Этапы терапевтического воздействия

Следующий важный момент состоит в том, чтобы по ходу терапевтического процесса правильно использовать различные техники вмешательства и навыки межличностного взаимодействия, которыми владеет психотерапевт. Не следует понимать вмешательство как нечто единое и недифференцированное; на разных этапах терапии, как правило, используются разные техники и навыки. Можно выделить несколько этапов вмешательства, которым исследователи уделяют неодинаковое внимание. На первом этапе принимается решение о необходимости вмешательства, при этом клиенты должны понимать, что терапевтическое воздействие может снизить выраженность их проблем и ослабить состояние дистресса. На втором этапе, по ходу терапевтического процесса, важно поддерживать партнерские отношения с клиентами (следить за посещаемостью и активно привлекать их к участию в терапии), уделять внимание вопросам генерализации и поддержания терапевтических изменений. И, наконец, следует позаботиться о правильном завершении взаимодействия с клиентами.

Привлечению к психотерапии (engagement in treatment) до настоящего времени уделялось недостаточно внимания. Процент отказов в различных проектах варьирует, но, к сожалению, остается довольно высоким (Taylor et al., 1987). Представляется важным знать, почему клиенты отказываются от участия в исследовании. Это может объясняться вполне тривиальными причинами, но иногда возникают фундаментальные разногласия с психотерапевтом, касающиеся восприятия семейных проблем и подходов к их решению (Firestone & Witt, 1982). Вопросы привлечения к терапии и налаживания сотрудничества особенно актуальны в тех случаях, когда речь идет о серьезных проблемах с детьми, родители которых уклоняются от участия в терапии, например, при жестоком обращении с детьми (Smith et al., 1984). Детальное обсуждение контракта на проведение вмешательства и ожиданий клиентов помогает прояснить многие аспекты терапии и способствует ее успеху (Holmes & Urie, 1975). Часто вмешательство проводится в условиях, максимально приближенных к естественным, напри-

мер, в группах, состоящих из матерей с детьми (Peterman, 1981).

Проблема генерализации и сохранения терапевтических изменений обычно решается путем проведения вмешательства в естественных условиях и использования триадической модели вместо того, чтобы ограничиться только взаимодействием с ребенком. Кроме того, следует рассмотреть возможность привнесения в терапевтический процесс техник, которые направлены на сохранение достигнутых изменений, например, проведение поддерживающих сессий (booster sessions) после завершения курса вмешательства, увеличение интенсивности воздействия к окончанию курса терапии. Целесообразно посвятить несколько последних сессий обсуждению возможных стрессов, жизненного стиля и стратегий совладания с ними, чтобы клиенты обрели уверенность в возможности сохранения достигнутых терапевтических изменений (Imber et al., 1982). Несмотря на то что многие исследователи не ставят перед собой таких задач, сопоставление компонентов вмешательства в рамках когнитивно-поведенческого подхода показывает сходную эффективность когнитивных и поведенческих методов, если оценивать ее непосредственно после окончания курса терапии. В то же время когнитивные или комбинированные когнитивно-поведенческие техники оказываются более действенными в отдаленном будущем, как, например, при боязни публичных выступлений (Kendrick et al., 1982). Короткие повторные курсы психотерапии являются хорошим способом совладания с рецидивами после завершения стандартного курса вмешательства, например, при использовании метода «звонка» для терапии энуреза (Dische et al., 1983).

Наконец, целесообразно обсудить различия между терапией (treatment) и терапевтическим менеджментом (management) (Kazdin, 1988). Терапия имеет целью ослабление или изменение симптомов, в то время как терапевтический менеджмент понимается гораздо шире; он включает в себя целый ряд вмешательств и направлен на общие аспекты адаптации и функционирования. Хотя между этими понятиями имеется много

общего, менеджмент может включать одну или несколько терапевтических процедур, цели которых различны. Так, терапия может проводиться для устранения частных проблем у ребенка, страдающего аутизмом, в рамках стратегии терапевтического менеджмента, в соответствии с которой данный случай считается неизлечимым. Более того, систематическое и тщательно проводимое терапевтическое вмешательство может играть важную роль в принятии стратегических решений по менеджменту данного случая. В том случае, если целью терапии является, например, улучшение функционирования семьи, входящей в группу риска в связи с жестоким обращением с детьми, то на основании оценки эффективности терапевтических процедур можно судить о потенциале родителей по приобретению должных родительских навыков. Таким образом, эффективность или неэффективность вмешательства служит основанием для принятия важных долговременных, определяющих будущее ребенка решений по менеджменту данного случая (Smith et al., 1984).

В сфере детской психотерапии практически не уделялось внимания качествам психотерапевта, которые могли бы повлиять на результат терапевтического воздействия. Безусловно, навыки межличностного взаимодействия оказывают сильное влияние на исход психотерапии, однако сведения из различных источников противоречат друг другу. Такие качества, как искренность, эмпатия и теплота психотерапевта (Rogers, 1952; Truax & Carkhuff, 1967) в сочетании с краткостью и четкостью сообщений и использованием направленных техник были связаны с благоприятным исходом семейной психотерапии для подростков с делинквентным поведением (Alexander et al., 1976). В то же время, терапевтическое воздействие в условиях школы было более результативным при наличии у психотерапевта таких качеств, как экстравертированность, настойчивость при проведении вмешательства и открытость (Kolvin et al., 1981). Как ни странно, эмпатия, искренность, теплота, личное обаяние и хорошие отношения с клиентами не помогли психотерапевту в условиях школы достичь хороших ре-

зультатов. Помимо стиля межличностного общения имеют значение и другие качества психотерапевта, например, способность организовать вмешательство и вовлечь в него клиентов, подключить службы социальной поддержки, о чем свидетельствуют результаты ретроспективного изучения работы двух психотерапевтов, с различной эффективностью занимавшихся случаями расстройств поведения у мальчиков в условиях клиники (Ricks, 1974). Обращает на себя внимание сходная результативность терапевтического воздействия на мальчиков с менее выраженными расстройствами, однако «суперпсихиатр» («supershrink»), занимавший более активную позицию во время вмешательства и умело использовавший общественные ресурсы, добился гораздо более заметных успехов в группе с выраженными расстройствами.

С ростом популярности библиотерапии — оказания помощи посредством рекомендаций, предлагаемых в письменной форме, — стали проводиться исследования с ее применением. В нескольких проектах, например, при изучении расстройств сна у маленьких детей, сравнивалась результативность вмешательства, которое производил психотерапевт, с вмешательством при минимальном его участии, причем все клиенты получали одинаковые рекомендации в письменной форме (Scott & Richards, 1990; Seymour et al., 1989). Полученные результаты свидетельствовали в пользу вмешательства, производимого психотерапевтом (Seymour et al., 1989). В целом использование одних только письменных рекомендаций помогает преодолеть частные проблемы и развить некоторые навыки и оказывается неэффективным в случае со сложными генерализованными проблемами (Callias, 1985; McMahon & Forehand, 1980). Это свидетельствует о том, что активное участие психотерапевта оказывает влияние на терапевтический процесс.

В многочисленных работах, посвященных психотерапии взрослых, имеются указания на то, что поведение и навыки межличностного общения психотерапевтов имеют большее значение по сравнению с демографическими характеристиками, такими как пол, возраст, национальность (Beutler et al., 1986). Если же обнаруживается связь демографических характеристик с исходом психотерапии, то это, в конечном итоге,

бывает обусловлено стилем межличностного взаимодействия или установками терапевта (Beutler et al., 1986). Процесс-анализ (process analysis) поведения психотерапевтов во время первых сессий позволил выявить целый ряд специфических ошибок как технического, так и межличностного характера, которые впоследствии оказались тесно связаны с неблагоприятным исходом вмешательства (Sachs, 1983).

В целом результаты исследований свидетельствуют о том, что личные качества психотерапевта имеют большое значение. Стиль общения, сензитивность и активное структурирование терапевтического воздействия наряду с умелым применением техник — все это играет определенную роль. Однако требуются дальнейшие исследования, чтобы судить о том, какие именно качества психотерапевта и каким образом влияют на эффективность вмешательства при учете возраста клиентов, формата и условий проведения психотерапии. При этом гораздо важнее изучить межличностное взаимодействие психотерапевтов с клиентами во время сессий, а также использование психотерапевтом различных стратегий и техник вмешательства, чем исследовать влияние на ход терапии личностных особенностей и поведения терапевта.

До настоящего времени основное внимание уделялось результативности терапевтического воздействия, и во всех проектах изучалась вариабельность эффектов в пределах конкретной группы. В разных проектах показатели эффективности, то есть доля клиентов, которым удалось достичь улучшения, различны. Эти различия обусловлены как особенностями изучаемой группы в целом, так и индивидуальной восприимчивостью каждого ее участника.

Поначалу исследователи почти не уделяли внимания индивидуальным особенностям клиента, которые могли повлиять на исход вмешательства. В настоящее время рекомендуется при описании исследования указывать сущность проблемы клиента, а также те особенности, которые могут повлиять на прогноз, например, остроту, интенсивность, выраженность расстройства и частоту его проявлений и характер течения

(Kazdin, 1983). Следует учитывать тот факт, что клиенты с одинаковым диагнозом могут различаться по целому ряду других существенных характеристик (Kiesler, 1971; Rutter, 1985a). Формулировка диагноза по МКБ (Международной классификации болезней) или DSM (руководству по диагностике и статистике психических расстройств — Diagnostic & Statistical Мапиа1)позволяет сопоставлять результаты разных исследований и судить о прогнозе. Формулировка проблемы является важным этапом в поведенческой и семейной психотерапии, в рамках которых традиционно использовалась так называемая «медицинская модель» диагноза (Kanfer & Saslow, 1969; Gurman et al., 1986). По мнению Каздина, это довольно сложная задача, поскольку выбор той или иной стратегии терапевтического воздействия зависит от характера проблемы и подхода к ней. Целый ряд психологических проблем можно устранить, но некоторые из них, например, выраженное расстройство поведения, требуют иного подхода, при котором длительное терапевтическое воздействие помогает не столько излечить такое расстройство, сколько контролировать его проявления. При современном развитии медицины подходящей в данном случае аналогией является терапевтический менеджмент при диабете (Kazdin, 1987).

Эффективность вмешательства зависит от целого ряда факторов, к которым относится уровень развития ребенка (Achen-bach, 1986). Так, прогноз аутизма, расстройства, затрагивающего все аспекты личности ребенка, сильно зависит от общего уровня развития познавательных способностей и речи (Lockyer & Rutter, 1970). По результатам одного проекта, развитие речи у мальчиков с аутизмом ускорилось под воздействием интенсивного терапевтического вмешательства, но спустя 18 месяцев участники контрольной группы догнали их по этому параметру (Howlin & Rutter, 1987). Изучение эффектов продолжительного и интенсивного терапевтического воздействия на дошкольников, страдающих аутизмом, показало, что максимальных успехов добились дети с высоким интеллектом, многие из которых смогли учиться в обычных школах. На фоне аналогичного терапевтического воздействия гораздо меньше преуспели менее способные дети и дети сходных способнос-

тей, но при менее интенсивном вмешательстве (Lovaas, 1987). С другой стороны, общий уровень развития и когнитивные способности клиента не влияли на эффективность поведенческого вмешательства (при индивидуальной стратегии такого вмешательства) у детей с отставанием в развитии и наличием эмоциональных и поведенческих проблем, что показано на примере страдающих аутизмом мальчиков с довольно высоким уровнем интеллекта (Howlin & Rutter, 1987) и умственно отсталых детей (Callias & Сагг, 1975).

Некоторые исследователи изучали влияние возраста, когнитивных способностей и половой принадлежности клиентов на результаты терапии. Так, работая на базе школ, Колвин с коллегами (Kolvin et al., 1981) не обнаружили связи возраста с исходом терапии; эффективность изучаемых терапевтических процедур также не была связана с возрастом детей. Тем не менее, удалось выявить некоторые особенности, связанные с половой принадлежностью детей; девочки добились лучших результатов по сравнению с мальчиками, если судить по результатам тестирования; особенно заметно это было при расстройствах поведения. В то же время у мальчиков с невротическими расстройствами состояние улучшилось более заметно по сравнению с девочками, имевшими сходный диагноз. Исследователи расценили полученные результаты как доказательство того, что расстройства поведения имеют более глубокие корни у мальчиков, а невротические расстройства у девочек. Половая принадлежность и возраст оказывают влияние на распространенность тех или иных клинических расстройств, повышая или, наоборот, снижая восприимчивость к ним (Rutter, 1989), а их возможная связь с эффективностью вмешательства требует дальнейшего изучения (Kazdin, 1988).

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: