Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.





Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

19. Результаты внешнего рецензирования:положительный результат.

20. Результаты предварительной апробации:

21. Список использованной литературы:

– Руководство по детской онкологии. Москва, 2003. Л.А. Дурнов.

– Справочник по химиотерапии злокачественных новообразований у детей. Душанбе, 2001. Л.А. Дурнов, Д.З. Зикиряходжаев.

– Противоопухолевая химиотерапия. Справочник под редакцией Н.И. Переводчиковой.

– Детская онкология. Москва, 2002. Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко.

– Pediatric oncology. New York, 1981. Konrad P.N., Ertl J.E.

– Лучевая терапия в детской онкологии. 1999. Эдвард К.Гальперин

– Детская онкология. Санкт-Петербург, 2002. М.Б.Белогурова.

– Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний, под редакцией Н.И.Переводчиковой, 2011.

22. Список разработчиков протокола:

· Жумадуллаев Б.М. – к.м.н., зав.отд. детской онкологии, высшей категорий, КазНИИОиР.

· Серикбаев Г.А., зав. отд. ОКиМ тканей, к.м.н., врач--онколог, высшей категорий, КазНИИОиР.

· Быковская А.Н. – врач-педиатр-онколог, высшей категорий, КазНИИОиР.

· Тохмолдаева К.А. - врач-педиатр-онколог, высшей категорий, КазНИИОиР.

· Савхатова А.Д. – кмн, зав. отд ДСЛТ, КазНИИОиР.

23. Указания условий пересмотра протокола:через 3 года или по мере внедрения новых методов с уровнем доказательности.

 

Клинический протокол «Саркома Юинга»

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

1. Название:Саркома Юинга

2. Код протокола: РH-S-011

3. Код по МКБ-Х: С. 40 - 41

4. Сокращения, используемые в протоколе:

PNET периферические нейроэктодермальные опухоли

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография



ИГХ – иммуногистохимия

КУ – контрастное усиление;

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ВСМП – высокоспециализированная медицинская помощь

СОД – суммарно-очаговая доза;

Гр – Грей

ЛТ – лучевая терапия;

ХТ – химиотерапия;

ПХТ – полихимиотерапия;

СЮ – саркома Юинга;

ПСК – периферические стволовые клетки

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения;

5. Определение:

Группа опухолей типа Юинга включает ряд опухолей очень близких под­типов, таких как саркома Юинга, атипичная саркома Юинга и злокачест­венные периферические нейроэктодермальные опухоли (PNET или MPNET). Опухоли Юинга являются вторыми по частоте злокачественными опухолями костей у детей и подростков. Повышенная заболеваемость отмечается между 10 и 15 годами. Самая частая локализация - таз, затем диафи­зы длинных трубчатых костей – бедренной, большеберцовой и малобер­цовой. Около 20% пациентов в момент постановки диагноза уже имеют от­далённые метастазы.

6. Дата разработки протокола: октябрь 2011 год.

7. Категория пациентов: дети до 15 лет с верифицированным диагнозом и/или с клиническими проявлениями заболевания.

8. Пользователи протокола: детские онкологии, онкологии, химиотерапевты.

9. Указание на отсутствие конфликта интересов:нет.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:

Классификация и стадирование

ТNМ/p ТNМ/-классификация Саркомы Юинга,

TNM: клиническая классификация

Т - Первичная опухоль

ТХ первичная опухоль не может быть определена

ТО нет признаков первичной опухоли

Т1 опухоль не переходит кортикальный слой, ограничена надкостницей

Т2 опухоль односторонне инфильтрует кортикальный слой и выходит за пределы надкостницы.

N - Региональные лимфоузлы

NX регионарные лимфоузлы не могут быть оценены

NO нет метастазов в регионарные лимфоузлы

Nl метастазы в регионарные лимфоузлы

М - Отдалённые метастазы

МХ явность отдалённых метастазов не может быть определена

МО отдалённых метастазов нет

Мl отдалённые метастазы

PTNM: патологическая классификация

pT-, pN- и pM-категории соответствуют Т-, N- и М-категориям

G: гистопатологическая градация

Костная саркома Юинга всегда классифицируется как G4

G1- высокая степень дифференцировки.

G2 – средняя степень дифференцировки.

G3 – малодифференцированная.

G4 – недифференцированная.

Группировка по стадиям

При саркоме Юинга отмечаются только стадии ПА, ПВ, IV А и IVB.

Стадии ПА Тl NO МО

ПВ Т2 NO МО

IVA любая Т Nl МО

IVB любая Т любая N Мl.

Факторы риска.

Неоперабельная локализация опухоли (кости таза, позвоночник)

Размеры опухоли более 10см.

1-2 степени лечебного патоморфоза.

Наличие метастазов в лёгких при первичной диагностике.

Патологический перелом при первичной диагностике

11. Показания для госпитализации:плановое. Наличие клинических проявлении заболевания, верификация диагноза, направительная выписка с предварительными данными исследования.

 

12. Диагностические критерии: Наличие клинических симптомов заболевания, данных инструментальных методов исследования и морфологическое подтверждение заболевания.

Основные симптомы: локальная боль, локальный отёк, лихорадка, параплегия.

Около 30% случаев у больных с саркомами Юинга в момент диагностики имеются метастазы в легких, костях, костном мозге, плевре.

Рентгенологические признаки саркомы Юинга: Деструкция костной ткани; распространение опухоли в мягкие ткани; реактивное образование костной ткани; периостальная реакция- типа «луковичного периостита»; участки просветления в виде «солнечных» лучей ; утолщение периоста; склероз; переломы.

12.1. Жалобы, сбор анамнеза, общий осмотр: локальная боль, локальный отек и припухлость, лихорадка, параплегии. В анамнезе предшествует травма.

12.2. Физикальное обследования:сбор анамнеза, общий осмотр, определение местного распространения и окружности опухоли.

12.3. Лабораторные исследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, ЛДГ, печеночные ферменты).

12.4. Инструментальные исследования:

– Ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства.

– Рентгенографическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях для исключения МТС поражения легких.

– Рентгенография, КТ или МРТ пораженных костей скелета.

– Сканирование костей скелета.

– КТ органов грудной клетки при подозрении на метастатическое поражение лёгких.

– ИГХ по показаниям.

12.5. Показания для консультации специалистов: консультация узких специалистов - по показаниям.

12.6. Дифференциальный диагноз: Острый гематогенный остеомиелит, Остеосаркома, метастатические (вторичные) поражения костей, другие костные опухоли, туберкулёз костей.

 

13. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Необходимый объём исследований перед плановой госпитализацией:

ОАК, Б/х крови, рентгенография или КТ пораженной кости и грудной клетки.

Основные:

Рентгенография пораженной кости в 2-х проекциях.

Пункционная или трепанбиопсия для цитологической верификации опухоли.

Преимущественно проведение открытой инцизионной биопсии для гистологического подтверждении опухоли.

КТ лучше использовать для оценки кортикальных костных поражений, а МРТ для оценки поражения костного мозга и мягких тканей, а также, вовлечения сосудов и нервов.

Поиск метастазов - проводится ренгенография и КТ-грудной клетки.

Биопсия

Биопсия для окончательной постановке диагноза является обязатель­ной и планируется как открытая инцизионная биопсия для получения достаточного и репрезентативного тканевого материала с последующими гарантированными гистологическими ис­следованиями. При планировании био­псии должно учитываться, что канал биопсии, как и рубец, считаются контаминированными и позже, при проведении локальной терапии долж­ны быть резецированы или облучены.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Сцинтиграфия всего тела с 99m Тс (сканирование скелета);

2. МРТ подозрительных очагов поражения регионов тела (+КУ);

3. Аспирация и биопсия костного мозга.

4. ИГХ.

5. КТ ПЭТ

Перечень диагностических мероприятий в рамках ВСМП:

Инструментальные исследования:

11. Ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства.

12. КТ или МРТ первичной опухоли и пораженных костей скелета. КТ лучше использовать для оценки кортикальных костных поражений, а МРТ для оценки поражения костного мозга и мягких тканей, а также, вовлечения сосудов и нервов.

13. Сканирование костей скелета (Сцинтиграфия всего тела с 99mТс)

14. Пункционная или трепанбиопсия для цитологической и гистологической верификации опухоли. Преимущественно проведение открытой инцизионной биопсии для гистологического подтверждении опухоли (±ИГХ).

15. Аспирация и биопсия костного мозга.

 

14. Цели лечения:Целью любой стандартизованной терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля.

 

15. Тактика лечения:

Протокол лечения саркомы Юинга у детей:

Неоадъювантная химиотерапия2-4 цикла с 3-х нед. перерывами, если опухоль изначально нерезектабельный ± Неоадъювантная лучевая терапия Оперативное лечение - полное удаление опухоли, если операция не вызовет значительного нарушения функции или удаление основной массы опухоли, когда полное удаление опухоли приведет к значительному функциональному нарушению адъювантная химиотерапия- 6-8 циклов с 3-х нед. перерывами ± лучевая терапия.

Лечение саркомы Юинга включает мультимодальный подход с применением операции и облучения для контроля над первичной опухолью и химиотерапии для борьбы с субклиническими микрометастазами. При планировании терапии учитываются необходимость сохранения функции конечности и возможные отдаленные последствия лечения.

9.1. Оперативное лечение: используется в случаях, когда удаление пораженной кости не приведет к значительному функциональному дефекту и когда технически возможна расширенная резекция опухоли. Начальным этапом лечения возможно операция при резектабельных опухолях:

1. опухоль малоберцовой кости.

2. опухоль лопатки.

3. опухоль ребер.

Опухоль костей кисти и стопы.

Лучевая терапия:

Саркома Юинга – чувствительная к облучению опухоль. Местный контроль над опухолью у большинства больных может быть достигнут с помощью применения достаточных доз облучения и включения в поля облучения адекватного объёма окружающей нормальной ткани. Рекомендуемая доза для облучения первичных опухолей составляют 55-60Гр.

15.1. Немедикаментозное лечение: режим, диета по показаниям и возрасту.

15.2-4. Медикаментозное лечение, оперативное и лучевое лечение:

Саркома Юинга составляет 10-15% первичных злокачественных опухолей скелета. Опухоль характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием. Заболевание у детей протекает более злокачественно, чем у взрослых.

В настоящее время общепринятым считается комплексное или комбинированное лечение детей с саркомой Юинга с обязательным включением в программу оперативного вмешательства наряду с химиолучевыми методами лечения. Длительность лечения саркомы Юинга составляет от 18 до 24 месяцев.

1 этап: неоадъювантная (индукционная) химиотерапия- 4 курса полихимиотерапии с 3-х недельным интервалом между курсами по схеме VАСР:

- винкристин 1.5 мг/м2, внутривенно, струйно, в 1-й день;

- доксорубицин 50 мг/м2, внутривенно, капельно, в 1-й день;

- циклофосфамид 1200мг/м2, внутривенно, капельно, во 2-й день;

- цисплатин 100мг/м2, внутривенно, капельно, в 4-й день.

II этап: проведение лучевой терапии в СОД-50-60 Гр, с желательным проведением 4-х курсов полихимиотерапии на фоне ЛТ, по схеме:

- винкристин 1,5мг/м2, внутривенно, струйно, в 1-й день;

- дактиномицин 10-15мкг/м2, внутривенно, струйно, с 1 по 5 дни.

III этап: для операбельных опухолей (при локализации опухоли в области малоберцовой кости, ребра, ключицы и т.д.) - оперативное удаление опухоли (с оценкой степени терапевтического патоморфоза).

IV этап: полихимиотерапия по схеме VАСР - 4-5 курсов с 4-х недельными интервалами между курсами.При достижении предельно допустимой дозы адриамицина (500мг/м2) применяют еще 3-4 курса ПХТ с интервалом между курсами 4-5 недель по схеме СА VM:

- винкристин 1,5мг/м2, внутривенно, струйно; в 1,8 и 15 дни;

- циклофосфамид 600мг/м2 внутривенно, струйно; в 1, 8 и 15 дни;

- дaктиномицин 10-15мг/м2, внутривенно, струйно; в 2,5,9 и 14 дни;

- метотрексат 10мг/м2, внутривенно, струйно; в 2,5,9 и 14 дни.

При локализации саркомы Юинга в области длинных трубчатых костей на первом этапе комплексного лечения проводится 4 курса полихимиотерапии по следующей схеме:

- винкристин 1,5мг/м2, внутривенно, струйно, в 1-й день;

- циклофосфамид 1200мг/м2, внутривенно, капельно, в 1-й день;

- цисплатин 100мг/м2, внутривенно, капельно, в 3-й день;

- доксорубицин 30мг/м2, внутривенно, капельно, в 4 и 5 дни.

При неэффективности вышеуказанных программ полихимиотерапии возможно использование следующих альтернативных курсов полихимиотерапии с 3-х нед. перерывами до 6 циклов по схемам:

№ 1:

- этопозид 100мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

- циклофосфамид 300мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

- цисnлатин 30мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

- фарморубицин 40мг/м2, внутривенно, капельно, во 2 и 3 дни;

№2:

- этопозид 100мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

- ифосфамид 1,5мг/м2, внутривенно, капельно с месной, с 1-го по 5-й дни;

- доксорубицин 30мг/м2, внутривенно, капельно, во 2 и 3 дни.

№3:

- этопозид 100 мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

- карбоnлатин 100мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни.

№4:

- этопозид 100 мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

- ифосфамид 1,8г/м2, внутривенно, капельно с месной, с 1-го по 5-й дни.

№5:

- ифосфамид 3г/м2, внутривенно, капельно с урометоксаном, в 1 и 2 дни;

- доксорубицин 30мг/м2, внутривенно, капельно, в 1 и 2 дни;

- винкристин 1,5мг/м2, внутривенно, струйно; в 1, 8, 15 дни;

- дaктиномицин 0,5мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 3-й дни.

№6:

- винкристин 1,5мг/м2, внутривенно, струйно, в 1-й день;

- циклофосфамид 400мг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни;

- дактиномицин 450мкг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни;

- этопозид по 100мг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни.

№7:

- винкристин 1,5мг/м2, внутривенно, капельно, в 1 день;

- циклофосфамид 400мг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни;

- доксорубицин 20мг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни;

- этопозид по 100мг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни.

При появлении на фоне лечения метастазов проводится 3-5 альтернирующих курсов полихимиотерапии с интервалом между курсами 3 недели по схеме:

- этопозид 100мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

- циклофосфамид 300мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

- фарморубицин 30мг/м2, внутривенно, капельно, во 2-й и 3-й день;

- цисплатин 20мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни.

Для усиления эффективности лечения и с целью достижения операбельности мета­стазов после окончания полихимиотерапии возможно присоединение лучевой терапии в СОД-30Гр. .

При стабилизации процесса в легких планируется проведение оперативного лече­ния в различных объемах. При патоморфозе I-II степени (в метастазе) назначают препараты интер­ферон-альфа в течение 1 года в возрастных дозировках. При патоморфозе III-IV степени - продолжение химиотерапии по схемам идентичным предоперационным. В зависимостн от переносимостн полихимиотерапии возможно назначение 3-4-х курсов препараты интер­ферон-альфа в возрастных дозировках для консолидации полученного эффекта При отсутст­вии эффекта от лечения назначается лучевая терапия с паллиативной целью.

В случае дальнейшей диссеминации процесса используют альтернирующие схемы

с интервалами между ними 3 недели:

1)

- этопозид по 100мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

- адриамицин по 30мг/м2, внутривенно, капельно, во 2-й и 3-й день;

- метотрексат по 0,5-1мг/кг, внутривенно, струйно, с 1-го по 5-й дни.

2)

- ифосфамид по 1,5г/м2, внутривенно, капельно с месной, с 1-го по 5-й дни;

- карбоплатин по 100мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

- винкристин 1,5мг/м2, внутривенно, струйно, в 1 день.

При стабилизации опухолевого процесса рассматривается вопрос об оперативном лечении.

Протокол EUROEWING-99:

Этап индукции: 6 циклов ПХТ по VIDE схеме:

- винкристин - 1,5мг/м2 – 1-й день;

- ифосфамид- 3г/м2 – 1-3 дни;

- доксорубицин - 20мг/м2 – 1-2 дни;

- Этопозид – 150мг/м2 – с 1-го по 3-й дни;.

Повторение цикла через 21 дней, считая с 1-го дня предыдущего цикла.

Этап локального контроля: операция + ЛТ на первичный очаг.

Этап консолидации: в зависимости от стадии, объёма опухоли, наличия радикальной операции и степени лечебного патоморфоза проводится различные схемы ХТ.

При локализованных операбельных СЮ, объёмом не более 200см3 и хорошим лечебным патоморфозом (не более 5% живых опухолевых клетко) проводится 8 курсов ХТ по схеме: VAI или 1 курс VAI и далее 7 курсов VAC.

При локализованных неоперабельных, с плохим лечебным патоморфозом (более 5% живых опухолевых клетко) и при метастатическом поражении только легких проводится 8 курсов VAI или 1 курс и далее высокодозной ПХТ по схеме. : бусульфан+мелфалан

При метастатических СЮ- внелегочные или комбинированные метастазы - проводится высокодозная ПХТ: : бусульфан+мелфалан.

VAI:

- винкристин - 1,5мг/м2 – 1 день;

- дактиномицин – 0,75мг/м2 – 1-2 дни;

- ифосфамид – 3000мг/м2 – 1-2 дни.

VAC:

- винкристин – 1,5мг/м2 – 1-й день;

- дактиномицин – 0,75мг/м2 – 1-2 дни;

- циклофосфамид - 1500мг/м2 – 1-й день.

Схема высокодозной ХТ:

- бусульфан – 600мг/м2 – в 3-й, 4-й, 5-й, 6-й дни внутрь.

- мелфалан – 140мг/м2 – в\в – 2-й день

Аутологичная трансплантация ПСК.

Лечение СЮ по протоколу REN-3, в рамках кооперированной итальянской группой по изучению сарком ISG с 1997г.:









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.