|
|
Какой из перечисленных признаков не подтверждает воспалительный характер болей в нижней части спины?1) длительная утренняя скованность в пояснице 2) отсутствие рефлексов на стопе и латеральная анестезия стопы 3) боль, усиливающаяся в покое 4) болезненность в области крестцово-подвздошных суставов 5) появление болей в молодом возрасте 3. Поражение илеосакральных сочленений наиболее характерно для: 1) ревматизма 2) СКВ 3) деформирующего полиостеоартроза 4) болезни Бехтерева 5) ревматоидного артрита 4. Наследственная предрасположенность, маркером которой является антиген гистосовместимости HLA-B 27, характерна для: 1) ревматоидного артрита 2) подагры 3) болезни Бехтерева 4) ревматизма 5) деформирующего полиостеоартроза 5. Анкилозирующий спондилоартрит является проявлением: 1) ревматоидного артрита 2) подагры 3) болезни Бехтерева 4) СКВ 5) дерматомиозита Для какого заболевания наиболее характерен двухсторонний сакроилеит? 1) болезнь Рейтера 2) болезнь Бехтерева 3) подагра 4) псориатический артрит 7. Какие клинические формы следует различать при болезни Бехтерева: а) лихорадочную; б) ризомелическую; в) центральную; г) периферическую; д) скандинавскую. Выбрать правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в 5) всё верно 8. Какие внесуставные проявления возможны при болезни Бехтерева: а) ирит, увеит, эписклерит; б) аортит; в) амилоидоз почек; г) эзофагит; д) синдром Рейно. Выбрать правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в 5) всё верно Укажите поражение суставов, которое дает положительный симптом Кушелевского? 1) тазобедренные суставы 2) позвоночно-реберные суставы 3) илео-сакральное сочленение 4) плечевой периартрит 10. Укажите препараты для лечения болезни Бехтерева: а) циклофосфан; б) найз; в) мидокалм; г) делагил; д) тетрациклин; е) микстура Бехтерева. Выбрать правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в 5) всё верно 11. Укажите патологию, относящуюся к ятрогениям: а) лекарственная болезнь; б) лекарственная интоксикация; в) побочное действие лекарства; г) интоксикация пестицидами; д) вибрационная болезнь. Выбрать правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в 5) всё верно 12. Укажите клинические формы лекарственной болезни: а) анафилактический шок; б) острая и рецидивирующая крапивница; в) фиксированный и контактный дерматит; г) гипертермия; д) сывороточная болезнь; е) отек Квинке; ж)узловатая эритема; з) феномен Артюса-Сахарова; и) гепатит, полиартрит, миокардит и т.д.; к) бронхоспазм. Выбрать правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в 5) всё верно Укажите обязательный клинический признак анафилактического шока 1) непроизвольные дефекация, мочеиспускание 2) бронхоспазм 3) зуд кожи, крапивница 4) внезапное падение артериального давления 5) отек легких
Типовые тестовые задания по теме «Дифференциальная диагностика и лечение анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева)»
1. Для ризомелической формы болезни Бехтерева характерно: 1) поражение позвоночника 2) поражение позвоночника и корневых суставов 3) поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп 4) поражение позвоночника и периферических суставов (коленных и голеностопных) 5) поражение корневых суставов (тазобедренных и плечевых) 2. Скандинавский вариант болезни Бехтерева похож на суставной синдром при: 1) ревматоидном артрите 2) болезни Рейтера 3) подагре 4) СКВ 5) псориазе 3. Клинические признаки болезни Бехтерева: а) боль в крестце и позвоночнике; б) нарушение подвижности позвоночника; в) утренняя скованность в мелких суставах кистей и стоп; г) «стартовые боли» в коленных и тазобедренных суставах; д) ульнарная девиация кисти. Выбрать правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в 5) в, г, д 4. Рентгенологическими признаками болезни Бехтерева являются: а) односторонний сакроилеит; б) округлые дефекты костей черепа; в) двусторонний сакроилеит; г) остеофиты пяточных костей и костей таза; д) оссификация связок позвоночника. Выбрать правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в 5) в, г, д К каким заболеваниям суставов относится ревматоидный артрит? 1) воспалительным 2) дегенеративным 3) метаболическим 4) реактивным 5) сочетающимся со спондилоартритом Какие суставы наиболее часто поражаются при ревматоидном артрите? 1) дистальные межфаланговые суставы 2) проксимальные межфаланговые суставы 3) первый пястно-фаланговый сустав 4) суставы шейного отдела позвоночника 5) суставы поясничного отдела позвоночника 7. Какие симптомы имеют значение для ранней диагностики ревматоидного артрита? а) латеральная девиация суставов кистей; б) болезненность при пальпации ахиллова сухожилия; в) утренняя скованность; г) подкожные узелки; д) отек проксимальных межфаланговых суставов. Выбрать правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в 5) в, г, д 8. Об активности ревматоидного артрита свидетельствуют: а) ускорение СОЭ; б) утренняя скованность более 1 часа; в) повышение АлТ; г) узелки Гебердена; д) высокий титр АСЛ-0. Выбрать правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в 5) в, г, д 9. При осмотре больного ревматоидным артритом обнаруживаются: а) покраснение в области суставов; б) узелки Бушара; в) пальцы в виде «шеи лебедя»; г) ульнарная девиация пальцев кисти; д) хруст в суставах. Выбрать правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в 5) в, г, д 10. Для ревматоидного артрита характерно: а) утренняя скованность; б) симметричность поражения суставов; в) поражение дистальных межфаланговых суставов; г) выраженная гиперемия в области суставов; д) боли в суставах в первую половину ночи. Выбрать правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в 5) в, г, д Какие рентгенограммы целесообразно сделать для подтверждения болезни Бехтерева? 1) голеностопных суставов 2) тазобедренных суставов 3) позвоночника 4) коленных суставов 5) кистей рук 12.Что из нижеперечисленного указывает на суставной характер болей? а) деформация сустава; б) хруст в суставе; в) припухлость сустава; г) гипертермия кожи над суставом; д) боль возникает при нагрузке на сустав. Выбрать правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в 5) в, г, д Тема 22. Дифференциальная диагностика И лечение диффузных болезней Соединительной ткани Цель занятия: научиться диагностике, дифференциальной диагностике и современным методам лечения диффузных болезней соединительной ткани – системной красной волчанки (СКВ), системной склеродермии (ССД), дерматомиозита (ДМ). По теме занятия необходимо знать: 1. Определение, этиологию, патогенез СКВ (генетически обусловленная предрасположенность, связь с вирусной инфекцией, патогенетическое значение антинуклеарных антител, образование ЦИК и развитие аутоиммунного воспаления). Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов. 2. Клинику СКВ (кожный синдром, особенности суставного синдрома, поражение внутренних органов и нервной системы при СКВ). 3. Диагностические критерии СКВ, значение обнаружения LE-клеток, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, антител к Sm. Классификационные критерии Американской коллегии ревматологов: - Сыпь на скулах: фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне. - Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с плотно прилежащими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы. - Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет. - Язвы в ротовой полости: изъязвление полости рта или носоглотки; обычно безболезненное. - Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом. - Серозит: плеврит (плевральные боли, или шум трения плевры, или наличие плеврального выпота) или перикардит (подтверждённый с помощью эхокардиографии или выслушиванием шума трения перикарда). - Поражение почек: персистирующая протеинурия >0,5 г/сут. или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая, зернистая или смешанная). - Поражение ЦНС: судороги или психоз (в отсутствие приёма лекарственных средств или метаболических нарушений). - Гематологические нарушения одно из следующих: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, лейкопения <4,0х109/л (зарегистрированная 2 и более раза), лимфопения <1,5x109/л (зарегистрированная не менее двух раз), тромбоцитопения <100х109/л (при отсутствии приёма лекарственных средств, способных вызвать эти нарушения). - Иммунологические нарушения анти-ДНК или анти-Sm или аФЛ (антифосфолипидные антитела): — увеличение уровня IgG или IgM антител к кардиолипину; положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов; ложноположительная реакция Вассермана в течение как минимум 6 мес при подтверждённом отсутствии сифилиса. - Повышение титра антинуклеарных антител (при отсутствии приёма лекарственных средств, вызывающих волчаночноподобный синдром). Диагноз СКВ устанавливают при обнаружении 4 или более из 11 вышеперечисленных критериев. 4. Классификацию СКВ по течению и степени активности. Острое течение характеризуется быстрым развитием мультиорганных проявлений, включая поражение почек, и высокой иммунологической активностью. При подостром течении наблюдают периодически возникающие обострения (не столь выраженные, как при остром течении) и развитие поражения почек в течение 1-го года заболевания. При хроническом течении в клинической картине длительно превалирует один или несколько симптомов (дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки и др.). Особенно характерно хроническое течение при сочетании СКВ с антифосфолипидным синдромом. Клинико-иммунологические варианты: СКВ с дебютом в детском и подростковом возрасте, СКВ в пожилом возрасте, СКВ у мужчин, подострая кожная красная волчанка, вторичный антифосфолипидный синдром, синдром неонатальной волчанки. 5. Лечение СКВ: дозы преднизолона в зависимости от степени активности, пульс-терапия, цитотоксические препараты (азатиоприн, циклофосфамид), гидроксихлорохин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин. 6. Определение, этиологию, патогенез ССД (факторы риска, функциональное нарушение фибробластов, нарушение микроциркуляции). Системная склеродермия – аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространёнными нарушениями микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов. Системная склеродермия – важнейший представитель склеродермической группы болезней, к которым также относятся ограниченная (очаговая) склеродермия, диффузный эозинофильный фасциит, склередема Бушке, мультифокальный фиброз, индуцированные формы склеродермии и псевдосклеродермические синдромы. 7. Клинику ССД (кожный синдром, синдром Рейно, особенности поражения внутренних органов). 8. Диагностические критерии ССД. А. «Большой» критерий. Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение и индурация кожи пальцев, распространяющиеся проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот). Б. «Малые» критерии 1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами. 2. Дигитальные рубчики – участки западения кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев. 3. Двухсторонний базальный лёгочный фиброз: сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу «сотового лёгкого». Эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением лёгких. Критерии позволяют исключить больных с локальными формами склеродермии, эозинофильным фасциитом и различными типами псевдосклеродермы. У больного должен быть или главный критерий, или по крайней мере 2 малых критерия. 9. Лечение ССД: сосудистая терапия, силденафил-ингибитор фосфодиэстеразы, противовоспалительные и цитотоксические препараты (НПВП, глюкокортикоиды, циклофосфамид, метотрексат), антифиброзная терапия – D-пеницилламин. 10. Этиологию, патогенез ДМ (обратить внимание на возможность развития паранеопластического ДМ). 11. Клинику ДМ (поражение поперечнополосатой мускулатуры, особенности органных поражений при ДМ). Дерматомиозит (ДМ) – системное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением скелетной и гладкой мускулатуры, а также кожи в виде эритемы и отека. У 25-30% больных кожный синдром отсутствует, в этом случае используется термин «полимиозит» (ПМ). Диагностические критерии Tanimoto 1995 г. 1. Поражение кожи: «гелиотропная» сыпь, папулы Готтрона и др. 2. Слабость проксимальных мышц (верхних или нижних конечностей и туловища). 3. Повышенный уровень сывороточной креатинфосфокиназы (КФК) или альдолазы. 4. Боль в мышцах при давлении или возникающая спонтанно. 5. Патологические изменения электромиограммы (короткие многофазовые потенциалы, фибрилляции и псевдомиотонические разряды). 6. Обнаружение анти-Jo-l (гистидил-тРНК-синтетаза) антител. 7. Недеструктивный артрит или артралгии. 8. Признаки системного воспаления (лихорадка > 37° С, увеличение СРБ или СОЭ > 20 мм/ч по Вестергрену). 9. Миозит, обнаруженный в биоптате мышцы (инфильтрация скелетной мышцы с воспалительными клетками и фокальной или экстенсивной дегенерацией мышечных волокон вплоть до некроза и регенеративных процессов с неравномерным замещением волокон фиброзом). При наличии хотя бы одного кожного изменения и, как минимум, 4 последующих критериев дерматомиозит весьма вероятен. При наличии, как минимум, 4 критериев со 2-го по 9-й весьма вероятен полимиозит. 12. Лечение ДМ (кортикостероидная терапия, цитостатики, ингибиторы ФНО-α, плазмаферез) Больным ДМ показано полноценное питание с ограничением целевой нагрузки при использовании высоких доз кортикостероидов. 13. Знать стандарты ведения больных с СКВ, ССД, ДМ. Перечень практических навыков (уровень усвоения IV) 1. Выделить (по данным анамнеза и исследования больного), ведущие синдромы при диффузных болезнях соединительной ткани и провести дифференциальный диагноз. Провести пальпацию суставов, уметь выявить крепитации, нарушения объема движений суставов. 2. Составить и обосновать план обследования для проведения диагноза и дифференциального диагноза при диффузных болезнях соединительной ткани. 3. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования: (рентгенография, МРТ-графия). Оценить общую активность СКВ: Шкалы SLAM, SLEDAI. 4. Составить план лечения при диффузных болезнях соединительной ткани. ЛИТЕРАТУРА 1. Внутренние болезни: Учебник: в 2 т / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова – 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – т 2 – 592 с. 2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. Учебник – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО «Издательство Медицина», 2005. – 592 с. 3. Внутренние болезни, учебник для мед. вузов под ред. Рябова С. И., СПб, СпецЛит, 2004.- 879 с. 4. Основы клинической ревматологии / под ред. проф. В.Г. Лычева. – Москва: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2004. – 156 с. 5. Терапия (пер. с англ. доп., гл. ред. Чучалин А. Г.). М. ГЭОТАР, 1996.- 1024 с. 6. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов, практ. рук-во, в 3т., Витебск: Белмедкнига, 1998. – т 2 - 576 с. 7. Ефремушкин Г. Г., Мельников С.А., Кузнецова А.В. Ревматические болезни. АГМУ, Барнаул, 2000. - 176 с. 8. Секреты ревматологии Перевод с англ. / под общ.ред. В.Н.Хирманова – М. Бином, Нев.Диалект, 2001. - 767 с. 9. Внутренние болезни в вопросах и ответах. Учебн. пособие для мед. вузов / под ред. Ковалёва Ю. Р. СПб, 2004.- 656 с. 10. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 288 с. 11. Ревматология: национальное руководство / под редакцией Е. Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 720 с. + CD 12. Ревматология. Консультант врача. Электронная информационно-образовательная система на CD, 2008. 13. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов. Клинические рекомендации / под ред. О.М. Лесняк, 2006. - 176 с. 14. http:// www.rheumatolog.ru (Ассоциация ревматологов России). 15. http:// www.klinrek.ru (Клинические рекомендации профессиональных медицинских обществ России, общество ревматологов России). 16. http:// www.nemb.ru (Национальная электронная медицинская библиотека).
Контрольные вопросы по теме «Дифференциальная диагностика и лечение диффузных болезней соединительной ткани»
1. У 42-летней женщины в течение 15 лет синдром Рейно. В последний год появились симптомы артрита мелких суставов кистей, затруднения при глотании твердой пищи. В крови: СОЭ – 32 мм/ч, единичные волчаночные клетки. Каков предварительный диагноз? 1) опухоль пищевода 2) системная красная волчанка 3) системная склеродермия 4) ревматоидный артрит 5) дерматомиозит 2. У 25-летней девушки после возвращения с летнего отдыха в горах появились эритематозные высыпания на лице, боли в мелких суставах кистей, субфебрильная температура.СОЭ – 46 мм/ч, в моче – белок 1 г/сут., 5-8 эритроцитов в поле зрения. Обнаружен антинуклеарный фактор. Какую тактику лечения следует выбрать в данном случае? 1) преднизолон по 15 мг/сут 2) преднизолон по 40 мг/сут 3) азатиоприн по 150 мг/сут 4) плазмаферез 5) найз по 200 мг/сут 3. Укажите признаки, отличающие СКВ от дискоидной формы красной волчанки: а) поражение внутренних органов; б)имеется увеличение лимфоузлов; в) суставной синдром имеет место; г) суставной синдром не характерен в клинике СКВ; д) внутренние органы не поражаются; е) увеличение лимфоузлов не характерно для СКВ. Выбрать правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в 5) в, г, д 4. В этиологии и патогенезе СКВ выделяются следующие факторы: а) аллергический тип иммунного ответа; б) роль микробов и вирусов убедительно не доказана; в) эндокринные механизмы (частота СКВ среди женщин выше); г) пол не имеет существенного значения; д) убедительно доказана роль микробов и вирусов. Выбрать правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) б, в 3) в, г 4) а, б, в 5) в, г, д   Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...  ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...  ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...  ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|