|
Множественные и комплексные вмешательстваОбзор начинается с описания широко известного проекта, который принято считать образцом комплексного подхода. Исследований такого рода известно мало. Крупное и наиболее представительное исследование было предпринято коллективом специалистов (Kolvin et al., 1981) для сравнения эффективности различных видов вмешательства в двух группах школьников с проблемным поведением. С использованием различного психодиагностического инструментария были обследованы около 4300 учеников в двенадцати школах для выявления невротических проявлений, антисоциальных тенденций, академической неуспеваемости и/или плохих отношений со сверстниками. В группу риска по психическим расстройствам и расстройствам, связанным с усвоением учебных навыков попали, 270 младших школьников (7-8 лет) и 322 подростка (11-12 лет), которые были охарактеризованы как определенно «дезадаптированные». Методом случайного распределения эти учащиеся были приписаны к одной из четырех групп: в трех группах применялись различного рода вмешательства и одна группа была контрольная. Равное число детей в каждой из школ получили тот или иной вид психотерапевтического вмешательства. Использовались методы поведенческой и психодинамической психотерапии, которые предполагали прямой и непрямой контакт психотерапевта с детьми. Терапевты имели различную базовую подготовку. Все виды вмешательства были краткосрочными, продолжительностью около десяти недель. В рамках психодинамического вмешательства с младшими школьниками проводилась недирективная игровая психотерапия в роджеровских группах, а со старшими — недирективная групповая психотерапия в форме дискуссий. Второй вид вмешательства для младших и старших школьников был разным. Младшие дети занимались в воспитательной группе (nurture group) под руковод- ством специально обученных педагогов-ассистентов (teacher-aides), которые обеспечивали здоровое взаимодействие типа мать-ребенок, проявляли по отношению к детям теплоту, интерес и принятие, а при необходимости, и твердость. Для обучения детей новым навыкам и стратегиям преодоления проблем (overcome problem behaviour) использовались поведенческие принципы научения. При работе со старшими школьниками педагоги применяли поведенческие стратегии, направленные на решение конкретных школьных проблем. Третий вид вмешательства включал консультирование для родителей и учителей. Специально обученные социальные работники обсуждали с учителями стратегии работы с конкретными детьми и обеспечивали краткосрочную адресную помощь тем семьям, которые, помимо проблем с ребенком, испытывали социальные и финансовые трудности. Повторная оценка состояния детей была осуществлена клиницистами, которые не были информированы о характере проведенного в каждом конкретном случае вмешательства или принадлежности ребенка к контрольной группе непосредственно после завершения терапии, а затем спустя восемнадцать месяцев (т. е. через три года после начала исследования). Результаты были значительными. Как показали результаты психодиагностики, проводить психотерапию в условиях школы имеет смысл: практически любое вмешательство было эффективнее невмешательства. Однако действенность различных видов вмешательства, в том числе после проведения психотерапии, была неодинаковой, если судить по результатам оценивания с использованием различного психодиагностического инструментария. В целом более эффективными для детей с эмоциональными и поведенческими проблемами оказались прямые вмешательства (воспитательная работа и игровая терапия для младших школьников; групповая психотерапия и модификация поведения со старшими детьми), однако они не оказали никакого влияния на быстроту приобретения новых навыков. Динамика терапевтических изменений была различной: некоторые результаты терапии проявились практически сразу, но со временем сошли на нет; отдельные различия между группами стали заметны только в процессе проспективного наблюдения; наконец, по результатам психодиагностики, для некоторых видов вмешательства заметное улучшение удалось выявить только спустя восемнадцать месяцев после терапии. В ходе исследования изучалось влияние на исход психотерапии особенностей конкретного ребенка, его половой принадлежности, характера проблем (невротических расстройств или антисоциального поведения). Кроме того, оценивалась роль некоторых личностных особенностей психотерапевтов. Это прекрасно спланированное комплексное исследование выявило сложность такой процедуры, как интерпретации полученных результатов. Благодаря хорошей методологической проработке данного проекта стали очевидными вопросы, требующие дальнейшего изучения. Еще одно интересное, но гораздо менее масштабное исследование, проведенное на базе школ, было посвящено лишь одной, достаточно узкой проблеме — совершенствованию навыков чтения. При наличии контрольной группы проводилось сопоставление действенности экспериментального вмешательства с результативностью традиционных дополнительных занятий в школе (Tizard et al., 1982). Методом случайного распределения дети были поделены на три группы: в первой группе родителям предложили ежедневно слушать, как ребенок читает книги, которые ему каждый день выдают в школе; со второй группой детей проводились внеплановые занятия чтением в школе, а третья группа не получала никакой дополнительной помощи. Наибольших успехов добились те дети, родители которых ежедневно слушали, как их ребенок читает. Скорость чтения детей в этой группе соответствовала возрастным нормативам. Хотя в исследовании не уделялось специального внимания изучению особенностей конкретных детей и поведения их родителей, стало ясно, что такое простое мероприятие может принести несомненную пользу при обучении навыкам чтения. К сожалению, в большинстве исследований предметом изучения становится лишь один подход, как правило, традиционный, и круг таких подходов довольно узок (Topping, 1983). Судя по тому, что в условиях школьной работы учителя широко используют принципы поведенческой терапии, этот под- ход пользуется популярностью (Whedall, 1987). Целью проекта «Взаимодействие учитель—ребенок» (Berger et al., 1987) было обучить педагогов применению поведенческого подхода при работе с проблемными детьми в классе. Проводился курс вмешательства (обучение специальным навыкам) в сочетании с обучением применению этих навыков в работе с учащимися. Двадцать учителей-добровольцев методом случайного распределения были поделены на две группы: одна группа сразу же прошла курс обучения, а другая (контрольная) в течение одной четверти находилась на листе ожидания, и только затем прошла подготовку. Эффективность вмешательства оценивалась прямым наблюдением за учителями и их взаимодействием как с трудными детьми, так и учениками того же класса из случайной выборки, отмечалась реакция учителей на поведение детей, и анализировались отчеты педагогов о проведенной индивидуальной работе. Учителя с большим энтузиазмом восприняли данный проект и провели несколько удачных индивидуальных вмешательств. Однако наблюдение и сопоставление полученных данных с результатами, отмечаемыми в контрольной группе (педагоги, не прошедшие дополнительного обучения), показало невысокую эффективность специального обучения. В первой группе проявился эффект отсрочки (sleeper effect), который заключался в прогрессировании поведенческих изменений через некоторое время после завершения курса обучения. Проект выявил ряд методологических и других вопросов, которые требуют дальнейшего изучения. Детские психотерапевты сталкиваются с большими трудностями при разработке и планировании исследований в области оценки эффективности (или неэффективности) вмешательства и при выборе адекватных способов такой оценки. Вопрос о сравнительной эффективности разного рода вмешательств традиционно порождает бурные дискуссии между специалистами. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений важность оценки эффективности вмешательства, поэтому появляется все больше и больше таких исследований. Опубликованы результаты исследования эффективности психоаналитической терапии тридцати детей, которые были усынов- лены или взяты на воспитание (Lush et al., 1991). Психотерапевтические сессии проводились один раз в неделю, общая продолжительность психотерапии составила от 9 месяцев до 1 года. Часто психотерапия прерывалась, причем, по мнению психотерапевта, в самый неподходящий момент и по причинам, не имеющим никакого отношения к проблеме клиента. Период проспективного наблюдения за детьми, прошедшими курс психотерапии, составил 2 года. Оценивая по 5-балльной шкале состояние учащихся, внешний эксперт-психотерапевт отметил, что 25 детей показали некоторое улучшение в период проспективного наблюдения, а большинство детей достигли значительного улучшения. Важность этого исследования состоит в том, что при общении с детьми во время психотерапевтических сессий обнаружились значительные трудности, и даже высказывались сомнения в целесообразности проведения такого рода психотерапии с детьми. Некоторые сравнительные исследования эффективности вмешательства выходят за рамки одного теоретического подхода, тогда удается сопоставить различные стратегии обучения детей со специфическими потребностями. Так, дети с аутизмом гораздо успешнее учатся в тех школах, где четко регламентируются правила поведения и обучения (по сравнению со школами, где практикуется менее структурированный психотерапевтический подход) (Bartak & Rutter, 1973; Bartak, 1978). Несмотря на отсутствие контрольной группы, исследователям удалось показать сравнительную эффективность тех или иных условий обучения и поставить вопросы, требующие дальнейшего изучения. Еще одной трудной, но важной задачей является оценка эффективности деятельности специальных служб, функционирующих в рамках системы обучения детей с серьезными нарушениями школьного поведения. Работа Айлингтонского психолого-педагогического центра (Islington Education Guidance Centre) (Lane, 1975) освещает ряд вопросов, связанных с оценкой комплексного подхода к вмешательству, направленному на работу с этой крайне малочисленной, но хорошо заметной на общем фоне группой детей, от которых стонут учителя и против которых неэффективны обычные меры воздействия (Lane, 1978; 1990). Эта группа выделяется на основании двух критериев: во-первых, проблемное поведение в школе продолжается не менее двух лет, и, во-вторых, специальное вмешательство продолжительностью не менее года не дает результатов. Тщательное изучение протоколов исследования позволило сделать вывод о том, что такие учащиеся имеют не больше проблем, чем обычные «трудные» дети. Особенностями учащихся с проблемным школьным поведением являются более высокие показатели непослушания и враждебности по Бристольскому руководству по социальной адаптации (Bristol Social Adjustment Guide), а также то, что им довелось испытать в жизни многочисленные стрессовые ситуации. С такими учащимися предварительно, при одновременном участии всех работавших с ними специалистов, велись переговоры о необходимости изменить поведение (negotiated change). Ребенок имел право знакомиться с медицинской документацией. Для каждого из участников проработка школьных проблем начиналась с их определения. Затем анализировались причины сохранности проблемы и предлагались стратегии изменения ситуации. Как правило, применялись комплексные стратегии, специфические цели и техники которых были заимствованы из различных теоретических подходов. Наиболее широко использовались когнитивно-поведенческие подходы. Программы вмешательства с заключением контракта осуществлялись непосредственно в классе и лишь изредка во время специальных сессий в психолого-педагогическом центре, когда требовалось обучить ребенка определенным навыкам, допустим, умению справляться с гневом. Необходимость сравнительной оценки эффективности вмешательств заставила исследователей с особым вниманием отнестись к разработке адекватных показателей достигнутого успеха, а также к подбору подходящих групп сравнения и контроля. Несмотря на вышеперечисленные трудности, получены бесспорные доказательства эффективности данной стратегии вмешательства. Во-первых, в 95 % случаев персонал школы отметил значительное улучшение поведения детей. Во-вторых, детей из груп- пы вмешательства в 2,5 раза реже пришлось направлять в специальные службы психологической поддержки (25 % по сравнению с 66 % в группе с обычной стратегией работы с трудными детьми). В-третьих, проспективное изучение последствий вмешательства на протяжении десяти последующих лет показало гораздо более низкую частоту фиксации правонарушений у детей из группы вмешательства по сравнению с детьми из групп, в которых проводились другие программы. Наконец, чтобы понять составляющие успеха психотерапии, проведено сравнение историй болезни пятидесяти детей, у которых был отмечен хороший результат, с пятьюдесятью другими, имевшими в терминах Бристольского руководства по социальной адаптации (BSAG) сходные проблемы, но не достигшими заметных улучшений. С помощью факторного анализа выявлен стереотип поведения детей, позволявший прогнозировать появление проблемного поведения в дальнейшем, а также те события, при которых это поведение проявляется. Таким образом, трудно переоценить роль педагогов, специалистов-психологов и психотерапевтов как фасилитаторов, благодаря которым в ходе терапевтического вмешательства в условиях школы были достигнуты позитивные перемены, а дети приобрели полезный опыт. Появились многочисленные публикации, посвященные проектам, которые реализуются в различных терапевтических условиях, в частности при работе с детьми, имеющими поведенческие проблемы. Одно из явлений, привлекающих повышенное внимание специалистов, — это школьные прогулы, хотя публикации на эту тему крайне малочисленны и в основном носят описательный характер (Hersov & Berg, 1980; Berg, 1985; Burke & Silverman, 1987). Так, изучалась работа школьного психолога, который с помощью поведенческого вмешательства и координации усилий ребенка, семьи и школы помог справиться с проблемой пропуска уроков (school refusal) многим детям, проживавшим на определенной территории (Blagg, 1977; Blagg & Yule, 1984). Хотя в данном случае не было возможности оценить результативность этого подхода (например, методом случайного распределения выделить две группы, под- лежащие тому или иному виду вмешательства). Сравнение уровня посещаемости с аналогичным показателем у детей, проживавших на соседних территориях и по причине пропусков уроков помещенных в стационар или переведенных на домашнее обучение, показало гораздо более высокую эффективность поведенческого подхода: практически все дети из экспериментальной группы спустя год продолжали посещать школу. Другой проект был посвящен работе городской администрации с прогульщиками. Методом случайного распределения выделили две группы детей, прогуливающих уроки: одним дали отсрочку, а других опустили под «приказ о надзоре» (Berg et al., 1978). Процедура отсрочки оказалась более эффективной. Нескольких таких процедур продолжительностью от 2 до 4 недель оказывалось достаточно для того, чтобы ребенок вновь начинал посещать школу. Конечно, имели значение и особенности самих детей; хорошо откликнулись на процедуру отсрочки те, кто не имел выраженных психических расстройств (Berg, 1985). Исследования, о которых шла речь выше, показали, что все большее внимание теперь уделяется тому контексту, в котором существует проблема. Частым результатом вмешательства становятся изменения, касающиеся всей системы, а не только отдельных индивидов. В настоящее время в семейной психотерапии все чаще не просто учитывают особенности семейной системы, а привлекают родителей в качестве партнеров психотерапевта. Несколько исследований посвящены опосредованной работе с детьми через их родителей. В центре внимания были разнообразные и широко распространенные проблемы, такие как детское непослушание и расстройства поведения (Herbert & Iwaniec, 1981), проблемное поведение детей (Scott & Stradling, 1987), умышленное причинение вреда своим детям (Smith & Rachman, 1984; Nichol et al., 1988), проблемное поведение детей, страдающих аутизмом, и их воспитание (Howlin & Rutter, 1987), и проблемы умственно-неполноценных детей (Callias & Carr, 1975; Callias, 1987), а также специфические проблемы, например, расстройства сна у маленьких детей (Clements & Hand, 1985; Richman et al., 1985; Scott & Richards, 1990), помощь ребенку со стороны родителей по преодолению трудностей в учебе (Widlake, 1992). Все эти исследования прекрасно иллюстрируют использование различных стратегий вмешательства в различных ситуациях. Один из проектов был посвящен изучению эффективности индивидуального поведенческого тренинга на дому для родителей из группы риска, страдающих разного рода злоупотреблениями и жестоко обращающихся со своим ребенком из группы (Smith & Rachman, 1984). Обычное вмешательство со стороны социального работника было дополнено специальной психотерапией. Исследователи сравнили семьи, с которыми они работали, с другими семьями, имеющими сходные проблемы, но с которыми проводилось обычное в таких случаях вмешательство (контрольная группа). Было трудно работать с мнительными и хаотичными людьми, которые хотя и нуждались в помощи, но часто не имели элементарных навыков социального сотрудничества. Получены противоречивые результаты относительно эффективности работы с проблемными родителями в обеих группах. Кроме того, были сформулированы этические и методологические проблемы организации и проведения сравнительного исследования в случаях, когда жизнь и здоровье детей находятся под угрозой (Smith et al., 1984; Dunn Smith, 1989). Изучение сравнительной эффективности разных видов вмешательства на дому при работе с аутистичными детьми включало комбинированное применение поведенческого и консультационного подходов. Стратегии вмешательства разрабатывались индивидуально для каждой из 16 матерей, чьи сыновья страдали аутизмом и имели при этом достаточно высокий уровень интеллекта (IQ более 60). Главное внимание уделялось рекомендациям по снижению выраженности поведенческих проблем и ускорению речевого и общего развития. Кроме того, семьям была оказана поддержка в самых разных сферах жизнедеятельности (Howlin & Rutter, 1987). На протяжении восемнадцати месяцев с каждой семьей на дому работал один и тот же психотерапевт. Он посещал семью не реже раза в неделю в первом полугодии, а продолжительность визитов состав- ляла 2-3 часа; в следующие полгода число визитов сократилось до 2-3 в месяц, и далее, в последние полгода, психотерапевт посещал семью один раз в месяц. Параллельно оценивалась эффективность индивидуальных вмешательств и проводилось сравнение этой группы с контрольной, в которую вошли семьи со сходными проблемами и менее интенсивной терапией. Критериями оценки являлись показатели развития ребенка и удовлетворенность родителей проведенным вмешательством. Все индивидуальные программы достигли своих целей. Сравнение групп продемонстрировало преимущество интенсивного вмешательства: в этой группе навязчивые действия и ритуалы встречались реже, выросли и показатели социальной активности (social responsiveness). Речь детей в этой группе заметно улучшилась, хотя двое мальчиков страдали мутизмом. Речь всех остальных была более осмысленна и социальна. К сожалению, не было получено подтверждений ускорения общего развития, и годы спустя мальчики из обеих групп имели сходный статус. Несмотря на дополнительные обязанности, родители в группе интенсивного вмешательства были удовлетворены контактами с психотерапевтической службой. Поведенческие подходы сыграли заметную роль в поддержке семей с умственно неполноценными детьми, помогли ускорить их развитие и уменьшить выраженность проблем (Callias & Сагг, 1975; Callias, 1987). В основном рассматривались единичные случаи такого рода вмешательств. Была предпринята попытка оценить эффективность группового тренинга для родителей в сравнении с показателями семей, которые еще только стояли на листе ожидания и которые служили, таким образом, контрольной группой (см. Callias, 1987). Большинство родителей с воодушевлением отнеслись к участию в этом проекте, и многие добились значительных успехов. Интересное ретроспективное исследование было предпринято для оценки эффективности служб психологической поддержки. Изучению подлежали все случаи поведенческого вмешательства, проведенные родителями по совету психологов — представителей местной службы психологической поддержки населения (Callias & Сагг, 1975). Несмотря на некоторые ограничения, связанные с ретроспективным характером иссле- дования, были получены интересные результаты, касающиеся диапазона проблем, вызывающих беспокойство членов семьи и степени достижения желаемого результата. Удалось выявить особенности самого ребенка и его семьи, связанные с успехом вмешательства, а также поставить ряд вопросов, которые подлежат более системному изучению в ходе проспективного исследования. Широкое распространение тренингов для родителей и привлечение их к психотерапии детей в качестве партнеров психотерапевта вызвало необходимость проведения соответствующих исследований. Хотя семейная психотерапия также стала очень популярна, посвященных ей системных исследований пока мало. Была проведена оценка эффективности краткосрочного вмешательства для восстановления функционирования семей, в которых недавно умер один из родителей. Для этого семьи методом случайного распределения были разделены на две группы: в первой планировалось провести шесть психотерапевтических сессий в период от 3 до 5 месяцев со дня смерти родителя, вторая группа была контрольной (Black & Urbanowitz, 1987). Сессии проводились в присутствии всех членов семьи на дому с целью вызвать у них совместное чувство скорби и помочь детям более адекватно воспринять утрату. Из 45 семей, которым было предложено психотерапевтическое вмешательство, в первом интервью приняли участие 33 семьи, но только 22 из них прошли полный курс вмешательства. На протяжении первого года наблюдения проводилось сравнение состояния этих семей с 24-34 семьями из контрольной группы. Кроме того, такое же сравнение провели два года спустя, когда численность контрольной группы сократилась до 18 семей. Семьи из группы вмешательства и на протяжении ближайшего года, и два года спустя функционировали гораздо успешнее, хотя со временем различия между экспериментальной и контрольной группами перестали быть заметны. Это объясняется не только спонтанным улучшением психологического состояния участников контрольной группы, но также и тем, что семьи с максимально нарушенными функциями жизнедеятельности к концу второго года наблюдения выпали из поля зрения исследователей. Эффективность семейной психотерапии в отношении нервной анорексии и булимии изучалась последовательно на сплошной выборке из 80 случаев таких расстройств у подростков и молодых людей. После лечения в специализированном отделении клиники и нормализации веса пациенты методом случайного распределения были разбиты на две группы. В первой проводилась семейная психотерапия, а во второй поддерживающая индивидуальная психотерапия. Группы были стратифицированы по возрасту и продолжительности расстройства (Russell et al., 1987; Dare et al., 1990). Семейная психотерапия оказалась гораздо более эффективной для младших подростков с небольшой продолжительностью заболевания. Старшие подростки и лица с хроническими формами заболевания достигли меньших успехов. Сложилось впечатление, что индивидуальная психотерапия дала больший эффект, чем семейная, у лиц старшего возраста. Обзор литературы показывает основные направления практической работы и позволяет судить о ее эффективности. Противоречивость полученных результатов свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к выбору вмешательства. ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала... Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право... ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования... Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|