. Кроме того, такое же сравнение провели два года спустя, когда численность контрольной группы сократи­лась до 18 семей. Семьи из группы вмешательства и на протя­жении ближайшего года, и два года спустя функционировали гораздо успешнее, хотя со временем различия между экспери­ментальной и контрольной группами перестали быть замет­ны. Это объясняется не только спонтанным улучшением пси­хологического состояния участников контрольной группы, но также и тем, что семьи с максимально нарушенными функци­ями жизнедеятельности к концу второго года наблюдения вы­пали из поля зрения исследователей.


Эффективность семейной психотерапии в отношении нерв­ной анорексии и булимии изучалась последовательно на сплош­ной выборке из 80 случаев таких расстройств у подростков и молодых людей. После лечения в специализированном отде­лении клиники и нормализации веса пациенты методом слу­чайного распределения были разбиты на две группы. В первой проводилась семейная психотерапия, а во второй поддержи­вающая индивидуальная психотерапия. Группы были страти­фицированы по возрасту и продолжительности расстройства (Russell et al., 1987; Dare et al., 1990). Семейная психотерапия оказалась гораздо более эффективной для младших подрост­ков с небольшой продолжительностью заболевания. Старшие подростки и лица с хроническими формами заболевания до­стигли меньших успехов. Сложилось впечатление, что инди­видуальная психотерапия дала больший эффект, чем семей­ная, у лиц старшего возраста.

Обзор литературы показывает основные направления пра­ктической работы и позволяет судить о ее эффективности. Противоречивость полученных результатов свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к выбору вмеша­тельства.







ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.