Риталин: химическая смирительная рубашка или чудесное лекарство?

Когда Том только появился на свет, он, по словам его матери Анны, вел себя как «сумасшед­ший ребенок». «На малейшее прикосновение он реагировал очень бурно и почти никогда не спал». Вскоре после того как Тому исполнилось два года, ад­министрация детского сада, куда он ходил, обратилась к Анне с просьбой забрать сына. Они счи­тали, что его поведение «слиш­ком сильно отклоняется от нор­мы», — вспоминает она. Врачи, которым она показывала Тома, много раз проверяли его на на­личие органических поврежде­ний мозга, но не смогли обнару­жить никаких физиологических объяснений явно выраженному у него отсутствию самоконтроля. Коэффициент интеллекта у него всегда был высоким, хотя в шко­ле он успевал плохо. В конце кон­цов Тому был поставлен диагноз «расстройство, связанное с де­фицитом внимания и гиперак­тивностью (ADHD)"... Относи­тельно серьезности его симпто­мов психотерапевт сказал Анне, что Том может набрать 15 баллов по десятибалльной шкале. В ка­честве лечения доктор прописал метилфенидат (rnethylphenidate), больше известный под его ры­ночным названием «Риталин» (Lewtwyler, 1996; р. 13).

Подобно Тому, миллионы детей и взрослых, страдающих гиперкине­тическим расстройством, принима­ют метилфенидат, или «Риталин», стимулятор, который наряду с дру­гими подобными лекарствами ис­пользуется уже несколько десятиле­тий. Хотя сегодня метилфенидат производят много разных фирм, препарат по-прежнему известен под именем «Риталин», представляю­щим самую знаменитую торговую марку. С тех нор как ученые выясни­ли, что «Риталин» оказывает успо­каивающее воздействие на детей и взрослых, страдающих гиперкине­тическим расстройством, и спосо­бен помочь им фокусировать вни­мание и решать сложные задачи, употребление этого препарата очень сильно возросло, — по некоторым оценкам, только с 1990 года оно выросло на 250% (Hancock, 1996). От 10 до 12% американских мальчиков, вероятно, принимают «Риталин» как лекарство от гинеркинетического расстройства; увеличивается также и число девочек, принимающих этот препарат, Каж­дый год производится около 8,5 тонн «Риталина», и 90% его по­требляется в Соединенных Штатах (Leutwyler, 1996; UNINCB, 1996).

Однако многие врачи и родите­ли задают вопросы о степени необходимости применения данно­го лекарства и его безопасности (Breggin, 1998). В конце 80-х годов было предъявлено несколько су­дебных исков врачам, школам и даже Американской психиатричес­кой ассоциации с обвинением в не­правильном применении «Риталина» (Safer, 1994). Большинство ис­ков было отклонено, но бурное обсуждение темы в средствах мас­совой информации серьезно по­влияло на отношение людей к это­му лекарству (Safer & Krager, 1992). К тому же в последние годы «Риталин» стал популярным среди американских подростков. Некото­рые подростки принимают его в ка­честве наркотика, и уже есть слу­чаи возникновения наркотической зависимости (UNINCB, 1996), что еще больше увеличивает обеспоко­енность общества по поводу этого препарата.

В 1996 году, после проведения обширного и тщательного исследо­вания, Международный совет по контролю над наркотиками Орга­низации Объединенных Наций сделал заключение, что диагноз «расстройство, связанное с дефи­цитом внимания и гиперактивностью», в Соединенных Штатах, ско­рее всего, ставится чаще, чем нуж­но, и диагноз многих из тех детей, которые принимают «Риталин», может быть ошибочным. Данное расстройство можно надежно диаг­ностировать только после серии наблюдений, бесед, психологичес­ких тестов и медицинских обследо­ваний. При этом одно из статисти­ческих исследований выявляет, что только 50% детей, которым педиат­рами был поставлен такой диагноз, проходили какое-либо психологи­ческое или педагогическое тести­рование для подтверждения за­ключения врача (Leutwylеr, 1996).

С другой стороны, «Риталин» имеет и несомненные достоинства и, очевидно, очень помогает детям и взрослым, действительно страда­ющим от гиперкинетического рас­стройства. Обучение родителей и поведенческие программы также приносят пользу в некоторых слу­чаях, но не во всех. Более того, би­хевиористские методы часто ока­зываются более эффективными в сочетании с применением «Рита-лина» (Vinson, 1994; Du Paul & Barkley, 1993). Когда дети с гипер­кинетическим расстройством пере­стают принимать лекарство, часто из-за негативных отзывов о нем в средствах массовой информации, многие из них демонстрируют яв­ные ухудшения своего состояния (Safer & Krager, 1992).

Известно также, что «Риталин» относительно безопасен для людей, страдающих гипсркипетическим расстройством (Leutwyler, 1996; Safer & Krager, 1993). В большин­стве случаев нежелательные по­следствия его применения не явля­ются чем-то более серьезным, чем бессонница, легкая головная боль или боль в желудке или потеря ап­петита. Однако в некоторых ред­ких случаях препарат может вы­звать лицевой тик. Кроме того, он может воздействовать на функцию роста у некоторых детей, так что для предотвращения этого эффек­та им нужно организовывать «ле­карственные каникулы» в летнее время. В настоящее время нет до­казательств того, что употребление «Риталина» может иметь долговре­менные последствия (Vinson, 1994), но дополнительные исследо­вания в этой области, очевидно, необходимы.

Таким образом, вопрос заключа­ется в том, как быть с лекарством, которое помогает многим людям, но которое часто используют не по па-значению и в некоторых случаях даже во вред. Ответ, к которому по­степенно приходят клиницисты, — это улучшение контроля над его применением. Ученые должны продолжать исследование воздей­ствия этого препарата. Педиатры и другие люди, которые работают с детьми, должны получать лучшую подготовку в том, что касается ди­агностирования гиперкинетичес­кого расстройства. Также нужно требовать, чтобы они проводили более полное обследование, преж­де чем поставить такой диагноз. И они должны иметь представление о других эффективных терапевти­ческих методах, кроме применения «Риталина». Только тогда «Рита­лин» станет тем, чем он может быть, — действительно полезным лекарством в случае серьезных рас­стройств.

Расстройства выделительных функций

Дети с расстройствами выделительных функций (elimination disorders) постоянно мочатся или выделя­ют кал в свою одежду, в постель или на пол. При этом они находятся уже в таком возрасте, что должны уметь контролировать такие функции своего тела, и эти симптомы не вызваны физическим заболеванием.

Энурез

Энурез — это постоянное ненамеренное (а в неко­торых случаях и намеренное) выделение мочи в постель или в одежду. Такое обычно происходит ночью, во время сна, но может случаться и днем. Для того чтобы ребенку можно было поставить диагноз эну­рез, ему должно быть не меньше 5 лет (см. Диагнос­тическую таблицу DSM-IV в Приложении). Данная проблема часто возникает в связи с каким-нибудь вызывающим стресс событием, таким как госпитали­зация или поступление в школу. Случаи энуреза встречаются тем реже, чем старше дети. Это рас­стройство диагностируется у 7% мальчиков и 3% де­вочек в возрасте 5 лет, а в возрасте 10 лет оно наблю­дается только у 3% мальчиков и 2% девочек. В воз­расте 18 лет этим расстройством страдают не более 1% молодых людей (АРА, 1994).

Энурез — детское расстройство, при кото­ром ребенок постоянно мочится в постель или в одежду.

Ни одно из существующих объяснений энуреза не получило очевидных подтверждений. Теоретики пси­ходинамического направления рассматривают это расстройство как симптом обширной тревоги и нали­чия скрытых конфликтов (Olmos de Paz, 1990). Тео­ретики семейной терапии указывают на нарушенные взаимоотношения в семье. Бихевиористы считают данное расстройство результатом неправильного приучения к пользованию туалетом. А теоретики

биологического направления высказывают предпо­ложение, что у детей с такими проблемами медлен­но развивается мочеиспускательная система (Erickson, 1992).

В большинстве случаев энурез со временем про­ходит без всякого лечения. Однако терапевтическое вмешательство, особенно поведенческая терапия, может помочь ускорить этот процесс (Friman & Warzak, 1990; Whelan & Houts, 1990). Широко ис­пользуется подход классического обусловливания, при котором под спящего ребенка подкладывается подушечка, содержащая две пластинки из металли­ческой фольги, к которым подсоединяются звонок и батарейка (Howe & Walker, 1992; Mowrer & Mowrer, 1938). Единственная капля мочи, попадающая на пластинку, включает звонок, и ребенок просыпается сразу же, как только начинает мочиться. Таким об­разом, звонок (безусловный стимул), привязанный к ощущению полного мочевого пузыря (обусловлен­ный стимул), вызывает реакцию пробуждения. В кон­це концов ощущение полного мочевого пузыря само по себе начинает вызывать пробуждение.

«Представление о юности как о счастли­вом времени — это заблуждение, свойственное тем, кто уже расстался с ней».

У. Сомерсет Моэм, «О подневольности челове­ка», 1915

Энкопрез

Энкопрез (encopresis), расстройство, характеризу­ющееся повторяющимся выделением кала в одежду, встречается реже, чем энурез, и менее изучено (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Неприятные эпизоды изредка происходят ночью, во время сна (Levine, 1975). Обычно это случается не­произвольно, начиная с 4-х лет, и около 1% пятилет­них детей страдают этим расстройством (табл. 15.1). К подростковому возрасту их число уменьшается почти до нуля. Данное расстройство чаще наблюда­ется у мальчиков, чем у девочек (АРА, 1994).

Энкопрез — детское расстройство, харак­теризующееся повторяющимся выделением кала в неподходящие для этого места, напри­мер, в одежду.

Энкопрез, как правило, вызывает значительные социальные трудности, стыд и смущение. Дети, стра­дающие этим расстройством, часто пытаются скрыть свои проблемы и стараются избегать ситуаций, в ко­торых они могут попасть в неловкое положение, та­ких как пребывание в летнем лагере или школе (АРА, 1994; Ross, 1981). Расстройство может возникать в результате стресса, запора или неправильного обуче­ния туалету. Наиболее распространенные и эффек­тивные методы лечения — поведенческий и биологи­ческий подходы или их сочетание (Rosen, 1993; Thaper et al., 1992). Семейная терапия также прино­сит пользу (Wells & Hinkle, 1990).

Таблица 15.1 Сравнительная характеристика детских расстройств

Резюме

Проблемы, связанные с эмоциональным состояни­ем и поведением, — обычное явление в детском и под­ростковом возрасте. Одна пятая всех детей и подростков в Соединенных Штатах страдают психологи­ческими расстройствами.

Тревожные расстройства и депрессия. Детские тревожные расстройства включают расстройства, подобные аналогичным проблемам взрослых, такие как специфические фобии, социальная фобия и гене­рализованное тревожное расстройство, а также уни­кальную детскую схему нарушений — расстройство в связи с разлукой, которое характеризуется исклю­чительной тревогой, часто даже паникой, испытыва­емой ребенком, когда он разлучается с родителями. Депрессию испытывают 2% всех детей и молодых людей до 17 лет и 7% тинэйджеров (старше 10 лет).

Расстройства, выражающиеся в разрушительном поведении. Дети, страдающие расстройствами, выра­жающимися в разрушительном поведении, намного серьезнее, чем это обычно бывает у детей, нарушают общепринятые нормы и ведут себя очень агрессивно. Оппозиционно-вызывающее расстройство выража­ется в том, что ребенок постоянно спорит со взрос­лыми, устраивает скандалы и испытывает сильное чувство обиды и гнева. Дети с расстройством пове­дения демонстрируют более серьезную разрушитель­ную схему, нарушая основные права других людей. Они часто совершают насильственные и жестокие поступки, могут лгать, воровать и убегать из дома. Расстройство поведения часто связывают с неблаго­приятными условиями в семье, поэтому при лечении широко применяются подходы, имеющие дело со всей семьей. Кроме того, используются превентив­ные программы, начинающие работу с детьми в са­мом раннем детстве.

Расстройство, связанное с дефицитом внимания и гиперактивностью (ADHD, гиперкинетическое расстройство). Этим расстройством страдают 5% школь­ников, по большей части мальчики. Они с трудом могут концентрировать внимание на задаче или про­являют гиперактивность, или демонстрируют оба эти признака. В настоящее время данное расстройство рассматривается как вызываемое несколькими со­вместно действующими причинами. Стимулирую­щие препараты, такие как «Риталин», и поведенчес­кие методы часто приносят успех при лечении.

Расстройства выделительных функций. Дети, страдающие расстройствами функций выделения: энурезом и энкопрезом, — неоднократно мочатся или выделяют кал в неподходящие места. Склонность к этим расстройствам значительно уменьшается, ког­да дети становятся старше. В возникновение рас­стройств могут вносить вклад разнообразные факто­ры, от стресса до биологических причин. Поведенчес­кая техника, при которой используется устройство со звонком, является эффективным методом лечения энуреза. Энкопрез иногда поддается лечению с помо­щью поведенческого, биологического и семейного подходов.

Вопросы для размышления _______________________

Хотя в детском возрасте мальчики чаще стра­дают психологическими расстройствами, чем девочки, среди взрослых такими расстрой­ствами чаще страдают женщины, чем мужчи­ны. Некоторые ученые считают, что это сме­щение предрасположенностей в зависимос­ти от возраста отражает особые виды напряжении, которые испытывают женщины в западном обществе. Какие факторы могут здесь играть роль? Могут ли быть другие объяснения такого сдвига?

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: