Биологические методы терапии

Врачи, исповедующие биологический подход, вы­искивают определенные виды подсказок, когда пыта­ются понять аномальное поведение. Демонстрирова­ли ли в прошлом подобное поведение члены семьи пациента и, следовательно, имели ли они генетичес­кую предрасположенность к нему? (В истории болез­ни Филиппа Бермана упоминается о том, что его мать однажды поместили в больницу с депрессией.) Нет ли определенной закономерности в том, как проте­кает расстройство? (Депрессивные чувства Филиппа были охарактеризованы как периодические; по-види­мому, они появлялись и исчезали на протяжении не­скольких лет.) Не усугубляют ли поведение факто­ры, способные оказывать физиологическое воздей­ствие? (Филипп выпил алкогольный напиток, когда в ресторане его охватил приступ ревности.) Выявле­ние клиницистом физической дисфункции позволя­ет подобрать адекватное лечение (Kandel, 1998).

На сегодняшний день наиболее популярными яв­ляются следующие три биологических метода лече­ния: медикаментозная терапия, электрошоковая те­рапия и психохирургия. Медикаментозная терапия применяется намного чаще, чем остальные методы, психохирургия — достаточно редко.

В 1950-е гг. исследователи создали несколько эф­фективных психотропных препаратов— лекарств, которые воздействуют главным образом на эмоции и мыслительные процессы. Эти лекарства в значи­тельной мере изменили представления, касающиеся ряда психических расстройств, и сейчас широко ис­пользуются, как одни, так и вместе с другими фор­мами терапии. Однако революция, вызванная появ­лением психотропных лекарств, сопровождалась и серьезными проблемами. Некоторые из этих ле­карств дают нежелательные побочные эффекты. Кро­ме того, такими препаратами иногда злоупотребля­ют. Наконец, хотя во многих случаях они и оказыва­ются эффективными, но помогают не всем.

Психотропные препараты — лекарства, которые воздействуют, прежде всего, на голов­ной мозг и снимают многие симптомы психи­ческой дисфункции.

Противотревожные лекарства — психо­тропные лекарства, которые помогают снять напряжение и тревогу. Другие названия: малые транквилизаторы (minor tranquilizers) и анксиолитики (anxiolytics).

Антидепрессанты — психотропные лекар­ства, которые улучшают настроение людей, страдающих депрессией.

В терапии используются четыре основные груп­пы психотропных лекарств: противотревожные средства, антидепрессанты, нормотимики и ан­типсихотические препараты. Противотревожные лекарства, также называемые малыми транквилиза­торами или анксиолитиками, снимают напряжение и тревогу. К ним относятся альпразолам (торговое название — ксанакс) и диазепам, или седуксен (тор­говое название — валиум). Антидепрессанты помо­гают улучшить настроение людей, страдающих деп­рессией. Эти лекарства, к которым относятся флуоксетин (прозах) и сертралин (золофт), могут помочь примерно 60% пациентов с депрессией (Steffens et al., 1997; Montgomery & Kasper, 1995). Фак­тически, сами торговые названия лекарств часто указывают на их способность заметно улучшать на­строение (см. табл. 2.1). Нормотимики помогают выровнять настроение людей, страдающих бипо­лярным расстройством — расстройством, которое характеризуется перепадами настроения, меняюще­гося от мании до депрессии. Наиболее эффектив­ный нормотимик — литий, который помогает при­близительно в 60% случаев (Klerman et al., 1994; Prien, 1992). Наконец, антипсихотические лекар­ства снимают помрачнение сознания, галлюцина­ции и бред, наблюдаемые при психотических рас­стройствах — расстройствах, характеризуемых утра­той контакта с реальностью. Широко применяются галоперидол (халдол) и рисисридон (риспердал). Исследования показывают, что эти лекарства ока­зываются более эффективными, чем любая иная одиночная форма лечения шизофрении и других психотических расстройств, снимая симптомы, по меньшей мере, у 65% людей с этими расстройства­ми (Lieberman et al., 1996; Klerman et al., 1994).

В недавнем прошлом. До того как ли созданы эффек­тивные психотропные препараты, врачи психиатрических клиник прибегали к таким приемам, как обертывание в мок­рые простыни — средство, призванное успокоить возбуж­денных пациентов.

Психологические заметки

Подсчитано, что в США у фармацевтичес­кой компании на разработку нового лекарства уходит в среднем 12 лет и 238 млн. долларов, включая стоимость исследования эффектив­ности лекарства и его безвредности в соответ­ствии со стандартами Администрации по кон­тролю за продуктами питания и лекарствами (Haigler et al., 1993).

Нормотимики — психотропные лекарства, которые стабилизируют настроение людей, страдающих биполярным расстройством на­строения.

Антипсихотические лекарства — психо­тропные лекарства, которые помогают снять помрачение сознания, галлюцинации и бред, наблюдаемые при психотических расстрой­ствах.

Другой формой биологического лечения, широко применяемой в настоящее время, главным образом к депрессивным пациентам, является электрошоко­вая (электросудорожная) терапия (ЕСТ). Ко лбу пациента прикрепляются два электрода, и через его головной мозг пропускается короткий разряд элект­рического тока напряжением от 65 до 140 Вольт. Ток вызывает судорогу, или конвульсию, головного моз­га, которая длится до нескольких минут. После 7-9 сеансов ЕСТ, проводимых через 2-3 дня, многие люди испытывают значительно меньшую депрессию. Этот метод лечения способен улучшить настроение приблизительно 60% депрессивных пациентов (АРА, 1993; Sackeim, 1990). Он применяется ежегодно к десяткам тысяч депрессивных людей, в частности к тем, чью депрессию не удается снять другими мето­дами (Foderaero, 1993; Buchan et al., 1992).

Электрошоковая (электросудорожная) терапия — метод лечения, при котором через головной мозг пропускается электрический ток, вызывающий судорогу головного мозга.

Считается, что психохирургия, хирургические опе­рации на головном мозге при психических расстрой­ствах, уходит корнями в далекое прошлое, беря свое начало с трепанации — доисторической практики про­делывания отверстия в черепе человека, поведение которого отличалось странностями. Ее современные формы заимствованы из методики, разработанной в конце 1930-х гг. португальским нейропсихиатром Антониу де Эгаш Монишом. При этой процедуре, извес­тной как лоботомия, хирург прорезает каналы между лобными долями головного мозга и его нижележащи­ми центрами.

Психохирургия — хирургические операции на головном мозге при психических расстрой­ствах.

Лоботомия — психохирургия, при которой хирург прорезает каналы между лобными до­лями головного мозга и его нижележащими цен­трами.

Сегодня хирургические операции па головном мозге отличаются намного большей точностью, чем лоботомии, применявшиеся в прошлом (Beck & Cowley, 1990). Они дают меньше нежелательных эф­фектов и, по всей видимости, помогают в некоторых случаях тяжелой депрессии, тревоги и обсессивно-компульсивного расстройства. Несмотря на это, они считаются экспериментальными и используются только в том случае, когда тяжелые расстройства тя­нутся годами и все прочие формы лечения оказыва­ются безрезультатными (Goodman et al., 1992).

Вопросы для размышления_______________________

В нашем обществе ширится использование психотропных препаратов. Что можно ска­зать на основании огромной популярности этих лекарств о потребностях людей в наши дни, о способах преодоления ими трудно­стей и об используемых ими подкреплени­ях, а также о темпе современной жизни и о приемах разрешения проблем, характерных для нашего высокотехнологического обще­ства?

У пациента, подвергающегося электрошоковой тера­пии, происходит судорога головного мозга, когда на элект­роды, прикрепленные к его голове, подается электрический ток.

Оценка биологической модели

Сегодня биологическая модель пользуется боль­шой популярностью. Биологические исследования часто позволяют получить новую ценную информа­цию в течение короткого промежутка времени. А био­логические методы лечения нередко оказываются весьма действенными, в тех случаях, когда не помога­ют другие подходы.

В то же время биологическая модель имеет свои не­достатки и проблемы. Некоторые из ее последовате­лей, по-видимому, ожидают, что все стороны человеческого поведения можно объяснить в биологических тер­минах и корректировать с помощью биологических методов. Такая позиция может скорее ограничивать, чем обогащать, наше понимание аномального функци­онирования. Психическая жизнь человека складывает­ся из взаимодействия биологических и небиологичес­ких факторов, и важно изучить это взаимодействие в теории и лечебной практике, а не сосредоточивать вни­мание на одних лишь биологических переменных (Kleinman & Cohen, 1997).

Вторая проблема состоит в том, что данные, гово­рящие в пользу биологических объяснений, неполны или неубедительны. Например, многие исследования головного мозга приходится проводить на животных, у которых симптомы депрессии, тревоги или какой-либо другой патологии вызывают с помощью ле­карств, хирургическими методами или эксперимен­тальной манипуляцией. Ученые не могут быть увере­ны в том, что расстройство, возникающее у животных, аналогично исследуемому человеческому расстрой­ству.

Резюме

Теоретики биологического направления акценти­руют внимание на биологических процессах человеческого функционирования. Объясняя аномальное поведение, они указывают на анатомические дефек­ты в головном мозге, дисфункцию нейротрансмиттеров или неправильную секрецию некоторых гормо­нов. Подобные отклонения иногда обусловлены на­следственностью.

Биологически-ориентированные терапевты ис­пользуют физические и химические методы, чтобы помочь людям справиться со своими психологичес­кими проблемами. Основные методы: медикаментоз­ная терапия, электрошоковая терапия и, в редких случаях, психохирургия.

ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ

Психодинамическая модель является старейшей и наиболее известной из современных психологических моделей. Психодинамические теоретики полагают, что поведение, будь то нормальное или аномальное, обусловлено главным образом скрытыми психологи­ческими силами, которые человек не осознает. Эти внутренние силы считаются динамическими, т. е. они взаимодействуют друг с другом, и их взаимодействие придает определенную форму поведению, мыслям и эмоциям. Появление эмоциональных и поведенческий симптомов рассматривается как результат конфлик­тов между этими силами.

Психодинамические теоретики увидели бы в Фи­липпе Бермане человека с внутренним конфликтом. Они стали бы изучать его прошлую жизнь, посколь­ку, согласно их взглядам, психологические конфлик­ты связаны с ранними отношениями и травматичес­кими переживаниями, которые имели место в ранние годы жизни. Психодинамические теоретики исходят из детерминистского предположения, что никакие симптомы или поступки не являются «случайными»: а все поступки обусловлены прошлым опытом. Таким образом, могут быть одинаково важны и ненависть Филиппа к своей матери, и его воспоминания о ней как о жестокой и властной, и слабость и бездеятель­ность его отца, и рождение младшего брата, когда Филиппу было 10 лет.

Психодинамическая модель была впервые сфор­мулирована венским невропатологом Зигмундом Фрейдом (1856-1939) на пороге XX века. Изучив гипноз, Фрейд разработал теорию психоанализа (psychoanalysis), призванную объяснить как нор­мальное, так и аномальное психологическое функ­ционирование; он также разработал соответствую­щий метод лечения — использующий беседу подход, также называемый психоанализом. В начале 1900-х годов Фрейд и несколько его коллег по Венскому психоаналитическому обществу — в том числе Карл Густав Юнг (1875-1961) и Альфред Адлер (1870-1937) — стали наиболее влиятельными клинически­ми теоретиками на Западе. 24 тома трудов Фрейда, посвященных психоаналитической теории и лече­нию, широко изучаются и в наши дни.

Мелатонин: чудодейственный гормон или рекламный трюк?

Клеопатра купалась в ванне, на­полненной свернувшимся моло­ком, а Понсе де Леон (испанский конкистадор. — Прим, перев.) года­ми странствовал в поисках источ­ника молодости. Сегодня армия людей, принадлежащих к поколе­нию бума рождаемости, обраща­ется к «травным» добавкам и «на­туральным» гормонам, чтобы за­держать процесс старения и избавиться от повседневных не­домоганий и болей. Одним из та­ких средств является мелатонин, гормон, вырабатываемый в не­больших количествах шишковид­ной железой головного мозга.

В последние годы появилось несколько хорошо раскупаемых книг, посвященных мелатонину. Их обложки гласят, что мелато­нин — это «наиболее впечатляю­щее достижение медицины наше­го времени!» и что он действи­тельно способен «повернуть вспять процесс старения». Они указывают, что мелатонин может устранить депрессию, укрепить иммунную систему, понизить уровень холестерина, увеличить продолжительность жизни, сде­лать человека более энергичным, улучшить сон, снять стресс, устранить нарушение суточного рит­ма после дальних авиаперелетов и даже увеличить сексуальную по­тенцию. Кроме того, он якобы спо­собен предотвращать рак, сердеч­ные заболевания, катаракты, язвы, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и беременность.

Возможно, мелатонин и не отве­чает все этим требованиям, но одно несомненно: продается он очень хо­рошо (Kicster & Kiester, 1996). Уни­версальные центры питания (Gene­ral Nutrition Centers), сеть магази­нов по всей Америке продают ежедневно около 4 тыс. упаковок мелатонина, который покупают даже лучше, чем витамин С (Bonn, 1996; deVclta, 1996). Но соответ­ствует ли реальность рекламным обещаниям? На что в действитель­ности способен мелатонин?

Мелатонин — гормон, являю­щийся одним из наиболее распро­страненных в природе; его обнару­живают у самых разных видов жи­вотных (Cowley, 1995). Когда темнеет, отсутствие света заставля­ет шишковидную железу начать секрецию мелатонина. Затем этот гормон вызывает ряд других хими­ческих превращений в головном мозге, нагоняя на нас сон. Уровень мелатонина выравнивается на рас­свете, когда свет понижает актив­ность шишковидной железы, и мы просыпаемся. Таким образом, этот гормон контролирует наш суточ­ный ритм, или наши «биологичес­кие часы».

Активность мелатонина дости­гает своего пика в период детства и непрерывно понижается в годы взрослой жизни, по мере того как шишковидная железа отвердевает (Turek, 1996). Это связанное с воз­растом понижение уровня мелато­нина навело некоторых исследова­телей на мысль, нельзя ли облег­чить нарушение сна и другие проблемы, встречающиеся у пожи­лых людей, с помощью доз мелато­нина. Исследования подтверждают некоторые из этих ожиданий, но, разумеется, не все.

Малые дозы мелатонина, очевид­но, вызывают освежающий сон у некоторых здоровых взрослых лю­дей (Wurtman, 1994; Waldhauser et al., 1990). Они также могут снять последствия дальних авиапереле­тов, регулируя внутренние биоло­гические часы и хитростью застав­ляя организм вести себя так, будто еще ночь (Bonn, 1996). Кроме того, мелатонин способен помочь людям, работающим в ночную смену, и сле­пым, чьи суточные ритмы могут быть нарушены. В то же время, еще предстоит определить, какие коли­чества этой гормональной добавки являются оптимальными; факти­чески, его дозы часто оказываются чрезмерными. Слишком большое количество мелатонина вызывает сонливость — эффект, представля­ющий опасность для пилотов авиа­линий и людей, работающих в ноч­ную смену (Arendt, 1994).

Ряд данных свидетельствует, что мелатонин способен выполнить функцию противозачаточных таб­леток как для женщин, так и для мужчин (Raloff, 1995). Однако ма­ловероятно, что он окажется сред­ством, заметно повышающим по­ловое влечение, как пытаются нас уверить некоторые рекламные ма­териалы. Более того, ряд исследо­ваний на животных показал, что он даже понижает сексуальную актив­ность (Turek, 1996).

Может ли мелатонин повышать иммунитет или устранять болезни? Исследователи не обнаружили, что мелатонин каким-либо образом влияет на сердечные заболевания или на уровень холестерина (Turek, 1996). Но некоторые исследования показывают, что мелатонин может способствовать функционированию иммунной системы в периоды силь­ного стресса (Maestroni, 1993; Guerrero & Rciter, 1992). В целом, однако, характер взаимодействия иммунной системы и мелатонина понят еще не достаточно хорошо.

Отсутствуют факты, указываю­щие на то, что мелатонин является источником молодости. Утвержде­ния, что он способствует долголе­тию, основываются главным обра­зом на исследовании, в котором ученые заменяли отвердевшие шишковидные железы старых мы­шей на здоровые железы, взятые у молодых особей, и наоборот. Про­должительность жизни старых мы­шей со здоровыми железами была дольше обычной, а молодые мыши с отвердевшими железами быстро старели и рано умирали. На первый взгляд, эти данные свидетельству­ют, что мелатонин, выделяемый ак­тивной шишковидной железой, уве­личивает продолжительность жиз­ни. Однако некоторые ученые указали, что в организме мышей того вида, который использовался в исследовании, мелатонин вообще не вырабатывается. Следовательно, все эффекты долголетия после за­мены желез были, вероятно, вызва­ны каким-то другим фактором (Turek, 1996; Ebihara et al., 1986).

Пусть положительные свойства мелатонина не доказаны, рассуж­дают некоторые люди, но его при­ем не может принести вреда. А если все-таки может? Хотя сооб­щалось о незначительном количе­стве нежелательных побочных эф­фектов (Raloff, 1995), но многие долговременные последствия воз­действия мелатонина еще предсто­ит изучить. Мелатонин — актив­ный гормон, не простой витамин, а прежде чем гормоны начнут оказы­вать свое действие, может пройти несколько лет. Вдобавок, предсто­ит еще определить оптимальные величины и порядок приема доз мелатонина; слишком большие дозы могут не только вызывать сонливость, но и понижать темпе­ратуру тела и иммунитет (Chase, 1996). Неизвестны и эффекты ме­латонина в период беременности и полового созревания, а также ха­рактер его взаимодействия с други­ми лекарствами (Bonn, 1996).

Продажа мелатонина без рецеп­та запрещена в Канаде, Британии и Франции и строго контролируется в других странах (Chase, 1996). Однако в США мелатонин отно­сится к «диетическим добавкам», а не к лекарствам, и поэтому Адми­нистрация по контролю за продук­тами питания и лекарствами не регламентирует его продажу. У потребителей нет гарантии, что поку­паемый продукт лишен примесей, безопасен и эффективен или даже что он вообще содержит мелато­нин. Видимо, пока этот гормон не будет лучше изучен и его реализа­ция — лучше контролироваться, действует правило «качество на риск покупателя».

Теория Фрейда

Фрейд полагал, что личность формируют три ос­новные силы: инстинктивные потребности, рацио­нальное мышление и моральные стандарты. Все эти силы, считал он, действуют на бессознательном уров­не, недоступны непосредственному восприятию и взаимодействуют друг с другом. Фрейд назвал эти силы Ид (оно), Эго (я) и Супер-Эго (сверх-я).

Ид

Фрейд использовал термин ид для обозначения ин­стинктивных потребностей, влечений и импульсов. Ид действует в соответствии с принципом у довольствия, т. е. ид все время стремиться получить наслаждение.

Ид — согласно Фрейду, психологическая сила, обусловливающая инстинктивные по­требности, влечения и импульсы.

Принцип удовольствия — стремление к получению наслаждения, которое характери­зует функционирование ид.

Фрейд также полагал, что все инстинкты Ид но­сят, как правило, сексуальный характер, отмечая, что начиная с самых ранних стадий жизни ребенок по­лучает удовольствие от кормления, дефекации, мас­турбации или других видов сексуальной активности. Кроме того, он предположил, что ид поддерживает­ся либидо, или сексуальной энергией человека.

Либидо — сексуальная энергия, питающая ид.

Эго

В первые годы жизни мы начинаем понимать, что наше окружение не удовлетворит все наши инстинк­тивные потребности. К примеру,.мать не всегда бывает рядом, чтобы откликнуться на наш призыв. В резуль­тате, часть ид отделяется и становится Эго. Подобно ид, эго бессознательно ищет наслаждений, но оно делает это в соответствии с принципом реальности, приоб­ретаемым опытным путем знанием того, что открытое выражение импульсов нашего ид может быть неприем­лемым. Эго, используя рассудок, дает нам знать, когда мы можем выразить свои импульсы, а когда нет.

Эго — согласно Фрейду, психологическая сила, которая использует рассудок и действу­ет в соответствии с принципом реальности.

Принцип реальности — осознание того, что мы не можем всегда выражать или удов­летворять импульсы нашего ид.

Эго вырабатывает базовые приемы, называемые защитными механизмами Эго, с тем, чтобы контро­лировать недопустимые импульсы ид и избежать тре­воги, которую они порождают, или уменьшить ее. Самый главный защитный механизм, вытеснение, не позволяет неприемлемым импульсам проникать в сознание. Существует много других защитных меха­низмов эго, и каждый из нас обычно предпочитает какие-то одни остальным (см. табл. 2.2).

Защитные механизмы эго — согласно пси­хоаналитической теории, приемы, вырабаты­ваемые эго для того, чтобы контролировать неприемлемые импульсы ид и избежать трево­ги, которую они порождают, или уменьшить ее.

Вытеснение — защитный механизм, с по­мощью которого эго не позволяет неприемле­мым импульсам проникать в сознание.

Суперэго

Суперэго вырастает из эго, подобно тому, как эго вырастает из ид. Узнавая от родителей, что многие импульсы нашего ид неприемлемы, мы бессознатель­но принимаем родительские ценности. Мы иденти­фицируем себя с нашими родителями и оцениваем себя согласно их стандартам. Когда мы разделяем их ценности, то чувствуем себя хорошо; когда мы идем против них, то испытываем чувство вины. Одним словом, у нас формируется сознание.

Суперэго — согласно Фрейду, психологичес­кая сила, ставящая во главу угла ценности и идеалы.

Согласно Фрейду, эти три части личности — ид, эго и суперэго — часто конфликтуют друг с другом. Здоровой является такая личность, у которой между тремя силами установились эффективные рабочие отношения, достигнут приемлемый компромисс. Если ид, эго и суперэго находятся в состоянии ост­рого конфликта, в поведении человека могут про­явиться признаки дисфункции.

Следовательно, фрейдисты приняли бы Филиппа Бермана за человека, чьи личностные силы находят­ся в плохих рабочих отношениях. Его эго и суперэго не способны контролировать импульсы ид, которые побуждают его раз за разом вести себя в импульсив­ной, а часто и в опасной манере, отсюда и суицидаль­ные действия, приступы ревности, увольнения с ра­боты, вспышки гнева, частые возражения.

Значимость стадий развития. Фрейд считал, что приуче­ние ребенка к горшку является важнейшим опытом разви­тия. У детей, которых приучали к нему слишком суровыми методами, может произойти «фиксация» на анальной ста­дии и сформироваться «анальный характер», отличитель­ными чертами которого являются упрямство, своеволие, скаредность и придирчивость.

Стадии развития

Фрейд предположил, что на каждой стадии разви­тия, с младенчества до зрелости, люди сталкиваются с новыми ситуациями и внешними воздействиями, которые требуют внесения корректировок в ид, эго и суперэго человека. Если корректировки проведены успешно, они ведут к личностному росту. Если нет, у человека может произойти фиксация, или задержка, на одной из ранних стадий развития. В результате страдает все последующее развитие, и в будущем индивидуум может легко столкнуться с проблемой аномального функционирования. Поскольку родите­ли являются ключевыми фигурами окружения в ран­ние годы жизни, их часто считают основными винов­никами неправильного развития ребенка.

Фиксация — согласно Фрейду, ситуация, при которой ид, эго и суперэго не получают должного развития и которая приводит к тому, что человек задерживается на одной из ранних стадий развития.

Фрейд присвоил каждой стадии развития наиме­нование той части тела, которую он считал наиболее значимой для ребенка в этот период. К примеру, пер­вые 18 месяцев жизни он назвал оральной стадией. На этом этапе дети опасаются, что мать, которая их кормит и утешает, исчезнет. У детей, чьи матери си­стематически не удовлетворяют их оральные потреб­ности, может произойти фиксация на оральной ста­дии, и они на протяжении всей жизни будут демон­стрировать «оральный характер», отличительными чертами которого являются крайняя зависимость и недоверчивость. Такие люди особенно предрасполо­жены к депрессии. Как мы увидим в последующих главах, Фрейд связывал фиксацию на других стади­ях развития — анальной (18 месяцев — 3 года), фал­лической (от 3 до 5 лет), латентной (5-12 лет) и генитальной (от 12 лет до наступления зрелости) — и с другими видами психологической дисфункции.

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: