|
ФОРМА БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИПо форме бронхиальной обструкции выделяют следующие варианты: 1) острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц, 2) подострая бронхиальная обструкция вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей, 3) склеротическая бронхиальная обструкция вследствие склероза стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания, 4) обтурационная бронхиальная обструкция, обусловленная нарушением отхождения и изменением свойств мокроты, образованием слизистых пробок. Факторы риска: — наследственность, — контакт с аллергенами, — триггеры (провокаторы): инфекции дыхательных путей, холодный воздух, физическая нагрузка, прием бета-блокаторов, ацетилсалициловой кислоты, запахи, курение, сопутствующие заболевания.
Клиника: — начало острое после контакта с аллергеном, — приступ пароксизмального кашля с трудноотделяемой мокротой, — экспираторная одышка, — приступ удушья.
Объективно: — положение больного ортопноэ, — грудная клетка бочкообразной формы с расширенными межреберными промежутками, — диффузный цианоз, ~ перкуторно в легких коробочный звук, — Аускультативно ослабленное дыхание, сухие свистящие хрипы на всем протяжении.
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС приступ удушья с затрудненным выдохом (ЧДД до 40 в 1 мин): — нарастающая экспираторная одышка в покое, — акроцианоз, — повышенная потливость, — жесткое дыхание с сухими рассеянными хрипами и последующим формированием участков «немого» легкого, — тахикардия, — высокое артериальное давление, — участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, — мучительный, непродуктивный кашель, — положение ортопноэ. Первая помощь: 1. Кислородотерапия: непрерывно инсуфлировать через маску наркозного аппарата или ингалятора кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода не более 30-40%. 2. Инфузионная терапия, направленная на восполнение дефицита ОЦК, устранения гемоконцентрации и дегидратации по гипертоническому типу: — внутривенное введение 5% раствора глюкозы, — реополиглюкина — 1000,0 мл за 1 ч оказания помощи. Количество реополиглюкина должно составлять 30% от общего объема инфузионных растворов. 3. Эуфилдин 2,4% 10,0 мл внутривенно медленно в течение 5 мин. 4. Преднизолон — 120-180 мг внутривенно, 5. Гепарин — 5000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов. При проведении медикаментозной терапии противопоказаны: — седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию); — холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту); — муколитические препараты. Тактика Госпитализация больного в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии стационара. Транспортировка: сидя или лежа на носилках с возвышенным головным концом.
КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Кровохарканье — выделение из дыхательных путей при кашле крови или мокроты с примесью крови из легких до 5,0 мл в течение суток. Выделение крови из легких более 5,0 мл за сутки называется легочным кровотечением. Предрасполагающие заболевания: — туберкулез легких, — рак легкого, — абсцесс легкого, — крупозная пневмония, — бронхоэктатическая болезнь.
Клиника: — выделение алой пенистой крови при кашлевом толчке, — слабость, — головокружение, — бледность кожных покровов, — снижение АД, — учащение пульса слабого наполнения и напряжения.
Первая помощь: — придать больному полусидячее положение, — дать проглотить кусочки льда, t — ввести: 1) этамзилат натрия 12,5% 3,0 мл на физиологическом растворе ре натрия хлорида 0,9% 10*0 мл, 2) аминокапроновую кислоту 5% 50,0 мл внутривенно капельно, 3)викасол 3,0 мл внутримышечно.
Тактика Госпитализация в хирургическое отделение стационара. Транспортировка: в полусидячем положении на носилках.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в хирургии, неврологии, УРОЛОГИИ И ГИНЕКОЛОГИИ ПЕРЕЛОМЫ Перелом — нарушение целостности кости, вызванное внешним насилием, превышающим пределы ее прочности. Классификация: 1.Травматические (чаще при дорожно-транспортных происшествиях). 2, Патологические (в измененной патологическим процессом кости перелом возникает при незначительной травме). Также переломы делят на: закрытые и открытые (с нарушением целостности кожного покрова). В зависимости от плоскости перелома различают: — поперечные, — продольные, — косые, — т-образные, — звездчатые.
Клиника: Для постановки диагноза перелома необходимо учитывать: 1. Обстоятельства травмы (травмогенез). 2. Прямые признаки переломов: — костная деформация, — костная крепитация, — патологическая подвижность, — укорочение конечности.
- боль, — наличие припухлости (гематомы), — нарушение функции конечности. Первая помощь: — обезболивание — анальгин 2,0 мл 50% раствора внутримышечно или 1,0 мл 2% промедола подкожно, — временная остановка кровотечения, — иммобилизация конечности. При переломе бедренной и плечевой костей иммобилизация трех суставов. При переломах костей голени и предплечья — двух суставов. Применение косыночной повязки или повязки Дезо, шины Крамера. Транспортировка в травматологическое отделение.
ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРА Наиболее распространенное повреждение в пожилом возрасте. Клиника: —- боль в тазобедренном суставе, — ротация ноги кнаружи - симптом «прилипшей» пятки, — укорочение конечности.
Первая помощь: — обезболивание, — иммобилизация трех суставов, — транспортировка: лежа на спине в травматологическое отделение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Повреждения шейного отдела позвоночника Первая помощь: — обезболивание, — обязательное фиксирование головы и шеи с помощью шины Крамера или шины «колье»; — больного нельзя переводить в сидячее и полусидячее стояние, пытаться наклонить или повернуть голову; — зафиксировав голову и шею шинированием, перекладывают пострадавшего на носилки-щит. Транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое отделение. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника: — иммобилизацию необходимо проводить на щите непосредственно на месте происшествия, — обезболивание, — горизонтальное положение на щите. Транспортировка в травматологическое отделение.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ Осложнениями переломов являются: — кровотечение, — травматический шок, — жировая эмболия.
КРОВОТЕЧЕНИЕ При открытых переломах костей в результате повреждения сосудов наблюдается наружное кровотечение. При этом количество потерянной крови зависит от тяжести повреждения и срока оказания помощи. При закрытых переломах кровь изливается в область перелома и окружающие ткани. Величина кровопотери зависит от локализации перелома: при переломе бедренной кости — 1500,0-2000,0 мл, при переломе костей голени - 600,0-700,0 мл, плечевой кости — 300,0-400,0 мл, костей предплечья — 100,0-200,0 мл.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК Травматический шок — общая тяжелая; реакция организма при массивной травме тканей и кровопотере. Травматический шок протекает в виде двухфазного процесса — эректильная и торпидная фазы Эректильная фаза характеризуется появлением двигательного и речевого возбуждения. Несмотря на сохранение сознания, больной не может четко ориентироваться в окружающей обстановке. Боль его не беспокоит. Кожные покровы бледные, зрачки умеренно расширены. Артериальное давление повышено, дыхание и пульс учащены. Эта фаза кратковременна и наблюдается не всегда. Торпидная фаза проявляется угнетением жизненно важных функций организма, общей заторможенностью при сохранении сознания, бледностью кожных покровов, падением артериального давления, снижением температуры тела и сухожильных рефлексов. Артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., пульс 100 уд./мин, мягкий, ритмичный, дыхание поверхностное, редкое. Температура тела ниже 35 °С. Различают шок первичный и вторичный. Первичный шок возникает сразу после травмы или спустя 1-2 ч. Вторичный шок возникает спустя 4-24 ч после травмы. Факторы развития шока: — боль, — кровопотеря, — интоксикация. В зависимости от тяжести состояния пострадавших различают четыре степени шока. ШОК I СТЕПЕНИ (легкий): — легкая заторможенность, — бледная, холодная кожа, — положительный симптом «белого пятна», — АД — 90-100 мм рт. ст., — ЧСС — до 100 уд./мин, — учащенное дыхание; — величина кровопотери—15-25%. ШОК II СТЕПЕНИ (средней степени тяжести): — заторможенность, — кожа бледная, холодная, мраморный рисунок кожи, — холодные конечности, — снижение диуреза, — АД — 70-80 мм рт ст., — 4CG - 110-120 уд./мин, — величина кровопотери — 25-35% ОЦК. ШОК III СТЕПЕНИ (тяжелой степени тяжести): — выраженная заторможенность, безразличие к окружающему, — холодная, бледная с землистым оттенком кожа, заостренные черты лица, — анурия, — АД систолическое — 60 мм рт. ст. и ниже, диастолическое АД не определяется, — ЧСС — 140 уд./мин, пульс слабого наполнения и напряжения, — величина кровопотери—до 50% ОЦК. Величину кровопотери определяют также по индексу Альго-вера (при делении частоты пульса на систолическое АД): — при значении 1,0 — потеря ОЦК составляет 20-30%, — при 1,5 — потеря более 30%, — при 2,0 — потеря ОЦК более 50%. ШОК IV СТЕПЕНИ (терминальное состояние) — крайнее угнетение жизненных функций. В терминальном состоянии целесообразно выделять 3 основных периода: 1) предагональное состояние — отсутствие пульса на лучевых артериях и сохранение его на бедренных и сорных, АД не определяется; 2) агональное состояние — присоединение к клиническим проявлениям предагонального состояния нарушения дыхания (Чейна—Стокса) и потери сознания; 3) клиническая смерть — состояние с момента остановки сердцебиения и дыхания, когда реанимация в первые 3-5 мин может привести к полному восстановлению всех функций организма, а по истечении этого срока возможно восстановление сердечной деятельности и дыхания и только частично — функции центральной нервной системы (декортикация).
Первая помощь: — оксигенотерапия, — временная остановка кровотечения, — обезболивание: 1-й вариант. Внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл), димедрола (1 % раствор — 2,0 мл), седуксена (0,5% раствор— 2,0 мл), затем медленно кетамин в дозе 10,0 мл 5% раствора.
• При тяжелой черепно-мозговой травме кетамин не вводить!
2-й вариант. Внутривенное введение атропина (0,1 % раствор 0,5 мл), седуксена (0,5% раствор — 2,0-3,0 мл) и трамала (2,0-3,0 мл/кг) или фентанила (0,005% — 2,0 мл). Функцию снижения болевого синдрома выполняет и транспортная иммобилизация: — восполнение кровопотери; — при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 200,0-500,0 мл с таким расчетом, чтобы в течение 5-7 мин обеспечить определяемый уровень АД. При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии — транспортировка в стационар с извещением персонала последнего. Коллоидные растворы со скоростью 200,0-500,0 мл/мин до появления регистрируемого АД: — внутривенное струйное вливание среднемолекулярных декстранов — 1500,0 мл. При продолжающемся кровотечении реополиглюкин не вводить — он может усилить кровотечение! Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении — 250,0-500,0 мл/мин. В первые 5-7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80-90 мм рт. ст. При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт. ст. поднимать нельзя! Медикаментозная терапия: — глюкокортикоидные гормоны — преднизолон до 90-120 мг внутривенно; — кальция хлорид 10% раствор — 5,0-10,0 мл внутривенно 1 раз; — вазопресеоры (норадреналин) — 1,0-2,0 мл на 400,0 плазмозамещающего раствора внутривенно; — натрия гидрокарбонат 4-5% раствор 2,0-3,0 мл/кг масса тела. Кислородотерапия: — впервые 15-20 мин — 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем — кислородно-воздушная смесь с содержанием 40% кислорода
Тактика
Срочная госпитализация в реанимационное отделение стационара. Транспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии. При терминальном состоянии — сердечно-легочная реанимация.
ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ Жировая эмболия сосудов большого и малого круга кровообращения наблюдается при переломах длинных трубчатых костей, костей таза. Возникает жировая эмболия при попадании жира в сосудистое русло. Выделяют три формы жировой эмболии: церебральная, легочная, смешанная. Церебральная форма жировой эмболии развивается спустя 1-2 суток после перелома.
Клиника: У больного на фоне удовлетворительного состояния нарастают: — беспокойство, — одышка, — цианоз, — повышение температуры тела, — тахикардия — 100-140 уд./мин, — сонливость, — непроизвольное мочеиспускание, — судороги, — потеря сознания. Лечение в стационаре: липостабил, эссенциале, контрикал, гордокс, реополиглюкин, гемодез.
ПНЕВМОТОРАКС Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения герметичности легкого или повреждения грудной стенки. Классификация: — открытый пневмоторакс (состояние, когда воздух, проникший в полость плевры, свободно сообщается с атмосферным через отверстие в грудной стенке), — закрытый пневмоторакс (состояние, когда поступление воздуха быстро прекращается вследствие закрытия дефекта в паренхиме легкого или в грудной стенке), — клапанный пневмоторакс (состояние, когда воздух во время вдоха всасывается в плевральную полость, а при выдохе не может из нее выйти из-за закрытия дефекта). В зависимости от причины возникновения пневмоторакс различают: — спонтанный (возникает вторично на фоне хронических патологических процессов в легких), — травматический (возникает при механических повреждениях грудной клетки, ранениях), — искусственный (введение воздуха в плевральную полость с лечебной или диагностической целью).
ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС Возникает при проникающих ранениях грудной клетки. При этом типе пневмоторакса плевральная полость свободно сообщается с атмосферным воздухом через открытую рану грудной клетки или через дефект в бронхе. Давление в плевральной полости на стороне поражения становится положительным, легкое спадает и возникает парадоксальное дыхание. При вдохе воздух попадает в здоровое легкое из атмосферы и из спавшего легкого, а при выдохе воздух из здорового легкого попадает в спавшее легкое и раздувает его. В результате нарушается вентиляция легких, развиваются дыхательная и сердечная недостаточность, гипоксия, шок, смещение средостения то в больную, то в здоровую сторону при каждом вдохе и выдохе. Больной может погибнуть от сердечной недостаточности.
Клиника: — одышка, — боль в ране
Объективно: — наличие раны, из которой при дыхании выделяются с шумом воздух и брызги крови, — при перкуссии — тимпанический звук, — при аускультации — исчезновение дыхательных шумов.
Первая помощь: — наложение окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану, — обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками: — морфин 1 % — 1,0 мл внутривенно на физиологическом растворе натрия хлорида 0,9% — 10,0 мл или раствор промедола 1% — 1,0 мл внутривенно, — аналептики: кофеин 20% раствор — 2,0-4,0 мл внутримышечно, — трансфузионная терапия: — реополиглюкин 400,0 мл внутривенно капельно, — оксигенотерапия.
Тактика Госпитализация в хирургическое отделение стационара.
КЛАПАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС При клапанном пневмотораксе воздух при вдохе проникает через отверстие в ране, а при выдохе не полностью выходит наружу из-за перекрытия отверстия окружающими тканями, образующими клапан. Таким образом, вдыхаемый воздух проникает в плевральную полость при каждом вдохе й лишь частично выходит при выдохе, вследствие чего поступивший воздух сдавливает легкое и крупные сосуды. В некоторых случаях воздух через клапан поступает только в одном направлении. Напряжение в плевральной полости быстро нарастает, такой вид клапанного пневмоторакса называется НАПРЯЖЕННЫМ.
Клиника: — боль в грудной клетке, одышка до 40 дыханий в минуту, — выраженный цианоз лица, — тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения, — АД резко снижено, менее 80 мм рт. ст., — отсутствие дыхания на пораженной стороне, — нарастающая подкожная эмфизема, — тимпанический звук при перкуссии.
Первая помощь: — срочная пункция плевральной полости толстой иглой Дюфо (на канюлю иглы надевают пластмассовую трубку, а на ее конец — расщепленный на кончике «палец» от резиновой перчатки, который будет играть роль клапана — выпускать воздух из плевральной полости), — ингаляция кислорода, — обезболивание: • анальгин 50% 2,0 мл с 1,0 мл 1% раствора димедрола внутримышечно, • промедол 1% 1,0 мл внутримышечно, — аналептики: кофеин 20% 2,0 мл или кордиамин — 2,0 мл внутримышечно, — трансфузионная терапия: реополиглюкин — 400,0 мл внутривенно капельно.
Тактика Срочная госпитализация в хирургическое отделение стационара.
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
Обычно бывает закрытым, но иногда становится клапанным, напряженным, причиняющим более тяжелые расстройства дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Обычно спонтанный пневмоторакс возникает вследствие разрыва субплевральных кист при физическом напряжении, во время приступа кашля. Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте.
Клиника: Если количество воздуха, поступившего в плевральную полость, не превышает 15% ее объема, то жалоб больные не обмечают.
Первая помощь: При небольшом бессимптомном пневмотораксе воздух отсасывается в течение нескольких дней, и легкое расправляется самостоятельно. При таком виде пневмоторакса специальное лечение не требуется.
Тактика — при открытом пневмотораксе — наложение герметической повязки на рану, госпитализация больного в хирургическое отделение стационара, — при закрытом и клапанном пневмотораксе — перевести пневмоторакс в открытый, срочно госпитализировать в хирургическое отделение стационара. Перевод закрытого пневмоторакса в открытый: во второе межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю нижележащего ребра ввести иглу Дюфо в плевральную полость, на рану наложить герметическую повязку. Транспортировка: сидя на носилках или лежа на носилках с приподнятым головным концом.
ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала... Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом... Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам... Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|