|
|
Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф. 19. Результаты внешнего рецензирования: положительный результат. 20. Результаты предварительной апробации: 21. Список использованной литературы: – Руководство по детской онкологии. Москва, 2003. Л.А. Дурнов. – Справочник по химиотерапии злокачественных новообразований у детей. Душанбе, 2001. Л.А. Дурнов, Д.З. Зикиряходжаев. – Противоопухолевая химиотерапия. Справочник под редакцией Н.И. Переводчиковой. – Детская онкология. Москва, 2002. Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко. – Pediatric oncology. New York, 1981. Konrad P.N., Ertl J.E. – Лучевая терапия в детской онкологии. 1999. Эдвард К.Гальперин – Детская онкология. Санкт-Петербург, 2002. М.Б.Белогурова. – Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний, под редакцией Н.И.Переводчиковой, 2011. 22. Список разработчиков протокола: · Жумадуллаев Б.М. – к.м.н., зав.отд. детской онкологии, высшей категорий, КазНИИОиР. · Серикбаев Г.А., зав. отд. ОКиМ тканей, к.м.н., врач--онколог, высшей категорий, КазНИИОиР. · Быковская А.Н. – врач-педиатр-онколог, высшей категорий, КазНИИОиР. · Тохмолдаева К.А. - врач-педиатр-онколог, высшей категорий, КазНИИОиР. · Савхатова А.Д. – кмн, зав. отд ДСЛТ, КазНИИОиР. 23. Указания условий пересмотра протокола: через 3 года или по мере внедрения новых методов с уровнем доказательности.
Клинический протокол «Саркома Юинга» I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ: 1. Название: Саркома Юинга 2. Код протокола: РH-S-011 3. Код по МКБ-Х: С. 40 - 41 4. Сокращения, используемые в протоколе: PNET периферические нейроэктодермальные опухоли КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография ИГХ – иммуногистохимия КУ – контрастное усиление; ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография ВСМП – высокоспециализированная медицинская помощь СОД – суммарно-очаговая доза; Гр – Грей ЛТ – лучевая терапия; ХТ – химиотерапия; ПХТ – полихимиотерапия; СЮ – саркома Юинга; ПСК – периферические стволовые клетки ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения; 5. Определение: Группа опухолей типа Юинга включает ряд опухолей очень близких подтипов, таких как саркома Юинга, атипичная саркома Юинга и злокачественные периферические нейроэктодермальные опухоли (PNET или MPNET). Опухоли Юинга являются вторыми по частоте злокачественными опухолями костей у детей и подростков. Повышенная заболеваемость отмечается между 10 и 15 годами. Самая частая локализация - таз, затем диафизы длинных трубчатых костей – бедренной, большеберцовой и малоберцовой. Около 20% пациентов в момент постановки диагноза уже имеют отдалённые метастазы. 6. Дата разработки протокола: октябрь 2011 год. 7. Категория пациентов: дети до 15 лет с верифицированным диагнозом и/или с клиническими проявлениями заболевания. 8. Пользователи протокола: детские онкологии, онкологии, химиотерапевты. 9. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ: Классификация и стадирование ТNМ/p ТNМ/-классификация Саркомы Юинга, TNM: клиническая классификация Т - Первичная опухоль ТХ первичная опухоль не может быть определена ТО нет признаков первичной опухоли Т1 опухоль не переходит кортикальный слой, ограничена надкостницей Т2 опухоль односторонне инфильтрует кортикальный слой и выходит за пределы надкостницы. N - Региональные лимфоузлы NX регионарные лимфоузлы не могут быть оценены NO нет метастазов в регионарные лимфоузлы Nl метастазы в регионарные лимфоузлы М - Отдалённые метастазы МХ явность отдалённых метастазов не может быть определена МО отдалённых метастазов нет Мl отдалённые метастазы PTNM: патологическая классификация pT-, pN- и pM-категории соответствуют Т-, N- и М-категориям G: гистопатологическая градация Костная саркома Юинга всегда классифицируется как G4 G1- высокая степень дифференцировки. G2 – средняя степень дифференцировки. G3 – малодифференцированная. G4 – недифференцированная. Группировка по стадиям При саркоме Юинга отмечаются только стадии ПА, ПВ, IV А и IVB. Стадии ПА Тl NO МО ПВ Т2 NO МО IVA любая Т Nl МО IVB любая Т любая N Мl. Факторы риска. Неоперабельная локализация опухоли (кости таза, позвоночник) Размеры опухоли более 10см. 1-2 степени лечебного патоморфоза. Наличие метастазов в лёгких при первичной диагностике. Патологический перелом при первичной диагностике 11. Показания для госпитализации: плановое. Наличие клинических проявлении заболевания, верификация диагноза, направительная выписка с предварительными данными исследования.
12. Диагностические критерии: Наличие клинических симптомов заболевания, данных инструментальных методов исследования и морфологическое подтверждение заболевания. Основные симптомы: локальная боль, локальный отёк, лихорадка, параплегия. Около 30% случаев у больных с саркомами Юинга в момент диагностики имеются метастазы в легких, костях, костном мозге, плевре. Рентгенологические признаки саркомы Юинга: Деструкция костной ткани; распространение опухоли в мягкие ткани; реактивное образование костной ткани; периостальная реакция- типа «луковичного периостита»; участки просветления в виде «солнечных» лучей; утолщение периоста; склероз; переломы. 12.1. Жалобы, сбор анамнеза, общий осмотр: локальная боль, локальный отек и припухлость, лихорадка, параплегии. В анамнезе предшествует травма. 12.2. Физикальное обследования: сбор анамнеза, общий осмотр, определение местного распространения и окружности опухоли. 12.3. Лабораторные исследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, ЛДГ, печеночные ферменты). 12.4. Инструментальные исследования: – Ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства. – Рентгенографическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях для исключения МТС поражения легких. – Рентгенография, КТ или МРТ пораженных костей скелета. – Сканирование костей скелета. – КТ органов грудной клетки при подозрении на метастатическое поражение лёгких. – ИГХ по показаниям. 12.5. Показания для консультации специалистов: консультация узких специалистов - по показаниям. 12.6. Дифференциальный диагноз: Острый гематогенный остеомиелит, Остеосаркома, метастатические (вторичные) поражения костей, другие костные опухоли, туберкулёз костей.
13. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Необходимый объём исследований перед плановой госпитализацией: ОАК, Б/х крови, рентгенография или КТ пораженной кости и грудной клетки. Основные: Рентгенография пораженной кости в 2-х проекциях. Пункционная или трепанбиопсия для цитологической верификации опухоли. Преимущественно проведение открытой инцизионной биопсии для гистологического подтверждении опухоли. КТ лучше использовать для оценки кортикальных костных поражений, а МРТ для оценки поражения костного мозга и мягких тканей, а также, вовлечения сосудов и нервов. Поиск метастазов - проводится ренгенография и КТ-грудной клетки. Биопсия Биопсия для окончательной постановке диагноза является обязательной и планируется как открытая инцизионная биопсия для получения достаточного и репрезентативного тканевого материала с последующими гарантированными гистологическими исследованиями. При планировании биопсии должно учитываться, что канал биопсии, как и рубец, считаются контаминированными и позже, при проведении локальной терапии должны быть резецированы или облучены. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Сцинтиграфия всего тела с 99m Тс (сканирование скелета); 2. МРТ подозрительных очагов поражения регионов тела (+КУ); 3. Аспирация и биопсия костного мозга. 4. ИГХ. 5. КТ ПЭТ Перечень диагностических мероприятий в рамках ВСМП: Инструментальные исследования: 11. Ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства. 12. КТ или МРТ первичной опухоли и пораженных костей скелета. КТ лучше использовать для оценки кортикальных костных поражений, а МРТ для оценки поражения костного мозга и мягких тканей, а также, вовлечения сосудов и нервов. 13. Сканирование костей скелета (Сцинтиграфия всего тела с 99mТс) 14. Пункционная или трепанбиопсия для цитологической и гистологической верификации опухоли. Преимущественно проведение открытой инцизионной биопсии для гистологического подтверждении опухоли (±ИГХ). 15. Аспирация и биопсия костного мозга.
14. Цели лечения: Целью любой стандартизованной терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля.
15. Тактика лечения: Протокол лечения саркомы Юинга у детей:
Лечение саркомы Юинга включает мультимодальный подход с применением операции и облучения для контроля над первичной опухолью и химиотерапии для борьбы с субклиническими микрометастазами. При планировании терапии учитываются необходимость сохранения функции конечности и возможные отдаленные последствия лечения. 9.1. Оперативное лечение: используется в случаях, когда удаление пораженной кости не приведет к значительному функциональному дефекту и когда технически возможна расширенная резекция опухоли. Начальным этапом лечения возможно операция при резектабельных опухолях: 1. опухоль малоберцовой кости. 2. опухоль лопатки. 3. опухоль ребер. Опухоль костей кисти и стопы. Лучевая терапия: Саркома Юинга – чувствительная к облучению опухоль. Местный контроль над опухолью у большинства больных может быть достигнут с помощью применения достаточных доз облучения и включения в поля облучения адекватного объёма окружающей нормальной ткани. Рекомендуемая доза для облучения первичных опухолей составляют 55-60Гр. 15.1. Немедикаментозное лечение: режим, диета по показаниям и возрасту. 15.2-4. Медикаментозное лечение, оперативное и лучевое лечение: Саркома Юинга составляет 10-15% первичных злокачественных опухолей скелета. Опухоль характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием. Заболевание у детей протекает более злокачественно, чем у взрослых. В настоящее время общепринятым считается комплексное или комбинированное лечение детей с саркомой Юинга с обязательным включением в программу оперативного вмешательства наряду с химиолучевыми методами лечения. Длительность лечения саркомы Юинга составляет от 18 до 24 месяцев. 1 этап: неоадъювантная (индукционная) химиотерапия- 4 курса полихимиотерапии с 3-х недельным интервалом между курсами по схеме VАСР: - винкристин 1.5 мг/м2, внутривенно, струйно, в 1-й день; - доксорубицин 50 мг/м2, внутривенно, капельно, в 1-й день; - циклофосфамид 1200мг/м2, внутривенно, капельно, во 2-й день; - цисплатин 100мг/м2, внутривенно, капельно, в 4-й день. II этап: проведение лучевой терапии в СОД-50-60 Гр, с желательным проведением 4-х курсов полихимиотерапии на фоне ЛТ, по схеме: - винкристин 1,5мг/м2, внутривенно, струйно, в 1-й день; - дактиномицин 10-15мкг/м2, внутривенно, струйно, с 1 по 5 дни. III этап: для операбельных опухолей (при локализации опухоли в области малоберцовой кости, ребра, ключицы и т.д.) - оперативное удаление опухоли (с оценкой степени терапевтического патоморфоза). IV этап: полихимиотерапия по схеме VАСР - 4-5 курсов с 4-х недельными интервалами между курсами. При достижении предельно допустимой дозы адриамицина (500мг/м2) применяют еще 3-4 курса ПХТ с интервалом между курсами 4-5 недель по схеме СА VM: - винкристин 1,5мг/м2, внутривенно, струйно; в 1,8 и 15 дни; - циклофосфамид 600мг/м2 внутривенно, струйно; в 1, 8 и 15 дни; - дaктиномицин 10-15мг/м2, внутривенно, струйно; в 2,5,9 и 14 дни; - метотрексат 10мг/м2, внутривенно, струйно; в 2,5,9 и 14 дни. При локализации саркомы Юинга в области длинных трубчатых костей на первом этапе комплексного лечения проводится 4 курса полихимиотерапии по следующей схеме: - винкристин 1,5мг/м2, внутривенно, струйно, в 1-й день; - циклофосфамид 1200мг/м2, внутривенно, капельно, в 1-й день; - цисплатин 100мг/м2, внутривенно, капельно, в 3-й день; - доксорубицин 30мг/м2, внутривенно, капельно, в 4 и 5 дни. При неэффективности вышеуказанных программ полихимиотерапии возможно использование следующих альтернативных курсов полихимиотерапии с 3-х нед. перерывами до 6 циклов по схемам: № 1: - этопозид 100мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни; - циклофосфамид 300мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни; - цисnлатин 30мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни; - фарморубицин 40мг/м2, внутривенно, капельно, во 2 и 3 дни; №2: - этопозид 100мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни; - ифосфамид 1,5мг/м2, внутривенно, капельно с месной, с 1-го по 5-й дни; - доксорубицин 30мг/м2, внутривенно, капельно, во 2 и 3 дни. №3: - этопозид 100 мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни; - карбоnлатин 100мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни. №4: - этопозид 100 мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни; - ифосфамид 1,8г/м2, внутривенно, капельно с месной, с 1-го по 5-й дни. №5: - ифосфамид 3г/м2, внутривенно, капельно с урометоксаном, в 1 и 2 дни; - доксорубицин 30мг/м2, внутривенно, капельно, в 1 и 2 дни; - винкристин 1,5мг/м2, внутривенно, струйно; в 1, 8, 15 дни; - дaктиномицин 0,5мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 3-й дни. №6: - винкристин 1,5мг/м2, внутривенно, струйно, в 1-й день; - циклофосфамид 400мг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни; - дактиномицин 450мкг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни; - этопозид по 100мг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни. №7: - винкристин 1,5мг/м2, внутривенно, капельно, в 1 день; - циклофосфамид 400мг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни; - доксорубицин 20мг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни; - этопозид по 100мг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни. При появлении на фоне лечения метастазов проводится 3-5 альтернирующих курсов полихимиотерапии с интервалом между курсами 3 недели по схеме: - этопозид 100мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни; - циклофосфамид 300мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни; - фарморубицин 30мг/м2, внутривенно, капельно, во 2-й и 3-й день; - цисплатин 20мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни. Для усиления эффективности лечения и с целью достижения операбельности метастазов после окончания полихимиотерапии возможно присоединение лучевой терапии в СОД-30Гр.. При стабилизации процесса в легких планируется проведение оперативного лечения в различных объемах. При патоморфозе I-II степени (в метастазе) назначают препараты интерферон-альфа в течение 1 года в возрастных дозировках. При патоморфозе III-IV степени - продолжение химиотерапии по схемам идентичным предоперационным. В зависимостн от переносимостн полихимиотерапии возможно назначение 3-4-х курсов препараты интерферон-альфа в возрастных дозировках для консолидации полученного эффекта При отсутствии эффекта от лечения назначается лучевая терапия с паллиативной целью. В случае дальнейшей диссеминации процесса используют альтернирующие схемы с интервалами между ними 3 недели: 1) - этопозид по 100мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни; - адриамицин по 30мг/м2, внутривенно, капельно, во 2-й и 3-й день; - метотрексат по 0,5-1мг/кг, внутривенно, струйно, с 1-го по 5-й дни. 2) - ифосфамид по 1,5г/м2, внутривенно, капельно с месной, с 1-го по 5-й дни; - карбоплатин по 100мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни; - винкристин 1,5мг/м2, внутривенно, струйно, в 1 день. При стабилизации опухолевого процесса рассматривается вопрос об оперативном лечении. Протокол EUROEWING-99: Этап индукции: 6 циклов ПХТ по VIDE схеме: - винкристин - 1,5мг/м2 – 1-й день; - ифосфамид- 3г/м2 – 1-3 дни; - доксорубицин - 20мг/м2 – 1-2 дни; - Этопозид – 150мг/м2 – с 1-го по 3-й дни;. Повторение цикла через 21 дней, считая с 1-го дня предыдущего цикла. Этап локального контроля: операция + ЛТ на первичный очаг. Этап консолидации: в зависимости от стадии, объёма опухоли, наличия радикальной операции и степени лечебного патоморфоза проводится различные схемы ХТ. При локализованных операбельных СЮ, объёмом не более 200см3 и хорошим лечебным патоморфозом (не более 5% живых опухолевых клетко) проводится 8 курсов ХТ по схеме: VAI или 1 курс VAI и далее 7 курсов VAC. При локализованных неоперабельных, с плохим лечебным патоморфозом (более 5% живых опухолевых клетко) и при метастатическом поражении только легких проводится 8 курсов VAI или 1 курс и далее высокодозной ПХТ по схеме.: бусульфан+мелфалан При метастатических СЮ - внелегочные или комбинированные метастазы - проводится высокодозная ПХТ:: бусульфан+мелфалан. VAI: - винкристин - 1,5мг/м2 – 1 день; - дактиномицин – 0,75мг/м2 – 1-2 дни; - ифосфамид – 3000мг/м2 – 1-2 дни. VAC: - винкристин – 1,5мг/м2 – 1-й день; - дактиномицин – 0,75мг/м2 – 1-2 дни; - циклофосфамид - 1500мг/м2 – 1-й день. Схема высокодозной ХТ: - бусульфан – 600мг/м2 – в 3-й, 4-й, 5-й, 6-й дни внутрь. - мелфалан – 140мг/м2 – в\в – 2-й день Аутологичная трансплантация ПСК. Лечение СЮ по протоколу REN-3, в рамках кооперированной итальянской группой по изучению сарком ISG с 1997г.:   ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...  Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...  Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...  Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|
Неоадъювантная химиотерапия 2-4 цикла с 3-х нед. перерывами, если опухоль изначально нерезектабельный ± Неоадъювантная лучевая терапия Оперативное лечение - полное удаление опухоли, если операция не вызовет значительного нарушения функции или удаление основной массы опухоли, когда полное удаление опухоли приведет к значительному функциональному нарушению адъювантная химиотерапия - 6-8 циклов с 3-х нед. перерывами ± лучевая терапия.