Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Что такое пульс-терапия в ревматологии?





1) назначение мощных цитостатиков коротким курсом

2) назначение мегадоз кортикостероидов коротким курсом

3) применение сосудистых препаратов

4) назначение больших доз антибиотиков

9. Укажите методы лечения, применяемые при системных заболеваниях соединительной ткани? а) плазмаферез; б) гемосорбция; в) глюкокортикостероиды; г) нестероидные противовоспалительные препараты; д) цитостатики; е) дезагреганты; ж) местные физиотерапевтические процедуры. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б

2) б, в

3) в, г

4) а, б, в

5) всё верно

 

Типовые тестовые задания по теме

«Дифференциальная диагностика и лечение

Реактивных артритов»

1. Какие положения, касающиеся ревматоидного фактора, являются верными? а) относится к диагностическим критериям ревматоидного артрита; б) высокие титры ассоциируются с тяжелым течением ревматоидного артрита; в) имеет патогенетическое значение в развитии ревматоидного васкулита; г) может появляться до развития клинических проявлений ревматоидного артрита; д) отсутствие ревматоидного фактора позволяет исключить диагноз ревматоидный артрит. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б

2) б, в

3) в, г

4) а, б, в

5) в, г, д

2. Клинические признаки реактивного артрита: а) симметричный артрит мелких суставов кистей; б) асимметричный артрит мелких суставов кистей; в) энтезопатии; г) двусторонний сакроилеит; д) симметричный артрит суставов нижних конечностей. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б

2) б, в

3) в, г

4) а, б, в

5) в, г, д

3. Поражение каких суставов наиболее характерно для реактивного артрита? а) пястно-фаланговые; б) голеностопный; в) плюснефаланговые; г) локтевые; д) тазобедренные. Выбрать правильную комбинацию ответов:



1) а, б

2) б, в

3) в, г

4) а, б, в

5) в, г, д

4. Признаки болезни Рейтера: а) частое поражение мелких суставов кистей; б) рецидивирующий иридоциклит; в) кератодермия; г) односторонний сакроилеит; д) частое обнаружение ревматоидного фактора. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б

2) б, в, г

3) в, г

4) а, б, в

5) в, г, д

5. Отметить наиболее характерные проявления поражения сердечно-сосудистой системы при болезни Рейтера:

1) ИБС

2) аортальная недостаточность

3) митральный стеноз

4) гипертоническая болезнь

5) кардит

6. Лабораторными признаками болезни Рейтера являются: а) ревматоидный фактор; б) повышение СОЭ; в) обнаружение хламидий в соскобе из уретры; г) протеинурия; д) анемия. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б

2) б, в

3) в, г

4) а, б, в

5) в, г, д

7. Наиболее эффективные средства для санации очага инфекции при реактивном артрите: а) индометацин; б) тетрациклины; в) сумамед; г) пенициллин; д) сульфаниламиды. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б

2) б, в

3) в, г

4) а, б, в

5) в, г, д

8. 22-летний студент жалуется на боли и припухание в коленных и голеностопных суставах. Полтора месяца назад во время летней практики у него наблюдались боли в животе, напоминающие аппендикулярную колику, самостоятельно разрешившиеся в течение суток; на протяжении 7 дней отмечал жидкий стул без патологических примесей. Лечился отварами трав. Анализ на ревматоидный фактор отрицательный. Антинуклеарные АТ не обнаружены. Выберите правильный диагноз:

1) ревматоидный артрит

2) подагра

3) артрит при неспецифическом язвенном колите

4) геморрагический васкулит

5) реактивный артрит

9. 22-летний студент жалуется на боли и припухание в коленных и голеностопных суставах. Полтора месяца назад во время летней практики у него наблюдались боли в животе, напоминающие аппендикулярную колику, самостоятельно разрешившиеся в течение суток; на протяжении 7 дней отмечал жидкий стул без патологических примесей. Лечился отварами трав. Анализ на ревматоидный фактор отрицательный. Антинуклеарные АТ не обнаружены. Назовите наиболее вероятный возбудитель.

1) кампилобактер

2) иерсинии

3) шигеллы

4) сальмонеллы

5) хламидии

 

Тема 20. Дифференциальная диагностика

И лечение обменно-дистрофических

Заболеваний суставов

Цель занятия: научиться диагностике, дифференциальной диагностике и современным методам лечения обменно-дистрофических заболеваний суставов (деформирующего полиостеоартроза, подагры, псевдоподагры).

По теме занятия необходимо знать:

1. Определение, факторы риска, патогенез, классификацию деформирующего полиостеоартроза, особенности суставного синдрома, рентгенодиагностику.

Остеоартроз – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. Распространенность – 20% населения земного шара. Факторы риска деформирующего полиостеоартроза подразделяются на эндогенные (возраст, пол, дефекты развития, наследственная предрасположенность) и экзогенные (травмы, профессиональная деятельность, спортивная активность, избыточная масса тела). Предполагается, что в основе патогенеза деформирующего полиостеоартроза лежит преобладание катаболических процессов над анаболическими, что связано с патологией хондроцитов.

Клиническая классификация деформирующего полиостеоартроза.

Первичный (идиопатический) остеоартроз:

- локализованный: суставы кистей, суставы стоп, коленные суставы, тазобедренные суставы, позвоночник, другие суставы;

- генерализованный: поражение трех и более различных суставных групп (с поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов, с поражением крупных суставов, эрозивный).

Вторичный остеоартроз:

- посттравматический,

- врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.);

- метаболические болезни: охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Гоше;

- эндокринопатии: сахарный диабет, акромегалия, гипотиреоз, гиперпаратиреоз;

- болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция);

- нейропатии (болезнь Шарко);

- др. заболевания: аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.

Рентгенологическая классификация:

- изменения отсутствуют;

- сомнительные рентгенологические признаки;

- минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты);

- умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты);

- выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубые остеофиты).

2. Лечение деформирующего полиостеоартроза (предотвращение дегенерации суставного хряща, разгрузка пораженного сустава, значение ЛФК и физических методов лечения, нестероидные противовоспалительные препараты, эндопротезирование.)

Парацетамол показан при умеренных болях, доза не более 4 г в сутки. Нестероидные противовоспалительные препараты показаны в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления. Неселективные ингибиторы ЦОГ-2: ибупрофен, диклофенак. Селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид, целекоксиб.

Введение глюкортикоидов в полость сустава показано при остеоартрозе с симптомами воспаления. Применяют триамцинолон (20-40 мг), метилпреднизолон (20-40 мг), бетаметазон (2-4 мг). Частота введения не более 2-3 раза в год.

Хондроитин сульфат применяют по 750 мг 2 раза в сутки – первые три недели, затем по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, курс – 6 мес. Глюкозамина сульфат применяют внутрь по 1500 мг/сутки однократно или в/м 2-3 раза в неделю, общий курс 4-12 нед., курсы повторяют 2-3 раза в год. Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения.

3. Определение подагры. Значение наследственной предрасположенности, избыточного питания, злоупотребления пищевыми продуктами, богатыми пуриновыми основаниями, нарушение пуринового обмена, гиперурикемия в этиологии и патогенезе подагры.

Подагра – системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови, отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением.

Повышенный сывороточный уровень мочевой кислоты является облигатным фактором риска развития подагры. Европейская лига по борьбе с ревматизмом рекомендует считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты выше 360 мкмоль/л (6 мг/дл). Причинами гиперурикемии являются: ожирение, артериальная гипертензия, прием лекарственных препаратов, генетические дефекты, приводящие к гиперпродукции уратов, другие сопутствующие болезни, прием алкоголя.

4. Особенности диагностики подагры (преимущественно страдают мужчины среднего возраста, связь приступов артрита с такими факторами, как обильная еда, злоупотребление алкоголем и др., обнаружение тофусов в хряще ушных раковин, в области локтевых суставов, ахилловых сухожилий, симптом «пробойника» - рентгеннегативный внутрикостный тофус, тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гиперурикемия, гиперурикозурия.

Для установления диагноза подагры используются критерии, разработанные S.L. Wallace.

Классификационные критерии острого подагрического артрита:

1) Обнаружение характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости;

2) Наличие тофусов, содержание кристаллов моноурата натрия в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией:

- более одной атаки острого артрита в анамнезе;

- максимальное воспаление сустава в первый день болезни;

- моноартрит;

- гиперемия кожи над пораженным суставом;

- припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;

- одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;

- одностороннее поражение суставов стопы;

- подозрение на тофусы;

- гиперурикемия;

- асимметричный отек суставов;

- субкортикальные кисты без эрозий (при рентгенографии);

- отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

Дифференциальную диагностику проводят: с септическим артритом, пирофосфатной артропатией, реактивным артритом, ревматоидным артритом, остеоартрозом (часто сочетается с подагрой), псориатическим артритом.

5. Лечение подагры (купирование острого приступа подагры, устранение гиперурикемии, диета).

Для купирования острого приступа подагры используют нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин и глюкокортикоиды (локально и системно). Колхицин применяют редко из-за высокой частоты побочных эффектов (диарея, тошнота). Глюкокортикоиды применяют при наличии противопоказаний для назначения нестероидных противовоспалительных препаратов и колхицина. Антигиперурикемическая терапия начинается только после максимального купирования воспалительных явлений в суставах. Для профилактики острых приступов артрита, тяжелых побочных реакций рекомендуется начинать терапию аллопуринолом с небольшой дозы (50-100 мг/сут.) с постепенным увеличением по 50-100 мг каждые 2-4 недели до достижения целевого уровня мочевой кислоты (< 0,36 ммоль/л). При скорости клубочковой фильтрации меньше 30 мл/мин назначают низкие дозы аллопуринола в связи с замедленным выведением. Урикозурические препараты противопоказаны при нефролитиазе. Сульфинпиразон назначается больным с нормальной скоростью клубочковой фильтрации. Бензбромарон можно назначать при умеренной почечной недостаточности, контроле печеночных ферментов, т.к. он обладает умеренной гепатотоксчностью. Умеренное урикозурическое действие оказывают фенофибрат и лозартан.

6. Диагностика и лечение псевдоподагры.

Отложение кристаллов пирофосфата кальция дигидрата в суставе называется болезнью отложения пирофосфата кальция (БОПК), которая характеризуется острым и хроническим воспалительным поражением сустава, встречающимся обычно у лиц пожилого возраста. Острая или подострая форма этого артрита называется псевдоподагрой.

Диагностические критерии болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата.

1. Обнаружение характерных кристаллов пирофосфата кальция дигидрата в тканях или синовиальной жидкости, выявляемых с помощью поляризационной микроскопии или методом рентгеновской дифракции.

2А. Выявление моноклинных или триклинных кристаллов, которые не облада­ют или обладают слабой положительной двулучепреломляемостью при поля­ризационной микроскопии с использованием компенсатора.

2Б. Наличие типичного хондрокальциноза на рентгенограммах.

3А. Острый артрит, особенно коленных или других крупных суставов.

3Б. Хронический артрит, особенно с вовлечением коленных, тазобедренных, лучезапястных, пястных, локтевых, плечевых или пястно-фаланговых суста­вов, течение которого сопровождают острые атаки.

Диагноз пирофосфатной артропатии считают достоверным, если обнаружи­вают первый критерий или сочетание критериев 2А и 2Б. В тех случаях, когда выявляют только критерий 2А или только 2Б, диагноз пирофосфатной артропатии вероятный. Наличие критериев 3А или 3Б, т.е. только характерных клинических проявлений заболевания, позволяет считать диагноз пирофосфатной артропатии возможным.

Лечение: При остром приступе псевдоподагры назначают нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин, глюкокортикоиды внутривенно или внутрисуставно.

7. Знать стандарт ведения больных с обменно-дистрофическими заболеваниями суставов.

Перечень практических навыков (уровень усвоения IV):

1. Выделить (по данным анамнеза и исследования больного), ведущие синдромы при обменно-дистрофических заболеваниях суставов и провести дифференциальный диагноз. Провести пальпацию суставов, уметь выявить крепитации, нарушения объема движений суставов.

2. Составить и обосновать план обследования для проведения диагноза и дифференциального диагноза при обменно-дистрофических заболеваниях суставов.

3. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования: (рентгенография, МРТ-графия).

4. Составить план лечения при обменно-дистрофических заболеваниях суставов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Внутренние болезни: Учебник: в 2 т / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова – 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – т 2 – 592 с.

2. Внутренние болезни, учебник для мед. вузов под ред. Рябова С. И., СПб, СпецЛит, 2004.- 879 с.

3. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. Учебник – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО «Издательство Медицина», 2005. – 592 с.

4. Основы клинической ревматологии / под ред. проф. В.Г. Лычева Москва: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2004. – 156 с.

5. Терапия (пер. с англ. доп., гл. ред. Чучалин А. Г.). М. ГЭОТАР, 1996.- 1024 с.

6. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, практ. рук-во, в 3т., Витебск: Белмедкнига, 1998. – т 2 - 576 с.

7. Ефремушкин Г. Г., Мельников С. А., Кузнецова А. В. Ревматические болезни. АГМУ, Барнаул, 2000. - 176 с.

8. Секреты ревматологии Перевод с англ. / под общ.ред. В.Н.Хирманова – М. Бином, Нев.Диалект, 2001. - 767 с.

9. Внутренние болезни в вопросах и ответах. Учебн. пособие для мед. вузов / под ред. Ковалёва Ю. Р. СПб, 2004.- 656 с.

10. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 288 с.

11. Ревматология: национальное руководство / под редакцией Е. Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 720 с. + CD.

12. Ревматология. Консультант врача. Электронная информационно-образовательная система на CD, 2008.

13. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов. Клинические рекомендации / под ред. О.М. Лесняк, 2006. - 176 с.

14. http:// www.rheumatolog.ru (Ассоциация ревматологов России).

15. http:// www.klinrek.ru (Клинические рекомендации профессиональных медицинских обществ России, общество ревматологов России).

16. http:// www.nemb.ru (Национальная электронная медицинская библиотека).

 

Контрольные вопросы по теме

«Дифференциальная диагностика и лечение

обменно-дистрофических заболеваний суставов»

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.