Гериатрические аспекты заболеваний нервной системы

Когнитивные нарушения (КН) часто встречаются в неврологической практике и являются причиной инвалидизации, поэтому возросло внимание к их диагностике, оценке степени тяжести и к адекватному лечению.

Во всем мире наблюдается значительный и быстрый рост числа людей пожилого и старческого возраста. В настоящее время приблизительно 15% жителей нашей планеты находятся (согласно последней классификации ВОЗ) в возрасте «поздней зрелости» (65-70 лет) и в пожилом возрасте (старше 75 лет). С начала нашего столетия продолжительность жизни людей увеличилась почти вдвое. По прогнозам специалистов в ближайшее время численность пожилых людей в мире еще более возрастет. Данная демографическая тенденция повышает актуальность изучения нормального и патологического старения.

По эпидемиологическим данным около 70% пожилых лиц отмечают у себя ухудшение памяти по сравнению с молодым и средним возрастом, у половины их них наличие когнитивных нарушений подтверждается при нейропсихологическом тестировании. Для возрастной группы 65-69 лет частота возникновения старческого слабоумия составляет 2,4-5,1% (по Beske), в возрасте 75-79 лет – до 10-12%, а от 80 до 90 лет – до 24%. Среди 90-летних более 30% страдают старческой деменцией.

В процессе старения, начинающемся в молодом и среднем возрасте, происходят естественные генетически обусловленные и приобретенные нормальные и патологические структурно-функциональные изменения нервной и других систем организма. Помимо естественных инволютивных изменений головного мозга причинами когнитивных нарушений в пожилом возрасте являются сердечно-сосудистые заболевания.

Когнитивные функции (от cognito-познание) – высшие корковые функции человека, относящиеся к познанию окружающего мира: интеллект, речь, праксис, гнозис, память, внимание, способность к обучению, ориентация во времени, месте, собственной личности, зрительно-пространственные функции. Наличие жалоб на снижение памяти является одним из весьма чувствительных предикторов последующего возникновения деменции (в основном – болезни Альцгеймера), однако только у половины больных с деменцией за 3 года до постановки данного диагноза отмечались эти жалобы. Среди факторов, увеличивающих риск возникновения деменции, следует отметить возраст больных старше 65 лет, наличие таких заболеваний, как болезнь Паркинсона, перенесенный инсульт и сахарный диабет, а также отягощенный по деменции семейный анамнез. Раннее выявление лиц, у которых в последующем может развиться деменция, является одним из наиболее актуальных направлений исследований в области нейрогериатрии.

Болезнь Альцгеймера становится все более значимой социальной проблемой, что связано со значительным увеличением в популяции пациентов с этой патологией. Предполагается, что общее число пациентов с этим заболеванием к 2050 г. увеличится в 4 раза, если к этому времени не будет найдено действенного метода профилактики и лечения.

Процесс инволютивных изменений в головном мозге начинается приблизительно в 30-40 лет. Однако наиболее значительные изменения происходят в возрастном промежутке между 45-60 годами. В дальнейшем прогрессирование возрастных КН происходит крайне медленно. С возрастом постепенно уменьшается масса головного мозга. Наиболее выраженные атрофические изменения отмечаются в лобных долях, постцентральной и верхней височной извилине, зрительной коре. Причем степень утраты нейронов составляет в данных образованиях к 80-ти годам 35-48%. Помимо уменьшения количества нейронов, отмечается уменьшение количества дендритов и синапсов между нейронами, а в белом веществе – частичная демиелинизация, преимущественно в передних отделах мозга и уменьшение числа клеток глии. У большинства лиц старше 65 лет определяются атеросклеротические изменения церебральных сосудов, при этом чаще пораженными оказываются перфорирующие артерии, снабжающие базальные ганглии. Кроме морфологических изменений при старении мозга развиваются нейротрансмиттерные нарушения, а также уменьшается чувствительность постсинаптической мембраны. Запуск каскада вышеперечисленных реакций зависит от генетической предрасположенности, возраста, влияния внешних факторов, уровня образования, рода занятий, образа жизни и наличия перенесенных или хронических заболеваний. В основе повреждений мозга лежит универсальный механизм апоптоза. Кроме того, имеется отчетливая связь между возрастным снижением когнитивных способностей и снижение активности половых гормонов, обладающих нейропротективными свойствами. Изменения в мозге могут протекать по двум основным путям – «успешного» старения или патологического старения. Старение сопровождается возникновением когнитивных нарушений, в первую очередь в мнестической сфере. С возрастом снижается способность к обучению – лица пожилого и старческого возраста хуже усваивают новую информацию. Считается, что в норме снижение когнитивных функций отмечается уже после 50 лет.

В 1997 году американским неврологом R. Petersen разработана концепция «легких когнитивных нарушений» (точнее – «легкого когнитивного нарушения», англ. – mild cognitive impairment, сокр. англ. MCI), первоначально предназначавшееся для обозначения преддементных стадий БА. С теоретической точки зрения понятие «легкие когнитивные нарушения» представляется перспективным, поскольку исследования в этой области помогают понять патогенетические особенности процессов, приводящих в конечном итоге к возникновению клинической картины деменции. В практическом плане этот подход открывает определенные терапевтические возможности, поскольку эффективность лечения теоретически должна быть более значительной, если препараты, применяющиеся для лечения болезни Альцгеймера, будут использоваться при ЛКН, что позволит замедлить или даже предотвратить последующее возникновение болезни Альцгеймера. Для диагностики легких когнитивных нарушений наиболее часто используются критерии, предложенные R.Petersen и соавт., которые были пересмотрены в 2004 году не конференции в Монреале.

Критерии диагностики ЛКН (R. Petersen с соавт. (2004 г.)):

1. КН по словам пациента и/или его ближайшего окружения.

2. Ухудшение когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем.

3. Объективные данные нейропсихологических тестов.

4. Нет нарушений привычных для пациента форм повседневной активности, однако могут быть трудности в сложных видах деятельности.

5. Отсутствие деменции (результат MMSE>24 баллов).

Деменция представляет собой приобретенный вследствие органического поражения головного мозга клинический синдром, проявляющийся нарушением интеллектуальной деятельности, критики к своему состоянию с определенными личностными изменениями, дефектами памяти, абстрактного мышления, понимания, речи и других когнитивных (познавательных) функций, что приводит к бытовой и социальной (в т.ч. профессиональной) дезадаптации. Степень выраженности деменции определяется нарушением личной активности в повседневной жизни; длительность симптомов должна быть, по меньшей мере, 6 месяцев; течение болезни обычно хроническое или прогрессирующее; к критерию исключения относится нарушение сознания. Расстройство может быть прогрессирующим, непрогрессирующим или обратимым.

Диагностические критерии деменции по МКБ-10:

1. Нарушения памяти, которые проявляются в нарушениях способности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях – затруднению припоминания ранее усвоенной информации (вербальная и невербальная модальность). Мнестические расстройства должны быть объективизированы с помощью нейропсихологических тестов (НПТ).

2. Нарушение других когнитивных функций: способность к суждениям, мышлению (планирование, организация) и переработки информации. НПТ: снижение когнитивных функций по сравнению с более высоким исходным мнестико-интеллектуальным уровнем.

3. Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания

4. Нарушение эмоционального контроля или мотиваций или изменение социального поведения: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение.

5. Перечисленные признаки наблюдаются в течение, по меньшей мере, 6 месяцев; при более коротком наблюдении диагноз может быть предположительным.

К сосудистой деменции (СД) относят стойкое и приводящее к значительное дезадаптации ослабление мнестико-интеллектуальных функций, вызванное деструктивным поражением головного мозга в результате нарушения его гемодинамики. Наиболее частой причиной сосудистой деменции являются расстройство мозгового кровотока, обусловленное атеросклерозом сосудов мозга. При СД имеют место множественные мозговые инфаркты (мультиинфарктная деменция), а также единичные инфаркты (в т.ч. и небольшие), локализующиеся в так называемых критических для когнитивных функций зонах, диффузное поражение подкоркового вещества. Для СД типично выраженное снижение (почти в 2 раза по сравнению с возрастной нормой) показателей мозгового кровотока и метаболизма. Примерно в 40% случаев КН возникают непосредственно после инсультов (остро или в первые 3 мес. после подтвержденного инсульта), у 1/3 больных КН волнообразно нарастают - обычно такое течение связано с ТИА (безинсультный тип течения) при отсутствии клинических признаков инсульта, в 1/4 случаев появляется и прогрессирует в условиях сочетания инсультного и безинсультного типов течения болезни. Средние сроки выживания больных с СД короче, чем с БА. Показатель летальности в течение 3 лет среди больных СД в старческом возрасте – 66,7%, при БА – 42,2%, среди недементных пациентов – 23,1%. КН являются одним из осложнений перенесенного инсульта, поскольку возникновение деменции после инсульта существенно нарушает качество жизни больных. Но следует отметить, что КН, обусловленные перенесенным инсультом, относятся к потенциально предотвращаемым формам сосудистой деменции.

Проблема постинсультной деменции особенно активно изучается в течение двух последних десятилетий. Было показано, что частота встречаемости постинсультной деменции существенно выше, чем это предполагалось ранее. При этом в практической деятельности этому варианту сосудистой деменции уделяется мало внимания. Перенесенный инсульт увеличивает в 4-12 раз риск возникновения деменции. До настоящего времени нет единого мнения о факторах, увеличивающих риск развития деменции после инсульта. Лишь возраст может считаться доказанным и наиболее значимым фактором риска, другие факторы требуют изучения. Возникновение постинсультной деменции определяется, как правило, сочетанным действием нескольких факторов. C когнитивными нарушениями, помимо сосудистой патологии, врач-невролог сталкивается и при ряде других неврологических заболеваний, например,вторичная деменция вследствие интоксикации (алкоголизм, медикаментозная деменция (холинолитики, гипотензивные, психотропные, антиконвульсанты и др., токсины), после ЧМТ (хроническая субдуральная гематома, посттравматическая энцефалопатия, деменция боксеров, нормотензивная и окклюзионная гидроцефалия), при опухолях (менингиомы (особенно субфронтальные), опухоль ЗЧЯ с гидроцефалией, глиомы, метастазы, карциономатозный менингит), при некоторых инфекционных заболеваниях (туберкулез, СПИД-деменция, токсоплазмоз, криптококкозный менингит, сифилис, постэнцефалитическая деменция,болезнь Уипла, болезнь Крейнтцфельда-Якоба, подострый склерозирующий панэнцефалит Ван-Богарта, прогрессирующая лейкоэнцефалопатия; при эпилепсии; рассеянном склерозе; болезни Маркьяфавы-Биньями; лейкодистрофиях; на фоне соматической патологии (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, гипо/гипертиреоз и другие заболевания щитовидной и паращитовидных желез, гипоглиемические состояния, хроническая прогрессирующая печеночная энцефалопатия, хроническая уремическая энцефалопатия (в т.ч. диализная деменция), хронические обструктивные заболевания дыхательных путей, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, рецидивирующие асистолии, электролитные нарушения).

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: